菌群失调症

肠道菌群失调症,四川省人民医院感染科 林健梅,有关肠道菌群的几个概念,肠道菌群 100余种，最常见菌群有10余种 菌数最多的菌种有类杆菌、优杆菌、消化球菌及双歧杆菌，每克粪便中含有109-11细菌，专性厌氧菌菌数较少的菌种有大肠杆菌、肠球菌、乳杆菌及韦荣小球菌，每克粪便中含有106-8细菌菌数最少的菌种有葡萄球菌、产气荚膜杆菌、变形杆菌、假单孢菌、克雷伯菌属、白色念珠菌及酵母菌。每克粪便中含有102-6细菌,表1 各年龄组细菌比率平均值的正常参考值（%）,年龄组 例数 G+b Gb G+C G C 婴幼儿： 23 0d 胎便一般无菌，偶可见革兰阳性杆菌或杂菌。 1d 37.0-61.5 38.5-60.9 0 2.2 0-0.01 2d 60.0-71.6 34.8-36.9 3.0-3.5 0-0.01 3d 66.9-82.7 16.0-31.4 1.3-1.6 0-0.05 4d 79.2-86.2 12.4-19.2 1.4-1.7 0-0.1 5d 85.5-87.5 11.0-12.8 1.4-1.7 0.08-0.4 6-7d 75.4-90.1 7.2-20.8 1.3-2.9 0.1-0.68d-半月 72.4-93.3 5.3-18.9 0.8-1.9 0.1-0.81个月 76.1-95.2 3.3-21.8 0.9-2.6 0.2-1.13个月 80.7-95.9 3.2-17.0 0.9-2.9 0.3-1.5 半岁 82.1-96.4 2.3-15.8 0.5-2.6 0.2-1.1 1岁 78.4-94.5 3.5-16.6 1.5-2.6 0.3-1.7,表2各年龄组细菌比率平均值的正常参考值（%）,年龄组 例数 G+b Gb G+C G C 儿童： 30 2岁 68.3-98.6 7.5-26.6 1.812.2 0.2-2.1 5岁 51.7-86.3 10.6-37.7 2.0-13.2 1.1-5.4 10岁 56.7-88.5 7.6-30.7 2.5-12.2 2.0-6.7成人： 6118-25岁 54.3-78.3 12.2-35.2 2.3-10.5 2.4-9.026-40岁 54.3-78.6 12.2-35.2 2.2-12.5 2.4-9.041-55岁 39.4-59.3 37.3-49.6 2.4-5.9 3.4-6.756-65岁 35.3-56.8 44.3-49.6 2.3-5.9 3.6-6.766岁以上 34.5-55.2 26.1-49.6 2.8-10.9 3.3-7.4,常见细菌的形态特点,双歧杆菌属：革兰阳性无芽胞杆菌优杆菌属：革兰阳性无芽胞杆菌乳杆菌属：革兰阳性无芽胞杆菌拟杆菌属：革兰阴性无芽胞杆菌消化链球菌属：革兰阳性球菌消化球菌属：革兰阳性球菌,梭杆菌属：革兰阴性杆菌双歧芽胞杆菌属：革兰阳性芽胞粗 大杆菌肠杆菌属：革兰阴性无芽胞杆菌肠球菌属：革兰阳性球菌葡萄球菌属：革兰阳性球菌酵母菌：革兰阳性，菌体大,大便菌群比例报告方式,文字描述法简表法,文字描述法范例,简表法报告范例,本表主要适用于成年人。杆菌与球菌比例约为75：25 区间为：百分率之比（73.5 79. 5）: (2.5 26. 5), 数量之比（7.5 1. 0）: (1.0 0. 5)。,表3 肠道菌群各类细菌的比例,肠道菌群失调包括 比例失调和定位转移两大类（一）比例失调分为3度 度菌群失调症 度菌群失调症 度菌群失调症 （二）定位转移亦称易位 横向转移：原定位向周围转移 纵向转移：原定位向肠粘膜深处转移（三）内源性感染：又称机会感染或条件感染,度菌群失调症,临床表现： 为潜伏型，临床症状不明显，可逆，去除病因，不经治疗也能恢复。粪便外观： 正常成形软便，或不成形软便或稀便。涂片所见： 仅是数量和比例轻度改变。 细菌总数在正常范围、正常低值或略有减少。G+b在正常低值，G-b多有增加，G+C在正常高值或增多，类酵母样菌、梭菌常有增加。,度菌群失调症,临床表现： 为局限型，通常是不可逆的，即不经治疗难以自然恢复。临床有慢性病的表现，如慢性肠炎、慢性痢疾、潰疡性结肠炎、肾盂肾炎等。仍只是数量上的变化，除慢性痢疾外多无外来菌侵入。系菌群的生理波动转变为病理波动。粪便外观： 多为程度不等的稀便，也可为粘液便、水样便、脓血便或柏油样便。,涂片所见： 细菌总数明显减少或无明显改变，偶见部分病例细菌显著减少。 