低钾血症全面解读

血清钾浓度低于35MMOL/L（或MEQ/L），称为低钾血症（HYPOKALEMIA）。血清钾浓度降低，除了由体内钾分布异常引起者外，往往伴有体钾总量的减少。（一）、原因和发生机制低钾血症的发生包括钾摄入不足、钾丢失过多和体内钾分布异常（钾进入细胞内过多）三方面基本原因。1钾摄入不足肉类、水果和许多蔬菜中含有丰富的钾，因此正常饮食不会发生低钾血症。在某些疾病情况下，如食道癌、胃幽门梗阻患者，由于不能进食或禁食，静脉输液时又未注意补钾，可引起血钾降低。2失钾过多钾可以通过消化道、随尿液或汗液丢失。其中，通过消化道和肾脏丢失是临床上最常见和最重要的失钾原因。1经消化道失钾在严重呕吐、腹泻、肠瘘或作胃肠减压等情况下，由于大量消化液丢失，可引起失钾。同时失液又可引起血容量降低和醛固酮分泌增加，故也可能使肾排钾增多（注意如果肾小管远端流速减低，肾排钾不一定增多）。对于呕吐、腹泻患者，虽然有钾的丢失，但由于血容量减少，血液浓缩，血钾一时仍有可能在正常范围或低血钾的程度尚不严重。当补液后由于血液被“稀释”，则可出现明显的低钾血症症状和体征，这也被称为“稀释性低钾血症”。2经肾失钾肾小管远端流速增大引起的肾失钾过多1利尿药的大量使用如渗透性利尿剂甘露醇，使肾小管远端流速增加；能抑制近曲小管碳酸酐酶活性的利尿药乙酰唑胺，使肾小管上皮细胞生成和排泌H减少，近曲小管对NA的重吸收也减少，导致流至远曲小管的NA量增多和NAK交换增强；能抑制髓襻升支粗段和远曲小管起始部对CL和NA重吸收的排钠性利尿剂速尿、利尿酸或氯噻嗪类利尿药，既增加了远端流速，也使远端肾单位NAK交换增强。2肾功能不全如急性肾功能衰竭多尿期排出尿素增多，引起渗透性利尿和远端流速加快；间质性肾疾患如慢性肾炎或肾盂肾炎，因近曲小管和髓襻对钠、水重吸收障碍，使远端流速加快和NAK交换增强。醛固酮增多醛固酮是主要的盐皮质激素，能促进钠的重吸收和钾、氢的分泌，所以原发性或继发性醛固酮增多症，可引起钾的丢失。其它有相似作用的皮质激素分泌增多，如库欣综合征、先天性肾上腺增生症或长期大量使用皮质激素患者，也可发生低钾血症。肾小管内跨膜电位负值增大引起的失钾1大量使用某些抗菌素（庆大霉素、羧苄青霉素等）使远曲小管内不易吸收的负离子增加，促进钾的排泌。2II型肾小管性酸中毒时，近曲小管对HCO3重吸收障碍，远曲小管内负离子（HCO3）增加，促进K的分泌排出。低镁血症引起的的失钾机体缺镁时，髓襻升支粗段上皮细胞的NAKATP酶失活，引起钾重吸收障碍和钾丢失。也有认为低镁血症能促进醛固酮分泌而排钾。如果低钾血症和低钙血症同时存在，常提示镁的缺乏。其它I型肾小管性酸中毒时，远端肾小管泌H障碍，使NAK交换增强，肾排钾增强。3经皮肤失钾高温环境下进行强体力劳动，引起大量出汗，如未补充适当的电解质，可引起低钾。3钾向细胞内转移1碱中毒碱中毒时，作为酸碱平衡紊乱的一种代偿机制，H从细胞内转移至细胞外，K进入细胞内，使血钾降低；此时，肾小管NAH交换减弱而NAK增强，故肾排钾也增加。2胰岛素的使用糖尿病时，细胞对葡萄糖利用障碍，糖原合成减少和糖原异生加强，细胞内高分子物质分解使钾转移至细胞外液，并通过糖尿病性利尿使钾丢失增多，机体处在钾总量减少的状态，这时用胰岛素作治疗，可使细胞利用葡萄糖合成糖原，使细胞外钾进入细胞内；同时，胰岛素又有加强NAKATP酶活性的作用，促进钾进入细胞内。如果不注意补钾，可引起低钾血症。3低钾血症型周期性麻痹症钾向细胞内转移被认为是本症的发生机制，患者可出现一时性肢体瘫痪，发作时血钾降低，尿钾减少。促进钾进入细胞的因素（如运动后、高糖饮食、应激状态使肾上腺素释放等）可诱发周期性麻痹。4钡中毒如氯化钡、碳酸钡、氢氧化钡等中毒。钡中毒时，NAKATP酶活性增强，钾不断进入细胞内，加之阻断细胞膜上由细胞内通向细胞外的钾通道，故使血清钾降低。