[word格式] 两种入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的体会

两种入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的体会146辽寄TG压ME学DIC陀AL20L1APL32JLIAONINGMEDICALUNIVERSITY2”,两种入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的体会张楠木,王春喜吉林大学附属第一医院泌尿外科,吉林长春130031中图分类号R6993文献标志码B文章编号16740424201102014602我院2005年至2010年共行腹腔镜肾上腺腺瘤切除术115例经腹腔途径和后腹腔镜两种术式,效果满意,体会如下1临床资料男性46例,女性69例年龄2273岁右侧44例,左侧67例,双侧腺瘤4例皮质醇症肾上腺皮质腺瘤5例,原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤及无功能肾上腺瘤共103例,肾上腺脂肪瘤4例,肾上腺囊肿3例115例手术肿瘤直径为1255CM,平均出血量少于200ML,手术标本均经病理证实42例手术采用经腹腔途径行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,73例手术采用后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术手术方法方法1经腹腔途径行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术全麻麻醉,手术侧腰部垫高30,于脐上缘皮肤作2CM弧形切口,气腹针沿此切口穿刺进入腹腔后,注人CO气体34升,拨出气腹针,沿此切口插入10MMTROCAR置入观察镜,于剑突下,上腹中线中点,手术侧肋下锁骨中线及腋前线处分别作为穿刺点,皮肤切口,置人510MMTROCAR,置人分离钳暴露左侧肾上腺时,于左侧结肠旁沟处切开后腹膜,分离腹膜后肾周筋膜前间隙,向主动脉方向游离,剪开肾周筋膜,于肾脏内侧,肾蒂上方脂肪组织中游离找到左肾上腺及肿瘤暴露右侧肾上腺时,先向内上方牵开肝右叶及胆囊,向左侧牵开胃十二指肠,暴露肝十二指肠韧带右侧区域于肝脏缘下切开后腹膜,切开右肾周筋膜内上部,于该处肾周脂肪内游离寻找右肾上腺及肿瘤分离切除肾上腺肿瘤时主要应用超声刀对网状血管及纤维组织切割止血,基底上HEMOLOK夹后切除肿瘤需切除肾上腺时应用HEMOLOK夹夹闭肾上腺中央静脉后剪断,创面渗血处予以超声电凝止血,并喷涂凝血胶切除组织置入标本袋取出,较大者可破碎后取出,置引流管一枚方法2后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术全麻麻醉,患者取健侧卧位,于腋后线12肋下缘处切开皮肤23ON以血管钳分离肌肉达肾周筋膜置入水囊注水或以食指分离后腹膜间隙,置入10MMTROCAR,充CO气体压力达15MMHG,于腋中线髂嵴上2CM处,12肋下腋前线处分别切口置入10MM,5MMTROCAR,于腋中线髂嵴上TROCAR置入观察镜,另两处TROCAR置入操作器械于腰大肌前间隙向上分离至肾脂肪囊内上部,打开肾周筋膜和脂肪囊,游离肾上极,内侧可暴露至肾门在肾内上方脂肪堆中分离并找到肾上腺,游离找到肿瘤,肿瘤基底上HEMOLOK夹后切除肿瘤行全肾上腺切除时,从肾上腺上缘开始游离,应用超声刀对网状血管及纤维组织切割止血,应用HEMOLOK夹夹闭较大血管和肾上腺静脉,切除整叶切除组织置入标本袋取出,留置引流管一枚经腹腔途径手术患者术前置胃管,全部患者留置导尿皮质醇肿瘤患者术中静点氢化考的松,术后常规补充氢化考的松原发性醛固酮增多症患者术前,后应注意调整血压及血钾L2J2结果方法1经腹腔途径行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术42例手术均成功患者均于术后2448H内肛门排气,术后4872H正常进食并离床活动,12W出院方法2后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术73例手术均成功手术时间为115H,患者均于术后24H内肛门排气,术后第1D正常进食并离床活动,术后7D出院3讨论随着腔镜技术在泌尿外科手术中的广泛应用,肾上腺腹腔镜手术技术日趋成熟,主要分为经腹腔和后腹腔两种手术人路方式经腹腔途径行腹腔镜肾上腺切除术J,优点具有气腹建立简单,前腹腔空间广阔,内脏标识清楚,立体感强,肿瘤与腔静脉,腹主动脉等组织关系暴露清晰等缺点手术时间较长,手术切口较多,需置45个套管TROCAR,术中操作较复杂,腹腔脏器干扰手术操作,术后对腹腔干扰明显,恢复慢后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术优点手术人路简洁,术中损伤小,切口少,术后无腹腔干扰,恢复快缺点后腹腔间隙建立困难,操作空间小,误伤腹膜及腹腔脏器可能,肿瘤与腔静脉,腹主动脉等大血管关系不易暴露,较大肿瘤手术周围组织关系暴露困难,副损伤发生几率高,对术者水平要求高我们体会是1腹腔镜肾上腺肿瘤手