临床操作技术规范心血管(赣州市人民医院心内科)资料

心血管病学临床技术操作规范内容提要心血管病学临床技术操作规范是根据国家卫生部委托中华医学会心血管病学分会组织全国心血管病学专家集体编写的临床技术操作规范心血管病学分册权威性技术操作规范。根据我院的实际进行了部分修改。心血管病学临床技术操作规范共分18章，分别对心电图检查、心电信息检查、动态血压监测、六分钟步行试验、倾斜试验、心脏电复律与除颤、体外反搏术、动脉及深静脉穿刺置管术、心导管检查与心血管造影、心脏电生理检查、其他有创检查、经皮冠状动脉介入治疗、经皮二尖瓣球囊成形术、经皮肺动脉瓣球囊成形术、常见先天性心脏病介入治疗、导管射频消融术治疗心律失常、人工心脏起搏术、主动脉内球囊反搏术等临床应用进行了系统规范。具有科学、实用，可操作性强，对规范心血管病治疗的操作技术、提高医疗质量有重要指导作用。适于心血管病学医师、技师等相关专业人员和医学行政管理人员参照执行。心血管病学临床技术操作规范必将极大地推进我院医疗工作科学化、规范化的进程。要求我国广大医务工作者在临床实践中认真贯彻执行该规范，为人民群众提供更高质量的临床医疗服务。心血管病学临床技术操作规范第一版难免存在不足之处。希望广大医务人员和医疗卫生管理工作者在临床技术操作规范的实践过程中，及时反映发现的问题。随着医学科学技术的发展，我们将对规范不断修订再版，使其日臻完善。应该强调的是，在临床实践中患者的个体情况可能千变万化。本书所列出的诊疗技术规范仅可起到原则性的指导作用。心血管病医师应注意将这些一般原则与个体特点有机结合，从而给患者以最适宜的处置。赣州市人民医院2013年8月目录第1章心电图检查1第一节常规心电图1第二节心电图运动负荷试验1第三节心电图药物试验3一、心电图普萘洛尔试验4二、阿托品试验4第2章心电信息检查5第一节心电监测5第二节动态心电图5第三节心率变异性6第四节心室晚电位7第3章动态血压监测9第4章六分钟步行试验10第5章倾斜试验13第6章心脏电复律与除颤15第7章体外反搏术17第8章动脉及深静脉穿刺置管术18第9章心导管检查与心血管造影25第一节右心导管检查及造影25第二节心脏漂浮导管检查26第三节左心导管检查及造影29第四节选择性冠状动脉造影术31第10章心脏电生理检查34第一节经食管调搏心脏电生理检查34第二节心腔内电生理检查35第11章其他有创检查39第一节心内膜心肌活检术39第二节心包穿刺术41第三节周围静脉压测定42第四节中心静脉压测定43第12章经皮冠状动脉介入治疗45第13章经皮二尖瓣球囊成形术49第14章经皮肺动脉瓣球囊成形术52第15章常见先天性心脏病介入治疗54第一节动脉导管未闭封堵术54第二节继发孔未闭型房间隔缺损封堵术56第三节室间隔缺损封堵术57第16章射频导管消融术治疗心律失常61第17章人工心脏起搏器安置术67第一节临时心脏起搏器安置术67第二节永久性人工心脏起搏器植入术67第18章主动脉内球囊反搏术70第一章心电图检查第一节常规心电图【方法】患者取仰卧位，平静呼吸，全身放松，避免肌肉颤抖。须放置的常规导联包括1肢体导联I红色电极板连接至右上肢；黄色电极板连接至左上肢；绿色电极板连接至左下肢；黑色电极板连接至右下肢。2单极胸导联探查电极在胸部一般有12个放置点V1导联，电极位于胸骨右缘第4肋间；V2导联，电极位于胸骨左缘第4肋间；V3导联，电极位于V2和V4导联连线的中点；V4导联，电极位于左锁骨中线第5肋间；V5导联和V6导联与V4导联处于同一水平，分别位于左腋前线与左腋中线；根据临床需要，必要时加做V7导联，电极位于左腋后线V5同一水平；V8导联，电极位于左肩胛线V5同一水平；V9导联，电极位于后正中线V5同一水平；V3R、V4R、V5R电极位于右前胸V3、V4、V5相对应位置。描记心电图时应先校正增益标准电压，通常IMVL0MM，记录纸移动速度一般为25MM/S。【临床意义】1正常心电图P波电压LRVL004S，Q波电压1/4R电压），但AVR导联可为QS或QR型，V1导联可为QS型。ST段各导联向下偏移应044S。电轴正常心电轴3001100；电轴左偏300900，电轴右偏1100。PP或RR间期060S，02MV；5下述心律失常室性早搏二联律、室早RONT、短阵室性心动过速、室上性心动过逮；6血压不升或下降LOMMHG7血压过高，超过2LOMMHG8呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀；9步态不稳、运动失调；10患者强烈要求停止运动。【结果判断及临床意义】运动试验阳性指标1运动中出现典型心绞痛；2运动中或运动后心电图J点后6080MS，ST段呈水平型或下垂型下降01MV，或较运动前加深01MV；3心电图在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高01MVVI或AVR导联除外。【临床意义】1尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性，但仍是诊断冠心病有价值的辅助诊断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛和冠心病的危险因素等为冠心病的诊断和鉴别诊断提供参考。22确诊的冠心病患者，运动试验对判断病情严重性及预后有重要意义。例如运动试验有明显的心电图改变，出现重度心绞痛及运动低血压者说明有严重心肌缺血。【注意事项】1运动试验总体上安全性较好，可能出现的心脏并发症包括快速和缓慢心律失常、猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血压和休克；非心脏并发症包括肌肉骨骼损伤等。2进行运动试验时应由经过训练的医务人员监护，在病人的床旁能进行急救。在运动试验场所必须配备硝酸甘油、剩多卡因、除颤器等急救设备及药品。3试验过程中，进行心电图、心率和血压的严密监测。4心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，如100200KGM/RNIN，每3MIN递增100200KGM/MIN，心率达120125/MIN即终止运动。第三节心电图药物试验一、心电图普萘洛尔试验【适应证】皇主神经功能失调导致的心电图改变与冠心病心肌缺血心电图STT改变的鉴别。【方法】兔记录体表心电图供对照，而后口服普萘洛尔20MG，在服药后05、10、15H分别记录12导联心电图。【结果判断】1普萘洛尔试验阳性服药后心电图异常的STT恢复正常。2普萘洛尔试验阴性服药后心电图异常的STT无改变。3普萘洛尔试验可疑阳性服药后异常的STT较服药前有所改善，但未完全恢复至正常。【临床意义】鉴别心肌缺血与植物神经功能失调引起的STT改变。但因普萘洛尔能降低心肌耗氧量而改善心肌缺血状况，故对40岁以上患者宜慎重做出结论。【禁思证】患支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心肺功熊不全、病态窦房结综合征或窦性心动过缓患者禁止做此试验。