（二）、低钾血症对机体的影响低钾血症引起的功能代谢变化及其严重程度与血钾降低的速度、幅度及持续时间有关。血钾降低速度越快，血钾浓度越低，对机体影响越大。一般当血清钾低于30MMOL/L或25MMOL/L时，才出现较为明显的临床表现。慢性失钾者，尽管血钾浓度较低，临床症状也不很明显。但这种影响在不同个体之间存在较大差异。低钾血症的临床症状主要是神经肌肉方面的症状和心脏症状。神经肌肉方面主要表现为肌无力、肌麻痹、腹胀和麻痹性肠梗阻。心脏方面主要为心律失常、容易诱发洋地黄中毒，并有相应的心电图异常。另外，低钾血症还可引起酸碱平衡紊乱、肾损害和细胞代谢障碍。1对神经肌肉的影响低钾血症对神经、肌肉组织的兴奋性和传导性有显著影响。急性低钾血症时，细胞外液钾浓度（KE）降低，细胞内液钾浓度（KI）不变，结果KI/KE比值增大，细胞内钾外流增多，膜静息电位（EM）的绝对值增大，其与阈电位（ET）的距离（EMET）加大，使兴奋的刺激阈值也须增高，故引起神经肌肉细胞的兴奋性降低，严重时兴奋性甚至消失，这也称为超极化阻滞。同时由于EMET间距缩小，动作电位发生前电位变化比正常时小，因此0期除极曲线斜率变大，锋电位减小，所以神经肌肉的传导性亦降低。低钾血症最突出的表现是骨骼肌松弛无力，甚至引起弛缓性麻痹。一般当血清钾低于30MMOL/L时，可有四肢无力的症状，常首先累及下肢，以后可影响上肢及躯干的肌群。低于25MMOL/L时可出现软瘫，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。平滑肌无力表现为胃肠蠕动减弱、肠鸣音减少或消失，腹胀（肠胀气），甚至发生麻痹性肠梗阻。神经系统受累的表现为肌肉酸痛或感觉异常、肌张力降低，腱反射减弱或消失。少数患者可出现精神萎靡、反应迟钝、定向障碍、嗜睡甚至昏迷等中枢神经系统症状和体征。慢性低钾血症由于细胞外液钾浓度降低缓慢，细胞外钾能通过细胞内钾逸出得到补充，所以KI/KE比值变化较小，临床上肌肉兴奋性降低的症状也不明显。慢性低钾血症使细胞内明显缺钾，导致细胞代谢障碍，肌细胞肿胀。运动期间，参与运动的骨骼肌释放钾增多，使局部血管中的钾浓度升高，从而刺激局部血管扩张，血流量增加，这是一种正常生理反应。在低钾血症患者，运动的骨骼肌释放钾减少，局部血管扩张和血流量增加不充分，故能引起肌肉挛缩和缺血性坏死和横纹肌溶解等病理变化。值得注意的是，除KE以外，细胞外液CA2和H变化对神经肌肉兴奋性也有很大影响。细胞外液CA2增高，能抑制0期NA内流，即影响了去极化过程，从而使ET增高（负值减小）。其结果则与低钾血症时相似，因EMET间距加大，引起肌肉兴奋性降低。血CA2降低，使ET值压低（负值增大），较小刺激即可使肌细胞膜去极化达到ET，产生动作电位，故肌肉兴奋性增高，临床上有手足搐搦等症状。血清钾和钙离子浓度对神经肌肉兴奋性的影响EM（MV）ET（MV）EMET（MV）神经肌肉兴奋性正常906525正常低钾血症负值增大65加大（超极化阻滞）降低高钾血症负值减小65缩小（部分去极化去极化阻滞）升高降低低钙血症90负值增大缩小（部分去极化）升高高钙血症90负值减小加大（超极化）降低2对心脏的影响低钾血症对心脏的影响主要是引起心律失常，严重者发生心室纤维颤动，导致心功能衰竭。这与血钾明显降低引起心肌电生理异常改变有关。血钾浓度变化对心肌电生理的影响膜电位按照NERNST方程式，膜静息电位应为EM595LOG（KI/KE），故血钾异常可使EM变动。心肌细胞膜对K的通透性在心肌细胞膜处于正常静息电位条件下，膜对钾的通透性最大。如果KE降低，虽然细胞内、外钾离子浓度差增高，即浓度梯度增加，有利于钾的外流，有造成EM绝对值和EMET间距增大的可能，但由于膜对钾的通透性降低更明显，实际上在复极3期钾外流已因钾通透性的降低而减慢，在4期复极化完毕（静息期）时，EM绝对值就比正常时小，故EMET间距减小，心肌兴奋性增高。