术部位深,术前应仔细阅读影象资料,精确定位,明确毗邻关系若肿瘤与腺体不能分清或完整显露肾上腺有困难时,可采取包括肿瘤在内的肾上腺全切或次全切术2经腹腔途径行腹腔镜肾上腺切除术,因其具有前腹腔空间广阔,内脏标识清楚,立体感强,肿瘤与腔静脉,腹主动脉等组织关系暴露清晰等优点,适合初期开展应用或特大肿瘤手术应用后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,因其手术人路简洁,术中损伤小,切口少,术后无腹腔干扰,恢复快,对术者水平要求较高等特点,适合腹腔镜技术成熟后肾上腺肿瘤首选的手术治疗方式3我院后期行后腹腔镜手术入路建立时,先行于12肋下腋后线处切开2CM,以食指或止血钳钝性分离肌肉至肾周间隙,并辅助游离肾周间隙,以此法代作者简介张楠木1975,男,辽宁省鞍山市人,副主任医师,在读硕士研究生,主要研究方向为泌尿外科张楠木,等两种入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的体会147替水囊扩张法有利于后腹腔镜肾周空间的迅速建立,减少进镜后肾周游离过程,有效缩短手术操作空间建立时间,简2化手术人路操作3参考文献1吴阶平吴阶平泌尿外科M济南山东科学技术出版社,200911731183那彦群,吴刚,郝金瑞,等泌尿外科腹腔镜手术141例分析J中华泌尿外科杂志,1998,36143145郭应禄泌尿外科内镜诊断治疗学M北京北京大学医学出版社,2004141142收稿日期2011一O110腺性膀胱炎3例报告宁博,陈雪磊朝阳市中心医院泌尿外科,辽宁朝阳122001中图分类号R694文献标志码B文章编号167404242011020147一O11临床资料例1,男,67岁,因排尿不畅伴有痛性肉眼血尿5个月,于2008年4月11日入院患者既往体健人院查体,双肾区未触及包快,无叩击痛双侧输尿管走行区无压痛尿潜血实验,比重1017,PH69血肌酐391MOL/L,血尿素氮643RETOOL/L血清PSA357NG/MLB超检查示肾,输尿管扫查未见异常,膀胱充盈差,膀胱壁不规则增厚厚约31CM,不光滑,回声增粗,增强CT示前列腺大小43EM39CM51OM,膀胱壁不规则增厚行膀胱镜检查可见膀胱壁有多个结节样向膀胱腔凸起行经尿道电切TRANSURETHRALRESECTION,TUR术后病理诊断为腺性膀胱炎术后4个月复发例2,女,72岁,因尿频尿痛,下腹不适伴肉眼血尿3个月,于2007年7月11日入院患者既往体健入院检查尿潜血实验比重1018,PH70WBCB超提示腺性膀胱炎膀胱肿瘤待除外膀胱镜镜下可见膀胱壁不规则增厚,三角区可见有糜烂出血患者及家属拒绝手术治疗,行膀胱内药物灌注灌注羟基喜树碱10MG加生理盐水60ML,药液在膀胱内保留1H后排空膀胱每周膀胱灌注1次,共6次患者6个月后症状加重,诊断为膀胱恶性肿瘤,现已死亡例3,男,59岁,因尿频尿急,伴间歇性肉眼血尿2个月,于2008年4月29日入院患者既往体健入院查体双肾区未触及包快,无叩击痛双侧输尿管各压痛点无压痛,尿潜血实验,比重1015,PH67WBC血肌酐及尿素氮值正常B超及CT检查均提示膀胱占位膀胱镜镜下可见膀胱三角区散在的不规则隆起行经尿道电切,术后立即行膀胱灌注吡柔比星2OMG加5葡萄糖40ML1次患者1周后出院,不适症状消失,现仍随访中2讨论腺性膀胱炎是一种少见的膀胱黏膜上皮反应性增生病变,国外文献报道其患病率为0919,国内尚无相关统计数据腺性膀胱炎系膀胱黏膜在慢性炎症的刺激下,移行上皮细胞呈灶状增生延伸到固有膜,形成实性的上皮细胞巢BRUNN巢,其内常可见腺性化生,形成腺样结构,病变部位以三角区多见,亦可连接成片,累及整个膀胱J腺性膀胱炎病因及与膀胱癌的关系目前仍未明确,可能是由于膀胱粘膜上皮化生和胚胎发展残余所致但普遍认为与化学刺激,感染,梗阻,结石等因素有关J多数学者认为是一种癌前病变腺性膀胱炎主要的临床表现以尿频,尿痛,腰背部疼痛,血尿为主要症状检查项目包括尿常规,B超,CT,膀胱镜等,其中膀胱镜检查是最有价值的检查,如果膀胱镜检查发现异常,均应早期考虑活检,因为在膀胱镜下腺性膀胱炎与滤泡型慢性膀胱炎及腺癌鉴别困难,对于局限性瘤样改变或有广泛糜烂出血,基底融合较硬者,需考虑恶变的可能性,因此准确的膀胱镜检查和组织活检诊断是病情早期诊断和防止误诊的关键J腺性膀胱炎患者,我们一般行经尿道电切并术后辅助以膀胱药物灌注治疗,效果较佳本组病例例1术后4个月复发例2发生恶变例3治愈,例1,例3目前均仍在随访中如早期发现,建议行手术加药物灌注,并重视术后随访,对于预防癌前病变,提高治愈机率有很大帮助参考文献1SEMINSMJ,SCHOENBERGMPACASEOFFLORIDCYSTITISGLANDULARISJNATCLINPRACTUROL,2007,463412苗晋忠腺性膀胱炎16例分析J中国误诊学杂志,2006,61223783徐强腺性膀胱炎55例报告J河北医学杂志,2003,91222654CHENYB,EPSTEINJIPRIMARYEAREINOIDTUMORSOFTHEURINARYBLADDERANDPROSTATICURETHRAAC1INICOPATH0L0GICSTUDYOF6CASESJAMJSURGPATHOL,2011,35344244