二、阿托品试验【适应证】1功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别。2病态窦房结综合征的辅助诊断。3房室传导阻滞定位的辅助判断。4其他缓慢型心律失常的鉴别诊断。【方法】首先记录休息时心电图供对照，而后静脉注射阿托品1520MG003MG/KG，在注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20MIN分别描记一次导联心电图，记录心率。【结果判断】1阳性结果注射后在上述时间内，窦性心率24H血压均值夜间血压均值。正常参考值为自昼血压均值120/MIN，收缩压180MMHG和舒张压100MMHG。【安全性和注意事项】1试验前应复习患者近6个月的静息心电图。2有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。3医生要具备心肺复苏术的能力，需要时应保证相关的抢救人员到场。4长期吸氧者应按照原先速率吸氧，或按照医嘱、试验方案给氧。【操作方法】1试验场地1室内封闭走廊（气候适宜可在户外），应少有人走动。2地面平直坚硬，路长应达50M，若无条件可用20或30M，过短会降低步行距离。3折返处置锥形标记，起始的地板上有鲜艳的彩带，标记每圈的起始。2设备要求1计时器和圈数计数器；2氧气源（如需要）；3血压计；4除颤器；5记录表；6便于推动的椅子；7标记折返点的标记物。3患者准备1穿舒适的衣服和合适的鞋子；2晨间和午后进行试验的患者试验前可少量进餐；、3试验前2H内患者不要做剧烈运动，试验前不应进行热身活动；4患者应继续应用原有的治疗；5可以使用日常的行走工具（如拐杖等）。4具体试验方法1对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。2试验前患者在起点旁坐椅子休息至少L0MIN，核查有无禁忌证，测量脉搏和虫压，（有条件时测血氧饱和度），填写记录表，向患者介绍试验过程。3让患者站起，用BORG分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况表41。4计时器设定到6MIN。5请患者站在起步线上，一旦开始行走，立即起动计时器。患者在区间内尽自己体能往返行走。行走中不要说话，不能跑跳，折返处不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。允许患者必要时放慢速度，停下休息，但监测人员要鼓励患者尽量继续行走。监测人员每分钟报时一次。用规范的语言告知和鼓励患者在患者行走中，需每分钟重复说“您做得很好，坚持走下去，您还有几分钟”。如患者中途需要休息，可以说“如果需要，您可以靠10在墙上休息一会，但一旦感觉可以走了就请继续行走”。表41BORGSCALE分级0无05非常非常轻非常轻2轻度中度较严重严重67非常严重8910极为严重66MIN时试验结束，提前15S告知患者“试验即将结束，听到停止后请原地站住。”结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。祝贺患者完成了试验。试验结束后用BORG分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况，并询问患者感觉不能走得更远的最主要原因。7记下计数器纪录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测并记录患者血压、心率，有条件者测NFR氧饱和度，认真填写记录表。5试验的中止原因1胸痛2难以忍受的呼吸困难3下肢痉挛4步履蹒跚5出汗6面色苍白【试验的影响因素】详见表42。表42降低和增加6MWT的因素降低6MWT的因素增加6MWT的因素低身高高身高（下肢长）老年男性超重求胜欲望强女性既往有试验经历认知受损试验前服用治疗药物走廊过短（次数增加）吸氧肺部疾病心血管疾病骨骼肌肉疾病【结果分析】1踞前无理想的正常参考值，不同研究的结果不同，健康者一般为400700RN。2个体患者治疗后提高70M以上才有显著意义。113建议用绝对值表示六分钟步行距离的变化。4六分钟步行距离短无特异性和诊断意义，而其下降则应全面查找功能损害的原因。附六分钟步行试验记录表患者姓名病历号随机号筛选号日期性别年龄种族身高体重试验前用药6MWD试验前6MWD试验前时间时分时分血压（MMHG）心率（/MIN）血氧饱和度呼吸困难（BORGSCALE分级）疲劳是否在试验中有暂停否口，是口，原因是否提前终止了试验否口，是口，原因试验中的其他症状试验结束时的其他症状总6MWD距离米十最后部分距离米米12第5章倾斜试验【原理】人体直立时，由于重力作用，有300800ML血液蓄积于下肢，引起中心静脉压、每搏输出量及动脉血压下降，反射性引起交感神经张力升高，表现为心率增快、收缩压轻度下降、舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。血管迷走性晕厥患者直立时下肢血液蓄积程度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩力显著增加，过度刺激左心室后下壁的压力感受器（一种无髓鞘的C神经纤维），结果反射性地引起交感神经张力降低，血管扩张，血压下降，大脑骤然缺血，发生晕厥，有时伴有迷走神经张力增高，心动过缓。患者这样的直立反应与临床实际发生的晕厥表现相似，因此被用以辅助诊断血管迷走性晕厥。【适应证】1明确适应证1发生于无器质性心脏病证据患者的不明原因晕厥或虽有器质性心脏病但排除了其本身所致的反复晕厥发作的患者；2房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕厥，且排除了起搏器故障者。2相对适应证1随访评价神经介导性晕厥治疗效果；2评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥；3评价反复发作的头晕或濒临晕厥。【禁忌证】1友生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者的晕厥、丽未安置起搏器者。2发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功能不或其他严蓬疾病不便检查者。【操作方法及程序】1试验前准备患者安静平卧10MIN，建立静脉通道，检查时输注普通生理盐水，连续或密切监测心率与血压，并进行相应记录，最好同时配带动态心电图记录。2基础倾斜试验倾斜600800，一般为700，基础倾斜试验持续3045MIN，或至出现阳性反应终止试验。若无阳性反应出现，则进行药物激发试验。3药物激发试验1异丙肾上腺素为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时，若未取得诊断结论，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素LUG/MIN，起效后心率增加10再次倾斜70。