KE对CA2内流的影响KE和CA2被认为在通过细胞膜时有竞争作用，同样也被认为低钾血症时因KE降低，能使复极2期CA2内流加速，正常时的2期平台缩短或消失。CA2内流加速使细胞内钙浓度（CA2I）快速增高，经兴奋收缩偶联使心肌收缩性增强。高钾血症时KE增高，使复极2期CA2内流减慢，故2期平台可延长。CA2I不易较快升高，使心肌收缩性降低。目前认为，快速短暂的复极化1期主要不是由CL内流而是由K外流引起的。复极化2期平台是由CA2内流和K外流在膜内外交换电荷量相当的情况下出现的，其后由于CA2通道的失活主要形成外向钾离子流，便出现电压降较快的复极化3期。如前所述，在复极化2和3期KE高低对细胞膜K的通透性也起作用。低钾血症时钾外流减慢，相对CA2内流加快，故2期平台缩短或消失，在钾外流减慢的条件下3期延长；高钾血症时，膜对K的通透性增高，K外流加速，也可能使平台缩短，但KE增高抑制CA2内流也延缓CA2流速度，故平台期无明显缩短，但3期却明显缩短。1低钾血症时心肌电生理的变化特点自律性自律性取决于自律性细胞4期自动除极化的速度快慢。低钾血症时KE降低，使心肌细胞膜对钾的通透性降低，自律性细胞4期自动除极过程中的K外流减少，NA或CA2内流相对增加，使除极化加快，引起自律性增高。兴奋性按照NERNST方程式，急性低钾血症时，KI/KE比值增大，EM的绝对值应该增大。但是，由于KE降低时，心肌细胞膜对钾的通透性降低，细胞内钾外流减少，使EM绝对值反而减小，EMET间距减小，因而心肌细胞的兴奋性增高。传导性心肌细胞EM绝对值和EMET间距减小，使0期除极化速度减慢、幅度减小，兴奋位点与周边的电位差缩小，兴奋的扩布减慢，导致传导性降低。收缩性心肌细胞的收缩性与动作电位2期CA2内流的速度有关。低钾血症时KE降低，其对复极化2期CA2内流的抑制作用减弱，复极化2期CA2内流加速，使CA2I升高较快，心肌的兴奋收缩偶联过程加强，因此心肌的收缩性增高。但在严重或慢性低钾血症时，因细胞内缺钾，影响细胞代谢，使心肌结构破坏，所以心肌收缩性降低。2心电图（ECG）变化传导性降低可引起心电图PR间期延长，QRS复合波增宽，分别反映房室和室内传导阻滞。2期CA2内流加速，促进了一时性K外流，引起复极化2期加快，ECG上表现为ST段压低。3期钾外流减慢，复极化3期延长，心肌超常期延长，引起T波低平、增宽、倒置，U波明显，QT间期延长等ECG变化。以上ECG变化中，ST段压低和T波后出现明显U波是低钾较具特征性的改变。3低钾血症时心律失常的表现低钾血症时，心肌兴奋性增高，超常期延长，异位起搏点自律性增高，同时又有传导性降低使传导减慢及有效不应期缩短，易引起兴奋折返。所以，低钾血症易发生早搏、房室传导阻滞、心室纤维颤动等各种心律失常。3对酸碱平衡的影响低钾血症可引起碱中毒，其机制为除因钾分布异常引起的低钾血症外，低钾因细胞内、外的KH交换，使细胞内酸中毒，细胞外碱中毒；血钾降低时，肾小管上皮细胞内K降低，分泌K减少，HNA交换加强，同时，肾小管分泌氨增加，与H以NH4的形式随尿排出；缺钾也能使远曲小管减少对氯的重吸收，引起机体缺氯，两者都能使HCO3重吸收增多。由低血钾作为原因引起的碱中毒，由于尿液H增加，尿呈酸性，与一般碱中毒时有偏碱性的尿不同，故又被称为“反常性酸性尿”。4对血管的影响血钾降低时可能直接使小动脉舒张，也可能因扩血管物质PGE增多，使外周血管阻力降低。因此，低钾血症患者易有眩晕、低血压等症状。5对肾脏的影响慢性低钾血症除能引起肾血流量和肾小球滤过率降低外，可使各段肾小管结构和或功能发生改变，如对ADH的反应性降低，髓襻升支粗段对NACL重吸收障碍，使肾的浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿，甚至有肾性尿崩症；肾小管产氨和重吸收HCO3增加，有利于发生碱中毒；也可能发生所谓“缺钾性肾病”（NEPHROPATHYOFPOTASSIUMDEPLETION），组织学上有明显的肾小管损伤和间质纤维化。