脑血管疾病

脑血管疾病（ Cerebrovascular Disease）,主要内容,概述短暂性脑缺血发作脑梗死 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病的危险因素及其防治,病例特点鉴别诊断,脑血管病（CVD）是各种原因导致的 急慢性脑血管病变脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管事件,概 述概念,CVD是神经系统常见病、多发病是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担,概 述流行病学,概 述流行病学,1945年 雅尔塔会议,短暂性脑缺血发作缺血性 脑血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 脑栓塞 脑出血出血性 蛛网膜下腔出血,概 述分类,脑动脉系统,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,概 述脑部的血液供应,脑部各动脉分支示意图,颈内动脉系统 （前循环）,概 述脑部的血液供应,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,供应眼部及大脑半球前3/5部分，即额、颞、顶叶及基底节区血液，分支：,脑部各动脉分支示意图,概 述脑部的血液供应,椎-基底动脉系统（后循环）,供应大脑半球后2/5部分、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干、小脑血液，基底动脉的主要分支：,小脑后下动脉 内听动脉小脑前下动脉 小脑上动脉脑桥支 大脑后动脉,脑部各动脉分支示意图,脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,大脑动脉环（Willis环）,双侧大脑前动脉起始段双侧颈内动脉末端双侧大脑后动脉前交通动脉后交通动脉,概 述脑部的血液供应,联系前、后循环的重要吻合支，包括:,脑血流量丰富(7501000ml/min)，占心搏出量20%代谢极旺盛，脑组织耗氧量占全身的20%30%脑组织对缺血、缺氧十分敏感氧分压、血流量显著可引起脑功能严重损害,概述脑血液循环调节及病理生理,概 述病因,血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack）,概念病因及发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防,短暂性脑缺血发作TIA,主要内容：,TIA 概念,因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。一般持续1020分钟，多在1小时内缓解,凡超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA,可能的发病机制：微栓子学说血流动力学改变血液成分改变血管痉挛学说,TIA 病因及发病机制,TIA 发病机制,附壁血栓及粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞小血管,缺血症状,血管痉挛、血压急剧波动,血流,症状缓解,血管狭窄,血液成分改变,血流动力学改变,一般特点,年龄特征,发作性,短暂性,可逆性,反复性,TIA 临床表现,5070岁男女,发病突然,1020分钟24h(2)数日到3周完全或近于完全消失,TIA 鉴别诊断,短暂发作性神经疾病(1)局灶性癫痫(2)偏瘫型偏头痛(3)基底动脉型偏头痛(4)内耳性眩晕(Mniere disease)(5)晕厥和阿-斯综合征,TIA 鉴别诊断,（一）病因治疗病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素消除微栓子来源和血液动力学障碍,TIA 治疗,（二）药物治疗抗血小板聚集剂：阿斯匹林、氯吡格雷抗凝治疗：低分子肝素、华法林降纤药物：巴曲酶、蚓激酶活血化瘀：中药制剂,TIA 治疗,（三）手术治疗 DSA证实中至重度(50%99%)狭窄病变者颈动脉内膜切除术血管成形术和血管内支架植入术,TIA 治疗,脑 梗 死 （cerebral infarction）,概念： 脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧坏死，出现相应神经功能缺损类型： 脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗塞,脑梗死概念,病理,病因及发病机制,病理生理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,预后及预防,脑血栓形成（cerebral thrombosis）,脑血栓形成病因,动脉粥样硬化是本病的基本病因,黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,脑血栓形成发病机制,脑动脉粥样硬化血管增厚管腔狭窄闭塞血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,缺血半暗带,中心坏死区,急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成(ischemic