、10MIN如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3UG/MIN（心率增加20）、5UG/MIN心率增加30，重复上述步骤。或者在基础倾斜试验结束时，若未取得阳性结果，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素3UG/MIN，待心率增加至100120/MIN，再次倾斜70。，维持药物静脉滴注，若出现阳性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛等任何一种情况，立即终止试验，如果持续1015MIN没有阳性反应即为阴性，终止试验。2硝酸甘油0203MG舌下含化，维持倾斜700、1020MIN，若没有出现阳性反应则试验结果为阴性。【结果判断】受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状（濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱无力、黑朦、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症状之一项或几项），13同时伴有以下情况之一者，为倾斜试验阳性收缩压70MMHG或较倾斜前降低50，有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍应判为阳性；心动过缓（以下表现之一心率1年。2风湿性心脏病患者，左心房内径45MM，或严重心功能不全。3合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低钾血症）。4风湿活动期或心肌炎急性期。5未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）。6检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。7电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。8既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药，但短期内心房颤动复发。9合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。10慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。【术前准备】1纠正诱发快速性心律失常的病因（例如电解质和酸碱平衡紊乱），控制心力衰竭。2停用洋地黄类药物24H。153慢性心房颤动患者，复律前华法林抗凝治疗3周，INR控制2030；复律前L周服用胺碘酮02G，3/D或复律前13D，服用奎尼丁02G，3/D。4。复律前禁食12H。5向患者及家属简述电复律的过程，必要性和可能发生的并发症。请患者或委托人签署知情同意书。6检查氧气设备、麻醉机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器程各种抢救药品。7心室扑动和心室颤动的电除颤属紧急心肺复苏的重要环节，应立即进行，无须向家属详细交待。【治疗操作】1患者平卧硬板床，去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路，测量皿压，记录12导联心电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。2心脏复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R波振幅高大的导联，并选择同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确。转复除颤电极板上均匀涂上导电胶或裹以4层湿生理盐水纱布。3通过麻醉机对患者进行面罩吸氧。静脉缓慢推注地西泮0305MG/KG或氯胺酮0510MG/KG，或硫喷妥钠1530MG/KG，使患者进入朦胧或嗜睡状态，表现为不能正常数数或睫毛反射消失。4选择输出能量，心房颤动患者一般为150300J，心房扑动为2550J，窒上性心动过速为50150J，室性心动过速100200J。心室扑动或颤动时采用非同步除颤，除颤能量为300360J。5采用标准位（两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第23肋间）或前后位（两个电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘第34肋间），将电极板与皮肤接触紧密。6再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。7转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做伸舌动作，了解有无血栓栓塞。【术后处理】1监测心率、血压24H。2酌情静脉用药减少心律失常的复发。3，心室扑动或颤动患者，应纠正酸碱平衡紊乱，去除诱发因素。4心房颤动患者，服用长期抗心律失常药，预防心房颤动复发，华法林抗凝治疗4周。16第7章体外反搏术【原理】体外反搏EXTERNALCOUNTERPULSATION，ECP是在有创性主动脉囊内反搏原理的基础上发展起来的一种无创性治疗方法。其原理是在心室舒张期对裹扎在四肢及臀部的囊袋加压，使受压部位动脉阻力增加，提高主动脉舒张压，从而增加冠状动脉及颈内、外动脉的灌流量，改善缺血器官的血液供应。【适应证】1冠心病劳力性心绞痛、心肌梗死、病态窦房结综合征。2脑血栓、脑腔隙性梗死、脑供血不全、脑动脉硬化症。3血栓性闭塞性脉管炎、大动脉炎。4眼科疾患视网膜动脉栓塞、视神经炎等。5突发性耳聋。【禁忌证】1主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、高血压病、脑出血、出血性疾患、食管静脉曲张、肝硬化腹水、椎间盘突出。2严重心功能不全慎用，因体外反搏可增加静脉回心血量，加重肺淤血。【方法】患者取平卧位，在四肢与臀部缚以大小气囊袋，并与体外反搏机接通，选用V4心电图导联电极，以R波为触发信号，自动调节充气、排气时间与心脏舒张期、收缩期相一致，保证在舒张早期充气，收缩期迅速放气。【疗程】每天1次，每次1H，12次为1个疗程。一般须进行34个疗程方可见效。17第8章动脉及深静脉穿刺置管术【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。【禁忌证】1穿刺部位感染。2穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1基本操作方法1局部消毒采用碘伏消毒局部皮肤。