急性有机磷农药（敌敌畏）中毒

急性有机磷农药 （敌敌畏）中毒,目录：,（一） 农药概述（二） 病史简介（三） 病情评估（四） 诊断与治疗（五） 总结,（一）农药概述：,敌敌畏（dichlorvos,简称DDVP）。学名O,O-二甲基-O-（2,2-二氯乙烯基磷酸酯），属于有机磷杀虫剂的一种，分子式C4H7Cl2O4P。原药为无色透明液体，挥发性强，微溶于水、易溶于多种有机溶剂。在碱性溶液中迅速分解为硫酸二甲酯与二氯乙醛，前者经尿排出。本品为胆碱酯酶直接抑制剂，毒性大，急性毒性LD50值： 对大白鼠经口为5680mg/kg，经皮为75210mg/kg。结构式：,（二）病史简介：,患者金某、女性、37岁。因“自服农药（敌敌畏）80ml约2小时到我院就诊”。现病史：患者家属诉今晨10:30分左右因夫妻吵架饮酒后自服农药敌敌畏约80ml后感恶心、呕吐10余次,呕吐物为为内容物，有刺激性农药味，无咖啡渣样物。伴出汗、流涎、大小便失禁，无黑便、剧烈腹痛、呼吸困难、抽搐、昏迷等症状，被家属发现后遂送我院就诊。既往史：“慢性胃炎”病史多年。“剖腹产”手术史。个人史无特殊。入科阳性体征：T ：36.2C P:65次/分 R:25次/分BP:99/65mmHg SPO2 88% 一般情况欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上闻及刺激性农药味，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少许湿罗音 。心率65次/分，律齐，无杂音。腹部外形正常，脐下可见一长约10cm陈旧手术瘢痕，腹软、中上腹压痛 ，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃。,辅助检查：,血常规：WBC 11.8x109/L HGB 135g/L PLT180x109/L 12导联心电图示：窦性心律。胆碱酯酶：523U/L肝功能：ALT:21U/L AST:27U/L GGT:12U/L肾功能：CREA :47.5mmol/L UA:280umol/L GFR:117.38g/L心肌酶谱：LDH:224U/L HBDH:180.6U/L CK-MB:79U/L CK:108U/L电解质：K+ 4.0mmol/L、Na+140mmol/L、CL-106.4mmol/L血气分析: PH:7.35 PO2：124mmHg PCO2：30mmHg SPO2：99%AB: 15.8mmol/L SB：18mmol/L BE：-8.9mmol/L凝血功能：凝血酶原时间：11.0sec 活化部分凝血活酶：25.8sec纤维蛋白原：2.1g/L 国际标准比值：0.96 凝血酶时间：17sec血淀粉酶：575U/L 尿淀粉酶：3018U/L,中毒途径：,经口进入：误服或主动口服（见于轻生者），多在10分钟至2小时内发病。农药种类：敌敌畏（有机磷杀虫剂的一种，属于高毒类：LD5010-100mg/kg）服毒剂量：80ml,自杀,中毒机制：,A 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性 B 解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体,中毒机理：,有机磷酸酯类 + 胆碱酯酶 （磷原子） （酯解部位-Ser的羟基） 共价结合磷酰化胆碱酯酶（不易水解）乙酰胆碱（Ach）大量堆积，引起一系列中毒症状中毒症状：M样症状、N样症状,（三）病情评估：,1.毒蕈碱样症状(M样症状)-出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 烟碱样症状(N样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。2.临床表现： 该患者先有恶心、呕吐、腹痛、出汗、流涎、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、全身肌肉颤抖等症状及体征。,（三）病情评估：,3.中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。4.其他症状 中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。 迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩。 中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡。