循证护理在老年人股骨骨折围术期中的应用研究

循证护理在老年人股骨骨折围术期中的应用研究作者梁小丽陈坤嫦李凤云林宇宁陈友明【摘要】目的在老年人股骨骨折围术期中运用循证护理的原理，以寻找整合患者主、客观资料的护理方法，达到减轻患者痛苦，提高患者生活质量。方法本组12例患者在围术期护理从三方面进行临床护理研究，以循证护理实施的步骤方法为依据，通过提出问题、寻找和查阅有关临床实证对患者实施最佳护理。结果12例患者中2例术后出现泌尿道感染需进一步治疗，其余10例均无合并其他并发症治愈出院。通过分析临床实践资料和吸取实证资料的经验，实施最佳护理行为，评价它能否取得最佳成效，判断是否需要进一步修正措施，确保护理质量的持续改进。结论循证护理能提高护理实践的科学性，并促进护理理论的发展，指导护理实践，通过实践验证，它既能满足服务对象的需求，又能促进护理学的必然发展，对建立护理学科的科学性和提高护理服务的有效性有着积极的促进作用。【关键词】循证护理；老年股骨骨折；围手术期护理ABSTRACTOBJECTIVETOAPPLYTHEPRINCIPLESOFEVIDENCEBASEDNURSINGTOTHEPERIOPERATIVEPERIODOFTHIGHBONEFRACTUREOFAGEDPATIENTSINORDERTOSEARCHFORTHENURSINGMETHODSOFINTEGRATINGSUBJECTIVEANDIMPERSONALDATAOFPATIENTS,GIVEPATIENTSRELIEFFROMPAINANDIMPROVETHECLINICALNURSINGQUALITYMETHODS12CASESARENURSEDFROM3ASPECTSINTHEPERIOPERATIVEPERIODASTHECLINICALPRACTICEBASEDONTHESTEPSANDMETHODSOFEVIDENCEBASEDNURSING,THEPATIENTSCANGETTHEBESTNURSINGBYMEANSOFRAISINGQUESTIONS、LOOKINGFORANDCONSULTINGTHECLINICRELATEDDEMONSTRATIONRESULTSACCORDINGTOANALYSINGTHECLINICALDATAANDABSORBINGTHEEXPERIENCEOFDEMONSTRATION,TOCARRYOUTTHEBESTNURSING,EVALUATEIFITCANGETTHEBESTEFFECTANDJUDGETHENEXTCORRECTIVEACTIONTHESECYCLESANDIMPROVEMENTSCANENSURETHECONTINUOUSLYIMPROVINGNURSINGQUALITYCONCLUSIONEVIDENCEBASEDNURSINGCANIMPROVETHESCIENTIFICITYOFNURSING,ACCELERATETHEDEVELOPMENTOFNURSINGTHEORYANDGUIDETHENURSINGPRACTICETHEPRACTICECANBOTHSATISFYNEEDSOFSERVICEUSERSANDACCELERATETHENECESSARYDEVELOPMENTOFNURSINGITHASTHEACTIVEAUXOACTIONTOTHEESTABLISHSCIENTIFICITYOFDEPARTMENTOFNURSINGANDIMPROVEEFFECTIVITYOFNURSINGSERVICEKEYWORDSEVIDENCEBASEDNURSINGTHIGHBONEFRACTUREOFAGEDPATIENTSTHEPERIOPERATIVECARE循证护理EBN是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、患者需求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程，是护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和意愿，三者结合，制定出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施1。循证护理实践，为临床护理实践提出了新的标准和要求，使护理活动更加科学化、专业化，为护理学科提高权威性、独立性、促进科学发展提供机遇，也为患者提供标准化的、经济的护理服务，在临床护理实践中应用循证护理指导本组老年股骨骨折的患者在围术期的临床实践，促进整体护理以患者为中心，以护理程序为框架等在实践中的综合应用，提高围术期的护理和护理持续改进质量具有十分重要的指导意义。1临床资料11对象2006年5月至2007年12月的临床回顾性资料，本组12例，女7例，男5例，平均年龄（6621）岁。