G+b明显减少 G-b明显增多，有时达90%以上 有的病例G+C(常见有葡萄球菌、链球菌)增多 杆菌和球菌比例倒置 类酵母样菌或梭菌呈明显增加。 总之粪便菌群已有明显改变， 度菌群失调应粪便细菌培养和鉴定。, 度菌群失调症,临床表现： 为弥漫型，又称二重感染或菌交替症。主要表现急性腹泻，排便次数多，常见性状多呈粘液性和稀水样、脓血便、或黄绿色粘液稀便等。例如假膜性肠炎，真菌性肠炎等。常有电解质失衡、低蛋白血症等，病情重或凶险。粪便外观： 多为程度不等的稀便，也可为粘液便，常呈黄绿色或黑色。,细菌总数呈显著减少 粪便中原来的菌群大部分成员被抑制 只有一种细菌或真菌占绝对优势，最常见有 葡萄球菌、白色念珠菌、致病性大肠杆菌、艰难梭 菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌等 总之原菌群中的某一种少数菌成为菌群的绝对优势 菌是 度菌群失调症的主要特点，应同时粪便细菌 培养和鉴定。,涂片所见,菌群失调的原因,疾病 胃肠道疾病 非胃肠道疾病抗菌药物 克林霉素、氨苄西林与头孢菌 素常见，氨基糖苷类少见手术其他药物 免疫抑制剂、激素、抗肿瘤药等放疗等医疗措施 放疗、钡剂灌肠等环境等因素,菌群失调的诊断,有无菌群失调菌群失调的程度可能的诱因及其关系,肠道菌群失调的治疗,（一）去除诱因 可以去除的诱因 特异性致病因子 抗生素应用 停用或改用窄谱或 肠道外给药，并加用生态制剂 难以去除的诱因 口服微生态制剂,（二）改善病人全身状况（三）饮食调整 与一般病人饮食相似，易消化、蔬菜、维生素，营养成分全面协调 特殊安排 腐败性腹泻：高碳水化合物、低蛋白饮食 发酵性腹泻：低碳水化合物、高蛋白饮食,（四）针对菌群失调的治疗原则,度菌群失调症 尽可能去除诱因 饮食调整是重要措施 适当使用微生态调节剂度菌群失调症 尽可能去除诱因 严格饮食调整 规则使用微生态调节剂 综合治疗改善全身状况 度菌群失调症 尽可能去除诱因 严格饮食调整 控制二重感染及条件致病菌感染 后再使用微生态调节剂 综合治疗改善全身状况,(五）非常措施,适用于以上综合治疗后尚未能控制的菌群失调重症病人。如用正常人的粪便滤液、正常母乳喂养儿的粪便滤液、双歧杆菌菌液、乳杆菌菌液、大肠杆菌菌液和肠球菌菌液进行保留灌肠。,（六）微生态调节剂,益生菌：人体的有益菌，活菌、死菌、组分或 产物。 液态型：口服液、发酵乳等 固态型：冻干粉、菌粉胶囊、微胶囊 丽珠肠乐：双歧杆菌活菌制剂，每粒含双歧 杆菌0.5亿活菌 金双歧：长双歧杆菌+保加利亚乳杆菌+嗜热 链球菌三联活菌制剂 三株口服液：双歧杆菌+乳酸杆菌+粪链球菌 整肠生：地衣芽孢杆菌活菌制剂 妈眯爱：乳酸活菌+粪链球菌+枯草杆菌,益生元：指能选择性的刺激或促进一种或几种生理性细菌在宿主肠粘膜定植、生长或活化的物质，分三大类 低聚糖类：指寡糖等促进双歧杆菌生长的因 子，常见的有异麦芽糖、乳果糖、低聚乳 糖、低聚果糖等 生物促进剂：细菌制剂来达到促进双歧杆菌 生长，常见的有整肠生、促菌生、抑菌生等 中药促进剂：阿胶、五味子、枸杞子、刺五 加等，对双歧杆菌的生长有明显的促进作用,合生元：益生菌+益生元+维生素、微量元素、中草药等细菌素制剂：开始研制，细菌素是由某些细菌通过核糖体合成机制产生的一类具有抑菌生物活性的蛋白质或蛋白质复合物，能抑制同源性细菌生长或繁殖,合理应用微生态调节剂,首先弄清有无肠道菌群失调及程度，再决定是否应用慢性腹泻患者，同时改善机体免疫力，可提高生态制剂效果原则上不同时使用抗生素，如不能停用抗生素时：加大生态制剂的剂量和服药次数；尽量不口服抗生素；可选用死菌制剂或加服益生元制剂；可选用耐抗生素的梭菌制剂微生态调节剂与抗生素同用的几种方案：先抗后调； 度菌群失调症可选用健康人粪便保留灌肠；同步应用；清扫扶正；联合应用（益生菌+益生元）,伪膜性肠炎的治疗,一般治疗停用相关抗生素，或改用窄谱纠正水电解质紊乱及低蛋白血症针对病原菌： 甲硝唑：0.4g tid7-10d或0.5 iv gtt q8h7-10d 万古霉素：0.125 qid 7-10d 去甲万古霉素：0. 2 q6h 5d一疗程 杆菌肽： 2.5万U qid 7-10d,微生态制剂疗法：消化道粘膜保护剂丙种球蛋白抗艰难梭状芽孢杆菌毒素疗法手术治疗：适应症： 肠梗阻或中毒性巨结肠经内科治疗 48小时无效者； 肠穿孔