浅谈二尖瓣狭窄病人的麻醉

浅谈二尖瓣狭窄病人的麻醉,南方医科大学珠江医院麻醉科黄衎,心脏瓣膜病,病因学 在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏病引起的。 共同特点 通过瓣口的血流发生异常，引起心腔的容量和压力负荷异常，进一步发展导致心输出量下降。,风湿性心脏瓣膜病,最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少，肺动脉瓣极为罕见。风湿性病变可单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄是我国最常见的后天性心脏瓣膜病，其中女性发病率较高。主要病理生理变化为舒张期血液从左心房流入左心室受阻，进而导致左心房容量负荷增加和左心室充盈不足。,二尖瓣狭窄,正常人二尖瓣口面积（MVA）：4-6cm2 MVA：2.0-1.5cm2 轻度狭窄 MVA：1.5-1.0cm2 中度狭窄 MVA：1.0cm2 重度狭窄,病理生理,血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积和跨瓣压差有关。在MVA固定时，跨瓣压差=LAP（左房压）-LVEDP（左室舒张末压）。由于MVA固定，心率增快时因为舒张期缩短将严重减少左室充盈，机体为保持恒定的心输出量则必然有跨瓣压差的增加，左房压的急剧升高可导致急性肺水肿。慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺淤血导致肺顺应性下降、通气/血流比值减少、血氧饱和度下降，并引起被动性肺动脉压升高。,病理生理,严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心输出量下降，右心室扩大还可以导致功能性三尖瓣关闭不全和右心衰竭。二尖瓣狭窄的病人因为左心房充血，血流速度较慢，容易形成左房血栓，血栓脱落后易导致血栓栓塞症。二尖瓣狭窄的病人很难适应体循环阻力的波动，也难以耐受过多的液体负荷，约半数以上的病人术前存在充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。,体格检查,二尖瓣面容：面颊与口唇轻度发绀。听诊：心间区可闻及第一心音亢进和舒张期隆隆样杂音肺循环瘀血：气促、咯血、发绀，部分病人还有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。体循环瘀血：肝肿大、腹水、颈静脉怒张、双下肢水肿,术前访视,现病史：有无心衰、呼吸困难，目前心功能情况。既往史：高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍、肝肾功能不全等过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素目前药物治疗情况：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心律失常药、抗凝药等,麻醉要点,患者入室后充分镇静、吸氧，缓解患者紧张情绪，避免心动过速，对难以控制的心率增快，可给予小剂量的-受体阻滞剂。对术前已存在房颤的患者，洋地黄类药物可继续用至术前，保持心室率100次/分。麻醉诱导时注意缓慢分次给药，严密监测血压、心率，避免因判断失误而注药过量。注意控制液体量，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化。,麻醉要点,对肺动脉高压之加重应积极处理，及时应用扩血管药物，并注意低氧、高碳酸血症等均可增加肺血管阻力。对低血压应适当补充血容量，最好避免使用血管收缩药以免增加右心负荷，及时使用正性肌力药物，可提高血压、心输出量而不明显增加心率。,麻醉要点,瓣膜置换后可改善血流动力学，但由于原有的心肌储备功能较差，加之心脏复跳后的缺血再灌注损伤，易引起“低心排”现象。积极使用正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺)增强心肌收缩力，增加心输出量