2局部麻醉采用2的利多卡因溶液进行局部麻醉。3穿刺和置管。2动脉穿刺和置管L经股动脉穿刺置管由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。穿刺点的选择选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在L周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2CM处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹股沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。采用2利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注荮前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成300450角，穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。2经桡动脉穿刺置管适应证桡动脉搏动好，ALLEN试验阳性。ALLEN试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉3060S，随后松开对尺动脉的压迫。松开后L0S之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。更为客观的动脉循环评价可以通过改良的ALLEN试验获得采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不熊采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式ALLEN试验同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。禁忌证绝对禁忌证穿刺侧无桡动脉搏动；ALLEN试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。18相对禁忌证桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。桡动脉鞘管置入技术手臂外展700角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈450角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3CM左右为穿刺点，予1利多卡因浚润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端LCM处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移12CM。采用21号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为300600，可以在桡动脉壁的土方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5MIN或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端12CM。穿刺成功后送入25CM0019英寸直导丝，若导丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小J形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送人11CM5F或6F鞘管。3经肱动脉穿刺置管碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良SELDINGER或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送人导丝及鞘管。一般来说，6F8F鞘管均很容易置入。3深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈钋静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。1颈内静脉穿刺置管颈内静脉路径的优点为，A解剖位置相对固定，插管的成功率较高；B距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉；C并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。患者取TRENDELENBURG体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；确定穿刺部位，必要时做好标记；碘伏消毒后2利多卡因局部浸润麻醉；选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A中央径路用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈功脉搏动，并在19穿刺时固定皮肤。先用注射器接2024G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成350450角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。经穿刺针置入45CM长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置入鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。B前位径路用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头2022G定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0510CM，与皮肤成300角，针尖指向乳头穷向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4CM，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。C后位径路定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头2022G定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5CM处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成300450角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过57CM，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。2锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是置入中心静脉导篱、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。患者取150250角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之阅垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前厦均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺20确定穿刺点沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下12CM即为穿刺点。2利多卡因局部浸润麻醉。将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15。300角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，蜜切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。一旦有流血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝（若有X线，应荐次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。肝素盐水冲洗鞘管。如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。3股静脉穿刺术经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1CM、腹股沟韧带下23CM处作为股静脉穿刺部位。2利多卡因局部浸润麻醉。在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。左手示指及中指触及股动脉搏动，选用1618G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈300450角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15CM以上。撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。【并发痍与防治】1动脉穿刺的并发症由于所选择的动脉穿刺路径不同，各种血管并发症的种类及发生概率不尽相同，主要的血管并发症包括出血、斑肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。1出皿与血肿。原因反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止盘困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹腆后皿肿；拔出动脉鞘管后压迫止皿不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；肝素用量过大。21预防严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压迫止血方法；叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。处理穿刺局部出皿，应立即给予压迫止血，并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗，促进血肿吸收；监测患者血压、血红蛋白，根据情况绘予补液、输血、升压药物；必要时借助超声检查判断出血部位，是否有活动出血。若出血加重，考虑外科手术或介入处理。2感染穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。预防严格的皮肤消毒及无菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。处理轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素，必要时外科手术治疗。3血管损伤。动脉夹层多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉，在X线透视下，沿血管壁有造影剂滞留。A原因患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；髂动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴。8预防术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价，对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度；动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅活再送入导丝；推送导丝过程中，动作轻柔，如遏阻力，切忌盲目用力，应选择带亲水涂层的超滑导丝，在X线透视下缓慢推送导丝，导丝通过扭曲、狭窄的病变后，沿导丝缓慢送入动脉鞘管，强尽可能选择小鞘管；对于严委狭窄、扭艟的髂动脉、腹主动脉，应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。C处理动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗；一般夹层不影响肢体供血可不处理；严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。血管破裂包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时哥导致失血性休克。A原因动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲；操作动作粗暴。22B预防术前对穿刺血管的认真、仔细评价；穿刺方法准确、规范，一定要在穿刺针尾部阐血好时再送入导丝，推送导丝过程中遇到阻力，应在X线透视下，缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝；尽可能选择小壹径鞘管。C处理密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，必要时给予补液、输血及升压药物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂则须外科手术治疗。