骨折原因均为意外摔伤，其中股骨颈骨折合并高血压4例，合并糖尿病3例，合并心功能不全3例，合并脑梗死2例。全身麻醉下行全髋关节置换术2例，人工股骨头转换术3例，硬膜外麻下X线下进行钢钉钢板内固定术7例。住院时间（197）D。2例术后出现泌尿道感染需进一步治疗。12方法循证护理是通过实施以下5个步骤来促进实践11寻找临床实践中的问题并确立问题将实际工作中的信息需求转换为确切的结构化的提问。2寻求实证根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的证据并确认相关的研究证据。3评价证据评价研究证据的有效性和可操作性。4应用证据将所获得的实证与临床专门知识和经验、患者需求相结合，制定护理计划。5检测实证结果实施护理计划并通过动态评审的方法监测结果，进行运作性研究，将科研结果与临床专科知识和经验、患者需求相结合，促进直接经验和间接经验在实践中的综合运用，有效地提高护理质量。并通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果。121寻找老年人股骨颈骨折围术期护理实践中患者的需求，提出确切的护理问题并帮助解决。患者活动受限，局部疼痛，更换体位困难，易引起身体皮肤损伤发生褥疮。帮助解决的方法保护骨突部位，用海绵、软枕分垫臀部、下肢。翻身时在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩，每2H按摩1次。保持床铺平坦、干燥、清洁，随时更换敷料及潮湿床单。由于患者需要长期卧床，活动减少，痰液不易咳出，易患坠积性肺炎。帮助解决的方法正确翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，指导患者做有效的深呼吸和咳嗽咳痰，痰液黏稠时给予雾化吸入，保持呼吸道通畅预防肺部感染。预防泌尿系感染。患者术后留置的尿管，切口疼痛、卧位不习惯，易造成尿潴留并发泌尿道感染。帮助解决的方法嘱多饮水，从而增加尿量达到冲洗膀胱作有，同时保持会阴部清洁。每天用002呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，抹洗会阴和擦洗尿道口两次，帮助尽快恢复自主排尿后拔除尿管。拔除尿管后4H未排尿时，多饮水并采用流水声诱导，避免反复插尿管再次发生感染。122寻找引起并发症的原因及护理工作存在的问题或不足。加强基础护理班次人员岗位责任制，切实落实好每一项护嘱，系统寻找关于在老年人股骨颈骨折围术期中的护理实施方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。如对12例留置导尿管患者，针对导尿管留置时间多长，多长时间更换尿管才能减少尿道感染的可能性，就这个护理问题查阅有关文献和实证查寻得出的结论是临床护理过程中应动态监测留置导尿管患者尿液PH值，并根据尿液的PH值对高危堵塞类患者（PH68）更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者（PH值67）更换导尿管的最佳间隔是4周。美国疾病控制中心推荐的实践原则是应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因为频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中患者尿液的PH值是影响微生物繁殖尿液沉淀的重要因素2。123对以上科研实证的有效性、可操作性及优点进行评审，将所获得的实证和临床实践相结合，制定出相应护理措施。将上述评审所获得的有关在老年人股骨颈骨折围术期中的临床护理知识，结合患者实际情况，推荐做法术前做好患者心理护理，增强患者对疾病的了解，对疾病有充分了解和明确手术治疗必要性和手术方式选择的必要性和可行性，耐心解释介绍手术方法，消除顾虑，稳定患者情绪。取得患者的积极配合，了解患者的心肺肾肝功能、心脏功能，血压及血糖等指数；术中配合麻醉师、医师；术后加强护理，做好患者口腔、皮肤、会阴部、尿管护理，定期帮助患者翻身拍胸背部，鼓励深呼吸或超声雾化吸入，以利于有效咳嗽排痰，预防各种并发症，鼓励早期床上肢体活动，多饮水、进食水果、粗纤维等食物，保持大便通畅，严密观察患者生命体征、特别是体温和血压、切口及引流管情况；协助患者床上大小便、床上浴，勤翻身、拍背、防压疮等护理工作；管道护理方面妥善安置并固定各管道，包括术腔引流管、尿管、静脉输液管等，保持各管理通畅，防止受压扭转、脱落，严密观察切口情况和引流物的颜色、量和气味并准确记录。124根据临床专家及患者意见，以推荐的使用方法为指导，制定出常规的操作规程，供护士参考使用，每位护士根据患者情况，因人施法灵活应用。125通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果将上述确认后的操作方法，实施到本组患者中，效果良好。