6机体其它方面低钾血症时除因胰岛素分泌减少可使血糖增高外，组织细胞的蛋白质合成降低。以血钾降低程度的不同，可有精神不振、淡漠、反应迟钝、嗜睡或昏迷等不同中枢神经系统症状。这与神经细胞兴奋性降低、糖代谢障碍、细胞膜钠泵功能障碍等因素有关。（三）、低钾血症的防治原则1、先口服后静脉2、见尿补钾3、控制量和速度，严禁静脉注射。低钾血症的分类大体可分为急性缺钾性低钾血症简称急性低钾血症、慢性缺钾性低钾血症简称慢性低钾血症、转移性低钾血症和稀释性低钾血症四类。（一）急性缺钾性低钾血症ACUTEPOTASSIUMDEFICITHYPOKALEMIA简称急性低钾血症。由于钾丢失增多或合并摄入不足导致血清钾离子浓度短时间内下降至正常值水平以下，同时机体钾含量减少，容易出现各种类型的心律失常或肌无力。1、原因1）摄入不足（1）禁食或厌食由于普通饮食和肠道营养饮食中都含有较多的钾如上所述，多数细胞内的K浓度是细胞外的30倍以上，肾脏又有较强的保钾能力，因此一般的饮食减少不容易发生低钾血症；但严重摄食不足，而静脉补液中又缺钾时则会发生，主要见于昏迷、手术后、消化道疾病等导致的不能进食或严重进食不足的患者。慢性消耗性疾病患者，肌肉组织少，整体储钾量少，进食不足，也容易发生低钾血症。心功能不全、肝硬化、血液病、肿瘤疾病等容易发生严重进食不足。（2）偏食个别严重偏食的患者也可能发生低钾血症。2）丢失增多主要见于各种分泌液的急性丢失；或大量利尿，而补钾不足的患者，此时常与低钠血症、低氯血症同时存在。（1）经消化道丢失因各种消化液中的钾浓度几乎皆比血浆高，且分泌量又较大，在炎症等病理因素刺激下分泌量更多；该类疾病一旦发生，进食量又会显著减少，甚至完全禁食，因此消化道的疾病非常容易发生低钾血症，且容易合并其它电解质离子的紊乱。由于不同部位消化液的成分不同，因此合并其它电解质紊乱的类型也不相同。如胃液中CL和H含量高，因此呕吐和胃液引流容易合并低钾、低氯血症和代谢性碱中毒。肠液中HCO3的浓度高，因此胆管和胰液的引流以及腹泻等容易合并高氯性酸中毒。使用泻药不当的患者也可发生低钾血症。（2）经肾脏丢失各种原发或继发的肾小管功能障碍皆容易引起钾丢失过多，肾脏以外的疾病或因素也可使肾脏排钾增多，主要有以下问题。肾小管功能损害各种原因的近端或远端肾小管酸中毒可因钾的重吸收减少或分泌增多而发生严重低钾血症。其他如氨基糖甙类抗菌素、免疫抑制剂特别是器官移植患者常规应用、抗病毒药物或慢性缺钾、缺镁等容易损害肾小管的功能，发生低钾血症。该类患者的肾功能肌酐多正常，甚至尿蛋白阴性，但可能合并其它电解质离子的缺乏、尿崩症、代谢性酸中毒等，因此可以称为“隐匿性肾小管功能损害”，实质是肾小管的重吸收或分泌功能异常。1肾功能不全多尿期多伴随大量电解质，如钠、钾的丢失而发生低钾血症。肾上腺糖皮质激素或盐皮质激素水平升高或效应增强肾上腺糖皮质激素或醛固酮均有保钠、排钾功能，尤其是后者，因此其在血液中浓度增高时容易发生低钾血症。分述如下分泌增多皮质醇和醛固酮有某些相似的刺激因素和生成部位肾上腺皮质，病理状态下，可以表现为一种激素水平的单独升高，也可以表现为2种激素水平的同时升高。其分泌增多肾素分泌增多另述主要见于下丘脑和垂体疾病导致的肾上腺皮质增生和分泌增多，肾上腺皮质腺瘤或癌；各种急性、重症疾病，如创伤、重症感染、手术等导致的应激性增多。外原性增多各种疾病需大量口服或静脉应用糖皮质激素治疗。个别使用吸入激素不适当的患者也可发生低钾血症。灭活减少见于肝硬化、右心功能不全。肾素血管紧张素醛固酮系统功能增强，是比较常见的内分泌紊乱疾病。甘草及其衍生物因为盐皮质激素和糖皮质激素在远端肾小管起始部和皮质集合管的受体结构非常相似，两种激素可与两种受体相互结合，而糖皮质激素的血浆浓度远较盐皮质激素高得多，应有较强的作用，但实际上并非如此，因为这些部位有一种称为11羟类固醇脱氢酶的物质，可阻碍糖皮质激素与盐皮质激素受体的结合，因此糖皮质激素影响电解质代谢的作用有限，甘草类物质可阻断这种结合，导致盐皮质激素样作用，产生低钾血症。