产后出血

产后出血,产后出血的现状,WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。,产后出血现状 2015年毕节市孕产妇死亡共21例，其中死于产后出血10例，占孕产妇死亡47.61%，为孕产妇死亡原因的首位。,产后出血的现状,发达国家和发展中国家产后出血结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，其转规情况与医疗条件、医疗水平以及医护人员责任心、重视程度直接相关”。,产后出血的现状,目前产后出血临床诊治存在的问题：1、诊断不及时或病情判断不准确2、规范治疗方法，提高抢救成功率,产后出血的现状,“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。,一、定 义,1、产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内： 阴道分娩出血量500ml； 剖宫产出血量1000ml。2、严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml;,3、难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 4、分娩24小时后在产褥期内发生的子宫大出血称晚期产后出血，以产后12周发病最常见。,二、病因,子宫收缩乏力（tone）70%,胎盘因素（tissue）10%,软产道裂伤（trauma）20%,凝血功能障碍（thrombin）1%,产后出血,病因,（一）、子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，常见因素有：全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱或合并全身慢性疾病；产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；,3、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；,（二） 、胎盘因素胎盘因素引起产后出血原因包括：胎盘滞留 胎盘植入胎盘粘连穿透性胎盘 胎盘胎膜残留,导致胎盘因素的诱因,多次人工流产史剖宫产史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良,1、胎盘滞留,（1）、定义：胎儿娩出后，超过30分钟胎盘未排出，称为胎盘滞留影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血一般在胎儿娩出后15分钟内胎盘娩出,（2）、胎盘滞留的原因子宫局部环形缩窄胎盘嵌顿宫缩乏力膀胱膨胀已剥离的胎盘滞留宫腔胎盘剥离不全,2、胎盘粘连、植入、穿透定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘穿透,Increta:胎盘侵入到肌层,Normal Implantation:注意附着面,Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜,Accreta:胎盘粘连,3、胎盘胎膜残留组织物残留在宫腔内部分胎盘小叶副胎盘部分胎膜可影响子宫收缩导致出血胎盘娩出后的检查至关重要,（三）、软产道裂伤会阴、阴道裂伤外阴、阴蒂裂伤宫颈裂伤,1、软产道裂伤高危因素软产道炎症、水肿软产道组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分巨大儿,2、软产道裂伤医源性因素阴道助产，产钳较明显会阴切开指征掌握不好会阴切开时机掌握不好会阴保护不当宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现,（四）、凝血功能障碍1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎和宫内感染等.,产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。,三、临床表现（一）、阴道流血,1、子宫收缩乏力发生时间 胎盘娩出后 腹部体征 子宫大而软 轮廓不清出血性质 急性大量或 阵发性时多时少血块性质 血色暗红、有凝 血块,2、胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红考虑胎盘因素胎盘不剥离或部分剥离胎盘植入、粘连、穿透胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留,3、软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。,软产道裂伤报括：会阴、阴道裂伤，外阴、阴蒂裂伤，宫颈裂伤，隐匿性软产道损伤。注意：隐匿软产道损伤阴道血肿等,外阴血肿,会阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,4、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，并伴不同程度休克。,（二）、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏增快、血压下降等休克表现,四、诊断（一）、失血原因诊断 根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量及与胎儿胎盘娩出之间的关系、有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度与出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因。,1、子宫收缩乏力2、胎盘因素3、软产道裂伤4、凝血功能障碍,DIC诊断标准：1、有以下两项以上的临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状； 抗凝治疗有效。,实验室检查指标 (下列3项以上异常）血小板20mg/L， D-二聚体升高或阳性；凝血活酶时间（PT）延长3秒以上部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上；周围血破碎红细胞2(血涂片)。,试管法测定凝血时间方法 取血5ml，放入15ml的试管内，隔5分钟观察 凝结 纤维蛋白原正常5-6分钟 1.5g/L15分钟不凝 高度怀疑DIC30分钟不凝 1.0g/L,（二）、失血量的估测1、称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量。,2、面积法： 血湿面积按10cm10cm10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。,3、容积法 接血，实量 用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。 该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。,聚血器,容积法,容积法,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0、5 正常SI=0、5-1.0 150ml/min3小时内出血量超过血容量的50%24小时内出血量超过全身血容量,失血量的估计,失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：（2014产后出血预防与处理指南）非孕期体重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕体重（Kg） 10%,足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。,五、处理 （一）、处理原则：,针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血,（二）、常规处理生命体征监测吸氧，氧饱和度监测开放静脉通路保暖尿量监测(尿量/h)出血量监测实验室检查：血常规及凝血功能等,（三）病因治疗1、子宫收缩乏力(1)、子宫按摩方法 腹壁按摩宫底 腹部阴道双手 压迫子宫法,双手压迫按摩子宫法,双手压迫和按摩子宫,注意：按摩子宫： 一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换 按摩时要配合宫缩剂使用 持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态，有时可长达数小时。,注意：评价子宫按摩有效的标准是：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。,（2）、应用宫缩剂 缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min），故需持续静脉滴注。,记 住： 催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但因缩宫素有受体饱和现象，当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用,并可出现副反应（如大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应等），故24小时总量应控制在60-80U。, 一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药物配合应用。, 当出血量超过血容量40%以上时： 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）： 为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2 000 g。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,益母草注射液：系子宫收缩药，促进产后子宫收缩、复旧。肌肉注射，一次1-2ml，BID，胎盘未排出前禁用。,（3）、止血药物： 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75 2.00 g。,（4）、手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。,1)、 宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染。