假性动脉瘤血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液嘲管腔流入血肿腔内，舒张期皿液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊可以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊。A原因穿刺不当；压迫止血不当；动脉鞘过大，造成创曩过大。B预防准确、规范的股动脉穿刺；正确的止皿方法。C处理在超声多普勒指导下，用手或血管滕迫器压迫股动脉破口（瘤颈部），若超声提示无血液流动信号，加压包扎2448H；瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；外科手术治疗。动静脉瘘由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现，穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。A原因穿刺点过低，股动、静脉同时被穿透；导引钢丝送入动脉过短，送入动脉鞘时，鞘芯穿透动静脉管壁。B预防准确、规范的股动脉穿刺。C处理损伤较小的动静脉瘘，可在超声指导下压迫，效果不确定；损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。血管闭塞多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管，动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失，超声多普勒检查可以确诊。A原因穿刺血管过于细小；术后加压包扎过紧或时间过长。B处理部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现远端肢体缺血情况，须外科手术治疗。血栓和栓塞23A原因穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓，血栓脱落后会随血流到达远端动脉；在送人导丝及鞘管的过程中，由于操作方法不当、动作过于粗暴，或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲，使得血管内膜的粥样斑块脱落，引起远端动脉的栓塞；卧床时间过长，或加压包扎过紧、时间过长，导致深静脉内血栓形成，血栓脱落引起肺栓塞。B预防术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价；穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管；穿刺方法正确、规范，手法轻柔，在送导丝有阻力时，应选择超滑导丝在X线透视下操作；避免加压包扎过紧、时间过长；嘱患者尽早下床活动；高危患者预防应用抗凝药物。C处理一般小动脉栓塞不须特殊处理；深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，避免发生肺栓塞，如发生肺栓塞时，应视病情采取相应紧急抢救措施。2深静脉穿刺的并发症由于所选择路径不同，深静脉穿刺的并发症种类与柢率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。1出血与血肿由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤，误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉，或患者存在凝血功能障碍，会导致局部出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键在于正确、规范的操作方法，力争一次穿刺成功，避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。2感染可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。3血管损伤血管破裂不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。动静脉瘘见动脉穿刺并发症。4血栓及栓塞当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形成，肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。24第9章心导管检查与心血管造影第一节右心导管检查及造影【原理】利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。【适应证】1各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。2瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。3进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。4缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。5肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。6腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。7心脏移植患者心、肺循环状况的评估。8右心及腔静脉肿瘤。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1急性感染期间。2急性或亚急性细菌性心内膜炎。3严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。4未控制的严重心律失常、电解质紊乱。5严重肝、肾功能损害慎行右心造影。6未控制的严重心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管造影。【操作方法及程序】1所需物品及术前准备1药品消毒期碘伏，1利多卡因，肝素盐水，造影翔及各种抢救药品。2静脉穿刺针和血管鞘，右心导管和0035INCH导引钢丝，无菌注射器。3心脏监护仪、多导生理记录仪、除颤器、临时起搏器、气管插管、辅助通气设备、高基注射器。4向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危过敏患者并采取相应预防措施。5向患者说明术中须与医生配合的事项，向患者及家属解释术中可能出现的并发症。6签署知情同意书。2手术方法1手术入路多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。