异常妊娠的诊断和处理

异常妊娠的诊断和处理,异位妊娠,异位妊娠的定义（definition ） 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,习称宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约为异位妊娠的95%左右，异位妊娠与正常妊娠之比，国外文献报道为1:50-1:303国内报道为1:43-1:50，近年来发生率有上升趋势。,一.输卵管妊娠（Tubal Pregnacy）输卵管为一对细长而弯曲的管，内侧与子宫角相连，外端游离与卵巢相近，全长约8到14厘米，根据输卵管的形态可分为4部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠较少。,（一）病因（etiology） 1.输卵管炎症:可为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，二者为输卵管妊娠的常见病因。 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.放置宫内节育器避孕失败 6.受精卵游走：卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧,输卵管并在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 7.盆腔肿物：输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，影响输卵管腔通畅，使受精卵运行受阻。（二）输卵管妊娠的病理 1.输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，多在妊娠812周。 2.输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，多在妊娠6周左右。,3.陈旧性宫外孕：若宫外孕未经治疗，孕卵死亡与内出血的血块机化形成包块转为慢性者，称为陈旧性宫外孕。 4.继发性腹腔妊娠 5.子宫内膜蜕膜反应:输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养,细胞活力消失，经子宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完全剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型。排出组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变除内膜呈蜕膜样改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变或分泌期反应。（三）临床表现 输卵管妊娠的临床表现 ，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血,量多少与时间长短等有关。 1.症状 1)停经后阴道出血：约70-80的患者主诉有停经史。无停经史者可能出血正好发生于下次月经前或月经期，误将宫外孕的出血视为末次月经所致。典型的输卵管妊娠停经时间，多为6-8周。出血常少量暗红，也有约5可有大量的阴道出血；部分患者可排出完整的蜕膜管型。,(2)腹痛：几乎所有的患者主诉腹痛，常突然发生下腹一侧的刺痛或撕裂痛。往往伴有肛门坠胀感；未破损时，下腹一侧隐痛。严重者可伴有头晕眼花，冷汗出，甚至休克，乃为腹腔内出血所致 。 (3)常有附件炎或不孕症史。 (4)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂出血形成的血肿时间较久者因血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成,包块，包块较大或位置较高者可与腹部扪及。 2体征(1)一般情况:腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。(2)腹部检查:下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若,反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 (3)盆腔检查:阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及,肿块其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。（四）诊断 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困 难，往往需要采辅助检查方能确诊。输卵管妊娠,流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不尽，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。1HCG测定 由于开展-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。临床上常用酶联免疫试纸法测定尿 -HCG，方法简便、快速。,适用于急诊患者，但该法系定性试验灵敏度不高。由于异位妊娠时患者体内HCG水平较宫内妊娠为低，因此需要采用灵敏度高的放射免疫法或酶联免疫吸附试验定量测定血HCG。对急诊患者，可采用全自动免疫分析仪进行酶联免疫发光技术定量测定血-HCG，该法灵敏度高、快速。虽然这些定量测定灵敏度高，异位妊娠的阳性率一般可达80-100，但-HCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。,2超声诊断 B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点:子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠;B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心管搏动，而在停经5-6周时宫内妊娠显示的妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时在宫内出现的假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混淆;输卵管妊娠流产,或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像，对诊断异位妊娠有价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误。若能结合临床表现及-HCG测定等，对诊断的帮助很大。3.阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在 直肠子宫陷凹，即使血量不多， 也能,经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。4腹腔镜检查 该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输,卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。5子宫内膜病理检查 现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。 (五)鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。如何鉴别呢？ 1.有无停经史 2.腹痛性质 3.阴道流血情况,4.是否发热 5.有无休克 6.盆腔检查情况 7.Hb是否下降,WBC是否升高、-HCG是 否阳性8.彩超或B超结果9.后穹隆穿刺结果（六）治疗 治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。,1手术治疗 手术方式有二，一是切除患侧输卵管;一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。(1)输卵管切除术:输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。对这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧,输卵管。 输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件:妊娠12周、胎膜未破、出 血时间24小时、血液未受污染、镜下,红细胞破坏率30%。每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6-8层纱布或经20m微孔过滤器过滤，方可输回体内。每自体输血400ml应补充10葡萄糖酸钙10ml。 (2)保守性手术:适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用 保守性,手术较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。保守性手术除开腹进行外，尚可经腹腔镜进行手术。2非手术治疗(1)中医治疗:仍是我国目前治疗输卵管妊娠的方法之一。优点是免除,了手术创伤、保留患侧输卵管并恢复其功能。随着中医理论的发展及中西医结合方法的丰富，本病的保守治疗成功率大大提高，尤其近年来对本病的研究更加深入。 目前中药+米非司酮+甲氨喋呤保守治疗输卵管妊娠疗效肯定。米非司酮是近年用于药流的新药，且疗效已被肯定。米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，具有甾体结构 ，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的 绒,毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素(LH)下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产。根据此机制将米非司酮用于异位妊娠，使异位之绒毛变性，引起胚胎死亡。MTX是一种对滋养叶细胞肿瘤高度敏感的化疗药，可以抑制滋养叶细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落吸收，是目前国内外公认的有效杀胚药物，与中药结合使用，可使胚胎剥离面出血,少，加速胚胎组织的吸收。 常用方法： 米非司酮 150mg 口服 1/日共用 2天 、 服药前2小时禁食 甲氨喋呤 75mg 单次肌肉注射一 次 宫外孕汤35付交替服用 在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物,的毒副反应。若用药后14日，HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治