,（三）病情评估：,辅助检查：血液检查 ：全血胆碱酯酶活（CHE）测定 特异性指标病情判断：轻度中毒：M样症状为主，CHE 70%-50%中度中毒：M样症状和N样症状，CHE 50%-30%重度中毒：出现中枢神经系统症状、呼吸衰竭及脑水肿表现，CHE 30%,（四）诊断：,诊断依据：1.中年女性，因“自服农药（敌敌畏）80ml约2小时到我院就诊”。2. T ：36.2C P:65次/分 R:25次/分BP:99/65mmHg SPO2 88% 一般情况欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上闻及刺激性农药味，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少许湿罗音 。心率65次/分，律齐，无杂音。3.胆碱酯酶：523U/L 初步诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）中毒（中度）。,（四）治疗：,1、迅速清除毒物： 清洗皮肤、毛发、指甲、更换衣物； 洗胃：入院时患者清醒，取左侧卧位，洗胃液为：20000ml清水，用电动洗胃机反复清洗至无为胃内容物、无异味及洗胃液清澈为止。 导泻：25%甘露醇注射液250ml+25%硫酸镁注射液100ml口服，若4小时内大便未解立即给予开塞露60ml灌肠。血液灌流：入院后在局麻下行右侧股静脉穿刺置入单针双腔管，选用HA230一次性使用灌流器，灌流2次，间隔时间12h。2.解毒药的应用： (1)抗胆碱药 阿托品：对抗M样症状，表现为松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，加速心率，扩大瞳孔等，而对抗N样症状无效，即惊厥效果差。用药原则：早期、足量、反复用药、达到快速阿托品化、避免阿托品中毒。,（四）治疗：,阿托品化指标：1.心率一般在90-130次/分,超过130次/分提示过量,超过140次/分提示中毒。2.体温多波动在37-38度范围内,超过38度提示过量,超过39度提示中毒。3.瞳孔多在0.4-0.5厘米,不再缩小,超过0.5厘米提示过量与中毒4.皮肤干燥,颜面潮红,肺部罗音减少或消失。5.血压稳定。,（四）治疗：,阿托品化：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率加快。阿托品中毒：瞳孔扩大、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。 患者入院时门诊医师立即予“硫酸阿托品注射液5mg”静脉应用、同时给予“盐酸戊乙奎醚注射液1mg”肌肉注射。入院后患者出现阿托品化临床表现后维持（阿托品注射液1mg iv sos或盐酸戊乙奎醚注射液1mg im q8h）。外周性抗胆碱药：硫酸阿托品注射液（轻度中毒：2.0-4.0mg，中度中毒：5.0-10.0mg，重度中毒：10.0-20.0mg）中枢性抗胆碱药：东莨菪碱注射液（轻度中毒：0.3-0.5mg，中度中毒：0.5-1.0mg，重度中毒：2.0-4.0mg ）盐酸戊乙奎醚（长托宁）轻度中毒：1.0-2.0mg，中度中毒：2.0-4.0mg，重度中毒：4.0-6.0mg ）,（四）治疗：,3.特效解毒剂的应用：（2）胆碱酯酶复能剂 碘解磷定、氯解磷定：改善烟碱症状(N)如肌肉震颤，促使昏迷的病人苏醒。用药期间注意观察不良反应：眩晕、视力模糊。静脉注射时需注意：推注速度过快会引起暂时性的呼吸抑制。患者入院后48小时内给予“碘解磷定注射液1g ivgtt q8h”CHE复能药：氯解磷定注射液（轻度中毒：0.5-1.0g 中度中毒：1.0-2.0g 重度中毒：2.0-3.0g） 碘解磷定注射液（轻度中毒：0.4-0.8g 中度中毒：0.8-1.2g 重度中毒：1.2-1.6g）,（四）治疗：,4.其它治疗：（1）保持呼吸道通畅；（2）给氧或应用人工呼吸器，必要时机械通气；（3）对于休克患者可应用升压药；（4）对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；（5）对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；（6）对于呼吸衰竭患者除使用呼吸机外可应用纳洛酮；（7）对于危重患者可采用输血和换血疗法。,各项异常指标演变,特异性指标：胆碱酯酶 CHE:523U/L 779U/L 1180U/L 1678U/L 2350U/L 其它异常指标： LDH:224U/L 260U/L 241U/L HBDH: 180.6U/L 232U/L 216U/L凝血酶原时间：11.0sec 14.1sce 10.2sce纤维蛋白原：2.1g/L 1.7g/L 4.0g/L 凝血酶时间： 17sec 不凝 16sceAMY（血淀粉酶）：575U/L 83U/LAMYL(尿淀粉酶)：3018U/L 718U