,、宫腔填纱纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞，压紧不留空隙 前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结 缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断 ，避免缝到纱条致取出困难 纱条放置24-48小时取出，注意预防感染,宫腔填纱,宫腔填纱注意事项纱布条填满后，注射子宫收缩剂，如仍有子宫收缩不良时，可持续做子宫按摩，然后腹部以砂袋压迫包紧。填塞纱条24小时取出。,填塞时避免留死腔注意宫底高度是否上升时刻注意隐藏出血可能注意避免将纱布缝合于切口上预防感染取出纱布时轻柔，注意伤口裂开可能取出纱布时常规行细菌培养加药物敏感试验,、宫腔水囊填塞 方法： 注入250-500ml的生理盐水（37）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素,适应症： 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 在放射介入或手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用,水囊制作,关于宫腔填塞 有争议 有可能隐藏明显的出血 近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法。 剖宫产术中 宫腔纱条填塞 阴道分娩后 宫腔水囊填塞,2）子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术， 适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。,BLynch缝合 2号肠线、可吸收线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针 穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针 缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔, 再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针 将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对 应的子宫切口左侧的上下缘进出针 拉紧缝合线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口 助手始终双手压迫子宫,用两手加压 估计B-Lynch缝合将子宫前屈 潜在的成功机会 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低。,宫缩乏力的治疗B-Lynch缝合,3）盆腔血流阻断：、子宫动脉结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。,子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要）； 子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎,、 经导管动脉栓塞术,4）子宫切除术：子宫收缩无力，用上述方法止血无效时，应不失时机地作子宫切出术。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。,宫缩乏力的治疗总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝合子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫,2、胎盘因素的处理 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 怀疑胎盘滞留时，检查阴道和宫腔如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出 对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫术 确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，产后常规刮宫,徒手剥离胎盘,徒手剥离胎盘,徒手剥离胎盘,考虑行子宫切除术; 若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳., 胎盘植入的处理：,3、软产道裂伤出血的处理,（1）、应在良好的照明下，查明损伤部位，鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？注意有无多处损伤，目测或感觉阴道深部撕裂的深度，确认撕裂的顶端、注意检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂，检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查，肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整。,（2）、缝合时彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合软产道血肿应切开，清除积血、缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。,（3）、缝合施行修补手术需要适当的麻醉局部浸润麻醉的要点：1%利多卡因20ml在坐骨结节与肛门连线外1/21/3处进针，刺向坐骨棘方向，边刺入边注入药物，并在其内侧、后侧分别注射。然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉。每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管内。34分钟后麻醉起效。,注意：软产道裂伤缝合 第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败 宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合 会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔 每针缝合要关闭死腔 缝合时进针和出针方向要与切面垂直,软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血,宫颈裂伤缝合,4、凝血功能障碍 DIC处理 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。（1）、血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（5075）l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上。浓缩血小板，每单位的血小板可以提升5000u/l 。,（2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10 15 ml/kg。 每单位大约200ml，含0.4g纤维蛋白原及所有的凝血因子。 输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L,（3）、冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。（4）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。,凝血功能改善的指标保持红细胞压积（HCT）30%左右保持纤维蛋白原100mg/dl保持血小板50109/L,（四）、抗休克治疗1、急救方案 根据产后出血情况，将其分为预警期、处理期及危重期 预警期一级急救方案 处理期二级急救方案 危重期三级急救方案,2、补充血容量 输液顺序：先晶体后胶体及/或成分血 补液种类：最好是晶体液+全血：晶体液如乳酸盐林格氏液（可补充血管及组织间液的液体及电介质 ） 补液速度：先快后慢（先20分钟内输入1000ml，1小时内应输入2000ml液体 ）补液量：晶体液量应是估计失血量的三倍,输血 指标：出血量超过1000ml ， Hb 2000ml时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体；失血 3000ml时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量 无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约3-4。每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。,血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原应用。 国内外常用推荐输血方案： 红细胞：血浆：血小板=1:1:1 （10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1 U 机采血小板）,输血时机： 越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。,3、酌情应用血管活性药物、强心药、利尿剂以及肾上腺皮质激素以改善心、肾功能。4、广谱抗生素预防感染。,休克纠正的指标：1、收缩压100mmHg2、脉搏30mmHg4、尿量30ml/h,总结：,1、正确判断出血原因，及时止血2、正确估计出血量，判断休克程度3、针对出血原因进行止血治疗的同时，积极抢救休克4、建立有效静脉通道，补充血容量5、保暖、给氧，纠正酸中毒6、应用广谱抗生素预防感染,六、预 防1.加强产前保健(1)做好孕期保健工作(2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症 产前做好“产科出血产前高危因素筛查”，充分认识产后出血的高危因素，并做好应急预案。,2.产时预防 (1)第一产程：密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。 (2)重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。 (3)积极正确处理第三产程：正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜是否完整、检查软产道情况。, 预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施。首选缩宫素应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U肌肉注射。也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。