2压力测定SELDINGER法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。3M氧检测分别抽取上、下腔静脉，右心房（上、中、下），右心室流人道、中部、流出道，肺动脉（总干、左、右）股动脉血标本，测定血氧含量和氧饱和度。4可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。255须右心血管造影者，送入猪尾导管或BERMING导管至相应部位进行造影。6检查结束后，拔除鞘管，局部压迫止盎，加压包扎。3术后处理1穿刺部位肢体制动46H，严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。2使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排空。4并发症预防和处理1导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常应调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对室颤及影响血流动力学的心律失常应行电复律治疗。2急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失应终止检查并给予相应抢救措施。3空气栓塞应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。4肺栓塞及其他器官栓塞注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉皿栓者应避免使用相关静脉入路。5导管打结及导管、导丝断裂避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应在X光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽量减少所造成的损害。6心肌穿孔应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引流，密切观察血压及心影变化。若破口较大、出血不止，应紧急外科手术修补。7与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病尽量使用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给予苯海拉明，对严重过敏反应者还应使用肾上腺素、H2受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明等），肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者可给予利尿剂。8与血管穿刺有关的并发症出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作（详见第9章）。【结果判断与临床意义】1右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压和心排鹿曼，有助于判定肺循环和心功能状况。2根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分流，并计算分流量。3右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管畸形及瓣膜状况。第二节心脏漂浮导管检查【原理】利用气囊血流导向导管即漂浮导管（SWANGANZ导管），在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测定心排血量。【适应证】1急性心肌梗死并发症1严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征；2右室梗死的诊断及指导治疗；3各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及指导治疗。2多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。263急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。4鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征ARDS、急性肺栓塞。5鉴别引起严熏血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞。6心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1急性或亚急性感染性心内膜炎。2未控制的严重心律失常。3凝血异常及出血性疾患。【操作方法及程序】直流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室CCU、危重监护室ICU、或手术室等进行。对少数导管植入困难者，可在X线透视下完成。1所需的设备1药品消毒用碘伏、1利多卡因、肝素盐水、无菌注射器及各种抢救药品。2静脉穿刺针和血管鞘、SWANGANZ导管、压力冲洗系统、压力换能器。3生理监测记录仅、除颤器、临时起搏器、气管插管辅助通气设备。2术前准备1应向患者及家属解释操作目的以及可能发生的并发症，以取得配合，并签署知情同意书。2导管插入部位应备皮、消毒、铺无菌巾，提供尽可能大的无菌范围。3导管置入过程中应严格无菌操作并尽可能要求无菌环境。3手术方法1将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约10L5CM，距股静脉穿刺点4045CM，球囊充气1015ML，然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入4550CM，或从股静脉穿刺点导管进入65CM，则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。2心排血量CO测定方法将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连；在漂浮导管右房腔近端用三通连接L0ML注射器和注射液的输液管；启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备READY信号出现，用专用注射器吸入L0ML室温生理盐水，（心衰患者可用5葡萄糖L0ML），排空气体。按启动START键，5S内将L0ML液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约4。【并发症的预防及处理】1心律失常常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施