利尿剂包括速尿等袢利尿剂和双氢克尿噻等噻嗪类利尿剂以及甘露醇、高渗葡萄糖等渗透性利尿剂皆可导致尿钾的大量排出。肾小管内阴离子过多使管腔内负电荷增加，有利于K的分泌，如应用大剂量青霉素，特别是合并血容量不足时。其他如低镁血症，BARTTER综合征，棉酚中毒等。2、病理生理和临床表现（1）神经肌肉系统骨骼肌无力和瘫痪低钾血症，细胞内外K的浓度差增加，静息电位的负值加大，动作电位的触发域值加大，神经肌肉的兴奋性和传导性下降，出现肌无力。肌无力一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为行走困难、站立不稳；随着低钾血症的加重，肌无力加重，并累及躯干和上肢肌肉，直至影响呼吸肌，发生呼吸衰竭。一般血清钾浓度低于3MMOL/L时可发生肌无力，低于25MMOL/L时，可发生瘫痪，也容易并发呼吸衰竭。在肺功能不全的患者，低钾血症导致呼吸衰竭或呼吸衰竭加重的情况更常见，但临床上容易忽视。平滑肌无力和麻痹表现为腹胀、便秘，严重时发生麻痹性肠梗阻，也可发生尿潴留。（2）循环系统低钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍，也可导致心肌多发性、小灶性坏死，单核及淋巴细胞浸润，最后导致疤痕形成。心律失常与自律性心脏细胞兴奋性和传导组织传导性的异常有关，主要表现为窦房结的兴奋性下降，房室交界区的传导减慢，异位节律细胞的兴奋性增强，故可出现多种心律失常，包括窦性心动过缓、房性或室性早搏、室上性心动过速和心房颤动、房室传导阻滞，甚至室性心动过速和心室颤动。容易发生洋地黄中毒。心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值。一般早期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，QT时间延长，随着低钾血症的进一步加重，可出现P波增宽、QRS波增宽以及上述各种心律失常的表现。心功能不全严重低钾血症导致的心肌功能和结构的改变可直接诱发或加重心功能不全，特别是基础心功能较差的患者。低血压可能与植物神经功能紊乱导致的血管扩张有关。2（3）横纹肌裂解症正常情况下，肌肉收缩时，横纹肌中的K释放，血管扩张，以适应能量代谢增加的需要。严重低钾血症的患者，上述作用减弱，肌肉组织相对缺血缺氧，可以出现横纹肌溶解，肌球蛋白大量进入肾小管，可诱发急性肾功能衰竭。当血清钾浓度低于25MMOL/L时，就有发生肌溶解的可能。（4）肾功能损害主要病理变化为肾小管功能减退，上皮细胞变性，肾间质淋巴细胞浸润，严重者有纤维样变。临床表现为肾小管上皮细胞钠泵活性减弱，细胞内K降低，氢钠交换增多，尿液呈酸性，发生代谢性碱中毒；细胞内NA增多，小管液NA回吸收减少，发生低钠血症。浓缩功能减退多尿，夜尿增多，低比重尿，低渗尿，对抗利尿激素反应差。产氨能力增加，排酸增加，HCO3重吸收增加，发生代谢性碱中毒。慢性肾功能减退。在慢性、长期低钾血症或低镁血症的患者更多见。（5）消化系统主要导致胃肠道平滑肌张力减退，容易发生食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘，甚至肠麻痹。（6）酸碱和其他电解质紊乱低钾血症时，钠泵活性减弱，细胞内外离子主动转运减少被动弥散相对增加，氢钠交换比例超过钾钠交换，出现血清NA浓度降低或低钠血症、细胞外碱中毒，细胞内NA浓度升高和酸中毒。如上述，肾小管上皮细胞钠泵活性减弱，加重碱中毒和低钠血症；产氨能力增加，进一步代谢性碱中毒而保氯能力相应下降，出现血氯降低。