我们将通过确认的实证结果转化为临床资料，在院内推广应用共享，并通过效果评价反馈和改进方法，形成动态循环。2结果12例患者中2例（16）术后出现泌尿道感染需进一步治疗。其余10例（83）均无合并其他并发症治愈出院。卧床2周左右开始下地行走，切口无感染并良好愈合，解除骶尾部压迫，无一例出现身体皮肤损伤而发生褥疮；掌握扶拐负重法；掌握饮食营养知识，增强患者抵抗力，按预期进行手术，并能很好地耐受手术；加强患者心理护理，为消除老年人对陌生环境、对疾病和离开亲人所带来的恐惧和紧张心理，使其以良好的情绪接受治疗。我们将通过确认的实证结果转化为临床资料，在院内推广应用共享，并通过效果评价反馈和改进方法，形成动态的良性循环见表1。3讨论正确评估病情及手术耐受力高龄老年人生理储备能力有限，对手术的耐受力与年龄的增大成反比，尤其是伴有严重并发症的老人。需要综合多科会诊意见，加强观察，正确估计手术耐受力，警惕潜在疾病发作和及时发现加重并发症的因素。高龄股骨颈骨折的患者通常有以下特点（1）年老体弱，脏器生理功能与代偿功能差，应激能力低下（2）病人不易接受治疗（3）多合并多种并发症（4）骨不愈合，股骨头坏死率高，功能恢复差3。31因这类患者（尤其是合并有严重慢性疾病的老年人）患病时间长、行动不便、生活质量受到很大影响。患者担心术后自身承受不了病痛的折磨；怕得不到满意的医疗和护理；怕由此失去家人的关心或对恢复健康感到失望。既希望通过手术来恢复肢体功能，解除痛苦。又由于对手术的效果和安全性不了解，因此，对手术能否成功抱有疑虑。针对患者的这种心理状态，我们特别注重患者心理护理，通过积极与患者交谈，用通俗易懂的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除患者的思想顾虑，使其以良好的情绪接受治疗。重视患者及家属的教育，使他们充分认识到早治疗的重要性。向患者介绍手术医生的技术及以往手术的成功率，讲解麻醉效果，保证术中不会有明显的疼痛，与家属一起给予鼓励和支持。32由于患者年龄较大，合并有一些慢性疾病，如高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病等心脑血管性疾病。所以严密观察病情变化，病者术后回病房，首先要注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后12H内每24H测脉搏、血压1次，若发现血压升高，心律失常或心前区不适，及时报告医生，并随时做好抢救准备。由于老年人肠道吸收功能差，易引起低蛋白、低维生素、贫血，造成手术后组织修复、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。为了增强患者抵抗力，按预期进行手术，并能很好地耐受手术。指导患者掌握饮食营养知识，嘱患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多饮水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化药物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以储备能量，达到耐受手术的目的。33本组12例患者均在连续硬膜外麻醉下施行手术，术毕回病房给予平卧位，每天测量血压、脉搏、呼吸、体温4次，并做好详细记录。遵医嘱使用止血药物，补充血容量。注意全身及局部情况，不扭曲和压迫引流管，保持其通畅，同时注意引流液量、质，如引流液过多，应警惕活动性出血。34股骨颈骨折的患者高龄，肌体调节机能减退，适应能力下降，加之卧床势必加重骨质疏松程度，延缓骨组织修复能力，从而出现肌肉萎缩，关节功能差，甚至关节挛缩或僵硬，因此早期开展健康教育、认识功能锻炼、进行肌肉和关节活动训练及负重指导卧床期间，鼓励作主动活动，卧床2周左右开始下地行走，按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间及强度，指导患者使用扶拐负重法，不要将两腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髋关节过度内收或前屈。指导术后3个月根据复位情况，患肢可逐渐负重，由双拐单拐弃拐，但必须避免屈患髋下蹲。35循证护理的兴起无疑是给整体护理注入新的血液成分，对整体护理的模式起着指导的作用。在进行循证护理实践时应考虑几个问题患者是否与研究证据中纳入的标准有很大差异以致研究结果不能应用；研究中的干预措施在现有条件下是否可行。治疗措施对患者的利是否大于弊；考虑患者的价值观及对疗效的期望，循证护理排除个体与具体的情况，并与临床经验相结合，平衡某项护理措施的利与弊，并考虑患者的临床环境、综合条件与意愿综合考虑，选用最好的护理措施为患者实施最有效的护理4。循证护理将护理研究与护理实践有机地结合起来，改变了临床护士以经验和