需强调K对机体的影响与是否缺钠也有一定的关系，钠、钾同时缺乏时，缺钾的症状较轻；但缺钾而钠的摄入量正常时，缺钾的症状反而比较明显，其主要原因可能与钠转移有关，也与钠、钾比例改变影响静息电位和动作单位有关。若缺钾而机体钠含量正常时，K向细胞外转移，NA向细胞内，导致细胞内离子紊乱，直接影响机体代谢；NA向细胞内转移，可发生细胞内水肿；K、NA大量转移导致细胞内外K和细胞内外NA比值的严重失衡，直接影响静息电位和动作电位，从而产生明显的临床症状。但NA、K同时缺乏时，细胞内外离子转移不明显，对细胞代谢和电生理的影响反而不大，因此严重低钾血症时应严格控制钠的摄入。33、化验检查（1）常用血化验指标血清钾浓度下降，小于35MMOL/L，血PH在正常高限或大于745，NA浓度在正常低限或低于135MMOL/L。（2）常用尿化验指标尿钾浓度降低肾小管功能损害或“隐匿性肾小管功能损害”除外，尿PH偏酸，尿钠排出量较多。4、治疗（1）原则急性低钾血症多有明确的基础病或诱发因素，尤其是医原性因素较多，因此应以预防为主。应首先设法祛除致病因素和尽早恢复正常饮食。因为食物中含大量的钾盐，只要患者恢复正常饮食，并设法纠正大量钾的丢失。在暂时不能纠正大量钾丢失的情况下，应适当补钾，低钾血症就容易预防和治疗。（2）补充量一旦发生急性低钾血症，按体液电解质的比例补液即可。补钾量MMOL42实测值体重KG06继续丢失量生理需要量。由于细胞内外钾的交换需15H左右才能达到平衡，因此一般第一天补充2/3，次日补充1/3，且应控制补液速度，开始较快，其后应减慢速度，使液体在24H内比较均匀地输入，必要时26H复查一次。一般选择氯化钾溶液。待血K浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日。4（3）注意事项如前所述，给予葡萄糖补液后，因其可刺激胰岛素的分泌，同时伴随糖原的异生作用结合钾，可使血清钾浓度降低；给予生理盐水或碳酸氢钠补液时，细胞外液和细胞内液的钠浓度均升高，激活NAKATP酶，使钾转运至细胞内，降低血钾。因此在治疗低钾血症时，如将钾盐放在5或10的葡萄糖溶液糖浓度明显高于血糖浓度中或生理盐水钠浓度高于血钠浓度中静脉滴入，若输液过快可能使血钾浓度暂时更低。5的糖盐水作为常用补液则可能通过葡萄糖和NA的双重转运K的作用，使低钾血症恶化更明显，故也需特别注意。在少尿、无尿的患者一般不补钾，除非严重的低钾血症，因为无尿1日，血清钾浓度可升高03MMOL/L。（4）口服保钾利尿剂如安体舒通或氨苯蝶啶有助于低钾血症的恢复。（5）口服ACE抑制剂如开博通等通过抑制醛固酮的产生而保钾。一般而言，应用ACE抑制剂对肾脏的调节作用和全身降压作用有较大的不同，前者所需剂量显著小于后者。保钾利尿剂、ACE抑制剂、钾的联合应用是理论上最强的升高血钾的组合，并对肾脏功能有一定的调节作用，有较高的推广价值，但需注意定期复查血钾，以免发生高血钾。（6）补钾方法在轻度低钾血症患者，应以口服氯化钾溶液为主，每日约3G，不能口服者可给予静脉应用相同的剂量。在中度低钾血症患者，应同时给予口服和静脉应用，每日约6G。在重度患者，应同时给予氯化钾和谷氨酸钾，约9G/日。若血清K浓度在正常低限水平3540MMOL/L，而动态随访呈下降趋势时，常意味着机体钾的缺乏，特别是在老年人或使用洋地黄治疗的患者，必须补钾。（7）重症低钾血症的治疗我们的治疗经验是用10氯化钾15ML加入5葡萄糖溶液500ML静脉点滴，每日10001500ML；315的谷氨酸钾2040ML加入5葡萄糖溶液500ML，每日5001000ML；每日口服氯化钾3040ML，分34次口服，2H左右复查血钾1次，每次升高0103MMOL/L，直至正常。需要严格控制入液量的患者可选择深静脉置管，提高浓度，减少入水量，使用微泵。若血K浓度持续不升、甚至降低，也需选择静脉留置导管，增加补钾浓度，并进行心电图监测。该类患者还需同时应用保钾利尿剂、ACE抑制剂，避免NA的输入或摄入，避免大量葡萄糖、氨基酸和胰岛素的同时应用。（二）慢性缺钾性低钾血症CHRONICPOTASSIUMDEFICITHYPOKALEMIA简称慢性低钾血症，指由于钾丢失增多或合并摄入不足导致血清钾离子浓度逐渐下降至正常值水平以下，同时机体钾含量减少。由于发病速度较慢，程度较轻，有一定的代偿和适应，故临床症状较轻，以乏力、食欲不振、多尿和肾小管的隐匿性损害为主要表现详见急性失钾性低钾血症。治疗原则与急性低钾血症相似，不赘述。但因该类患者有一定的适应和代偿，故强调补钾速度无需过快，一般使血K浓度升高0204MMOL/日即可。在中、重度低钾血症应避免NA摄入或输入，否则会导致K向细胞内的持续转移和经肾小管的持续排泄，发生顽固性低钾血症。由于发病时间长，机体钾含量显著减少，同时肾脏回吸收钾的能力下降，因此血K浓度正常后应继续补充氯化钾一周左右，甚至更长时间，最终使机体的钾含量正常。另外慢性低钾血症多伴随缺镁和缺磷，而磷、MG2的缺乏常常导致钠泵活性的下降和细胞的代谢障碍，结果导致细胞内钾浓度降低，肾脏重吸收K的能力下降，因此缺镁和缺磷是导致顽固性低钾血症的原因之一，需同时补充磷如磷酸盐、ATP等和MG2门冬氨酸钾镁、硫酸镁等。饮食不佳或补充量不足导致的机体水溶性维生素不足也可导致钠泵活性的减弱和慢性低钾血症。还需强调在治疗过程中，可能继续丢失K，因此实际补充量应增加，特别是“隐匿性肾小管功能损害”慢性低钾血症本身可导致肾小管的功能障碍和器质性损伤导致的K丢失容易忽视，故在补钾后血钾升高不明显的患者应常规检查并随访尿电解质，并注意其它电解质离子和水溶性维生素的补充。慢性低钾血症常导致体细胞钠泵活性的减弱和转移性低钠血症；肾小管上皮细胞钠泵活性的减弱和肾脏排钠增多，加重低钠血症，因此慢性低钾血症合并低钠血症的患者应以纠正低钾血症为主。5（三）转移性低钾血症SHIFTEDHYPOKALEMIA钾离子进入细胞内造成的低钾血症，主要见于周期性麻痹、各种原因的碱中毒或应用胰岛素的患者。主要分以下二种情况。1、钠泵功能的原发性显著增强结果K迅速进入细胞内，导致低钾血症，主要见于周期性麻痹和不明原因的低钾血症。其特点是病情进展较快，有明显临床症状，而机体K的含量无变化。K向细胞内转移，必然伴随NA向细胞外转移，同时H向细胞内转移减少，出现轻度高钠血症和轻度代谢性酸中毒，酸中毒导致CL浓度代偿性升高。这与缺钾性低钾血症导致细胞外代谢性碱中毒和低钠血症完全相反，值得注意。治疗原则为避免葡萄糖导致的K转移或排泄增加，如不用高渗糖，选择5的葡萄糖溶液，补液速度较快时，应建立深静脉置管，提高钾浓度，用微泵输注。由于NA浓度的升高可促进K的转移和排泄，加重低钾血症，故需避免同时应用各种形式的氯化钠溶液，因生理盐水和5的糖盐水常在不经意间使用，应特别注意。因CL浓度代偿性升高，也应避免过多CL的摄入，因此氯化钾不宜补充过多，可同时补充谷氨酸钾。由于该类低钾血症发生速度非常快，在治疗过程中钾的转移多仍在进行，因此发生呼吸肌无力、呼吸衰竭以及心律失常的机会较多，治疗应特别积极。2、其他原因所致转移性低钾血症临床上较常见，主要多见于各种原因的通气量增加，碱中毒，或应用胰岛素、高渗糖、氨基酸的患者。各种原因导致的通气量增加，如发热、肺水肿、肺炎和其它部位感染、创伤、急性呼吸窘迫综合征可导致呼吸性碱中毒和急性低钾血症。由于患者多同时存在高分解代谢和K自细胞内的释放，故低钾血症多不严重，应以处理原发病和降低通气量为主，随着通气量的降低，低钾血症可自然恢复。少部分患者血K浓度明显下降，则应适当补钾。慢性呼吸衰竭机械通气治疗是发生慢性转移性低钾血症的最主要原因之一，此时主要的治疗措施应是迅速、大幅度降低通气量，通气量的下降幅度一般为1/31/2，甚至更大，以减慢呼吸频率为主。慢性酸中毒、血K浓度正常的患者，多有机体钾含量的真性缺乏，因此酸中毒的好转常伴随低钾血症。PH升高01，血K浓度大约降低01MMOL/L，因此其治疗原则是控制酸中毒的好转速度，同时适当补充氯化钾和谷氨酸钾，避免碱中毒。一旦发生碱中毒，应采取措施使PH适当下降。但避免应用盐酸精氨酸，因为其可迅速透过细胞膜进入细胞内，加重细胞内酸中毒，进一步影响细胞代谢。细胞内环境稳定是细胞正常代谢的基础，其作用远较细胞外环境即通常所说的机体“内环境”更重要，故临床医生更应重视“细胞内环境”的电解质紊乱，而不仅仅是机体“内环境”的紊乱。糖尿病酮症酸中毒、应激性高血糖或其它情况高血糖的好转过程中，由于PH升高和胰岛素的双重作用，也可出现严重低钾血症，因此控制高血糖或酮症酸中毒的过程中，就应增加钾的输入，在K浓度偏低的患者，应避免血糖下降过快。其他因素，如应用儿茶酚胺制剂，也可激活钠泵活性，导致低钾血症，但程度较轻，临床价值不大。在各种消耗性疾病或危重症的急性期，由于细胞分解代谢旺盛，细胞内K释放，为保持血K浓度正常，肾脏排除也增加，导致机体缺钾。在疾病的好转过程中，由于合成代谢增强，可出现低钾血症，因此钾的日常需要量相应增加。当然其它电解质离子、水溶性维生素、能量和蛋白的补充也应增加。（四）稀释性低钾血症DILUTIONALHYPOKALEMIA血容量或细胞外液量增加所导致的低钾血症，同时伴随有稀释性低钠血症。一般血钾下降程度有限。治疗应以严格控制水的摄入为主，在补充氯化钾和氯化钠的基础上适当利尿。6常用含钾物质1、10氯化钾溶液包装为10ML，氯化钾含量为1G134MMOL，可用于静脉滴注、微泵注射、口服或鼻饲。2、氯化钾缓释片包装为05G/片、1G/片，后者的氯化钾含量与溶液相同，用于口服。3、315的谷氨酸钾包装为20ML，谷氨酸钾含量为63G34MMOL，因此315的谷氨酸钾20ML相当于氯化钾25G。4、门冬氨酸钾镁包装有溶液和片剂。溶液为10ML/支，静脉应用，每只含镁337MG、钾1033MG；片剂供口服用，每片含镁118MG，钾362MG。因含钾量较低，主要用于预防和治疗低镁血症。5、正常饮食如上所述，正常饮食中含钾量很高，恢复正常饮食应作为补钾的基本手段。不同疾病患者的低钾血症1、慢性高碳酸血症伴低钾血症（1）原因钾摄入减少；钠泵功能减弱，肾脏保钾功能较差，在血K浓度较低的情况下仍有一定程度的尿K排出；应用利尿剂或机械通气后，排出增加；肾功能代偿，CL排除增多，补充氯化钾时，必然伴随K的排除增加，即肾脏保钾功能进一步减弱；钾转移呼吸衰竭初期，酸中毒导致细胞内外KNA交换减弱，K在细胞内的水平较低。一旦呼吸性酸中毒纠正，KNA交换增强，将导致K进入细胞内迅速增多；经肾小管和集合管的排除量也增多。故慢性高碳酸血症患者容易发生低钾血症。（2）防治原则对慢性呼吸衰竭患者，在血K浓度低于正常，甚至在正常低限水平的情况下，应首先补充氯化钾；而机械通气量必须逐渐加大，使高碳酸血症逐渐改善，否则可能会导致严重低钾血症。血K浓度在正常中等水平时，在机械通气的同时，补充氯化钾。血K浓度非常低的情况下，应同时补充谷氨酸钾和氯化钾，提高补钾效率，在确保血K浓度逐渐升高的情况下，增加通气量，使PACO2缓慢下降，一旦出现血K浓度不升、或下降的趋势，应迅速降低通气量，待血K浓度升高后再增加通气量，避免出现“过度通气”和碱中毒。还应强调避免较多CL和NA的摄入，避免高渗葡萄糖快速滴注。因为碱中毒和高渗葡萄糖加速K转移，碱中毒和CL、NA促进K的转移和排泄。PH回升可以正常或超过正常值导致的严重低钾血症，必须迅速降低通气量，使PH恢复至接近治疗前的水平。2、低钾血症合并低钠血症低钾血症合并低钠血症在临床上比较常见，急性者多为消化液的急性丢失，只要同时补充NA和K即可，如应用林格氏液或氯化钾加入生理盐水中静脉滴注。但慢性者的处理则比较困难。因为低钾血症或低钠血症皆导致钠泵活性的减弱，导致NA向细胞内转移，而K向细胞外转移，补充不当可能会导致离子转移和离子紊乱的进一步加重