penumbra),脑血栓形成病理生理（一）,大量存活的神经元,缺血半暗带,中心坏死区,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓，治疗时间窗在6h之内,脑血栓形成病理生理（一）,时间6小时,缺血,半暗带,坏死,一般特点,发病年龄,发病状态,TIA前驱症状,进展速度,意识状态,脑血栓形成临床表现（一）,颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征,脑血栓形成临床表现（二）,颈内动脉闭塞综合征,眼动脉交叉瘫（同侧一过性失明）Horner征交叉瘫对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲失语、体象障碍无症状性脑梗塞颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音,大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞,三偏失语症、体象障碍意识障碍,皮层支闭塞,深穿支闭塞,三偏皮质下失语,单瘫感觉缺失失语、体象障碍,大脑前动脉闭塞综合征,(1)单肢瘫及感觉障碍(2)排尿障碍(3)淡漠、欣快、强握、摸索,眩晕、复视、构音吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫 四肢瘫 (1)基底动脉主干 延髓麻痹 昏迷 (2)桥脑基底部闭锁综合征,椎-基底动脉闭塞综合征,对侧同向偏盲丘脑综合征锥体外系症状,大脑后动脉闭塞综合征,延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征),球麻痹,眩晕呕吐眼震,交叉性感觉障碍,共济失调,小脑后下动脉闭塞综合征,Horner征,1.CT检查： 2448h，梗塞区出现低密度灶(图)，脑干病变显示不良,脑血栓形成辅助检查,2、MR检查：MRI清晰显示早期缺血性梗死DWI发病2h内可显示病变,脑血栓形成辅助检查,DWI,T2,FLAIR,T2,3、脑血管造影： 发现血管狭窄及闭塞部位，显示动脉炎、动静脉畸形、动脉瘤、Moyamoya病,脑血栓形成辅助检查,4、经颅多普勒(TCD)：发现颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成,脑血栓形成辅助检查,5、腰穿不能做CT检查、临床难以区别脑梗死或脑出血时进行通常脑压及脑脊液常规正常,脑血栓形成辅助检查,诊断要点,脑血栓形成诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊,脑出血脑栓塞颅内占位性病变,脑血栓形成鉴别诊断,脑梗死与脑出血的鉴别要点,起病状态和起病速度最重要,急性期治疗原则,超早期,个体化治疗,整体化观念,防治并发症,脑血栓形成治疗,超早期溶栓治疗抗血小板聚集治疗：阿司匹林抗凝治疗脑保护治疗血管内治疗外科治疗康复治疗：早期、个体化其他药物治疗：降纤、中药卒中单元 的建立,脑血栓形成治疗,一般治疗,特殊治疗,循证医学认同,急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药和外科治疗可取得较好疗效 早期诊断和超早期治疗至关重要康复治疗：早期进行，个体化原则,脑血栓形成治疗,概念病因及发病机制临床表现诊断及治疗,腔隙性梗死（Lacunar infarction）,长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙是最常见的高血压性脑血管病变约占脑梗死20%，许多病例无临床症状,腔隙性梗死概念,中老年高血压病患者，男性较多突然或逐渐起病约20%的病例TIA样起病 多样性临床综合征特点症状较轻、体征单一、预后较好、一般无头痛、颅压高和意识障碍,腔隙性梗死临床表现,临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH)纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),腔隙性梗死临床表现,腔隙性梗死辅助检查,CT可见单个、多个圆形、卵圆形病灶，边界清晰，无占位效应MRI显示更清晰CSF检查正常EEG无阳性发现,中老年发病，长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶EEG、CSF、DSA正常预后良好，多在短期内恢复,腔隙性梗死诊断,注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别小量脑出血、脑桥出血脱髓鞘病囊虫病Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤,腔隙性梗死鉴别诊断,控制高血压和各种类型脑动脉硬化抗血小板聚集剂扩血管药如脉栓通等，增加脑血液供应，促进神经功能恢复钙离子拮抗剂如尼莫地平，减少血管痉挛 改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率活血化瘀类中药控制吸烟、糖尿病和高脂血症等危险因素,腔隙性梗死治疗,主要内容,概述短暂性脑缺血发作脑梗死 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病的危险因素及其防治,病例特点鉴别诊断,概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防,脑栓塞 (cerebral embolism),概念： 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,脑栓塞概念,心源性 占脑栓塞的60%70%，常见病因为房颤非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、骨折&手术时脂肪栓气栓等来源不明,脑栓塞病因,2006年初，以色列总理沙龙中风，生命垂危，经抢救后处植物状态，沙龙时代结束 病因：仅仅是一个静脉的小栓子,病理：多见于颈内动脉系统，尤以大脑中动脉上部分支多见病理生理：急性缺血，伴血管痉挛，缺血范围广，症状严重，易合并出血,脑栓塞病理和病理生理,一般特点,发病年龄,发病状态,严重程度,进展速度,意识状态,脑栓塞临床表现（一）,既往史,脑栓塞临床表现（二）,各种年龄均可发病多在活动中起病发病急骤，数秒或数分钟内达高峰为主要特征局灶症状取于梗塞部位及范围，表现与动脉血栓形成性脑梗塞相同可查到原心脏病症状和体征,1、CTMRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞,脑栓塞辅助检查,：,DWI,FLAIR,头颅MR：右侧颞叶、顶叶、岛叶多发局灶性急性脑梗塞（AA栓塞）,脑栓塞辅助检查,2、腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性及镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球,脑栓塞辅助检查,3、心电图 确定心肌梗死、心律失常等4、颈动脉超声检查 评价管腔狭窄程度及粥样硬化斑块，对颈动脉源性栓塞有提示意义,脑栓塞辅助检查,骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰有心源性栓子来源可做出临床诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断CT、MRI可确定脑栓塞部位、数目、伴发出血等,诊断要点,脑栓塞诊断,注意与血栓性脑梗死和脑出血鉴别起病过程极迅速和栓子来源可提供脑栓塞证据,脑栓塞鉴别诊断,脑血栓形成与脑栓塞鉴别,脑血栓形成 脑栓塞 发病年龄 多60岁以上 青壮年 起病状态 安静或睡眠 清醒、活动中 起病速度 较慢，可数天达高峰 极快，数秒钟达高峰 全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 常有,脑栓塞与脑出血鉴别,脑栓塞 脑出血 发病年龄 青壮年多见 5065岁多见 常见病因 风心病、房颤 高血压 起病速度 极快，数秒钟达高峰 较快，数10分钟达高峰全脑症状 轻或无 颅压增高症状CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 血性（洗肉水样 ）,基本同脑血栓形成，注意治疗原发病主张抗凝及抗血小板，溶栓应严格掌握适应症出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝,脑栓塞治疗,脑出血 （intracerebral hemorrhage，ICH）,脑出血,病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后,原发性、非外伤性脑实质出血占脑卒中的2030%,脑出血概念,高血压合并小动脉硬化：60动脉瘤或动静脉畸形:30%血液病脑淀粉样病变抗凝或溶栓治疗,脑出血病因,高血压,玻璃样变性纤维素样坏死,微动脉瘤夹层动脉瘤,出血,脑出血发病机制,血压骤然升高,破裂,高压力血流,高血压性,非高血压性机制各异,部位：最常受累的血管：,基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各10% 可破入脑室,大脑中动脉深穿支豆纹动脉,脑出血病理,一般特点,发病年龄,发病状态,全脑症状,进展速度,意识状态,脑出血临床表现（一）,既往史,多发于50岁以上高血压病患者活动状态或情绪激动后急性起病，症状数小时达高峰有头痛、呕吐、意识障碍，发病时血压高症状和体征因出血部位及出血量而异约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性重症迅速转入意识模糊或昏迷,脑出血临床表现,常见脑出血临床类型及特点,CT检查 ：首选。圆形或卵圆形均匀高密度影，可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室（图）MRI和MRA检查：可判断出血时间腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性，注意脑疝风险，疑诊小脑出血不腰穿 血管造影（DSA）：寻找出血原因,脑出血-辅助检查,头颅CT检查,发病年龄中老年起病急，活动中或情绪激动时起病数分钟数小时达高峰脑局灶性神经功能缺损症状体征 颅高压症状CT检查可以确诊既往多有高血压病史,诊断要点,脑出血诊断,脑出血-鉴别诊断,脑血栓形成（表8-2）、脑栓塞（前表2）、脑栓塞后出血(CT、MR可明确病变)外伤性脑出血(诊断线索外伤史）全身性中毒及代谢性疾病（病史、相关实验室检查和头部CT可鉴别）,一般处理：卧床，保持安静、加强护理等降颅内压调整血压止血治疗亚低温治疗防治并发症,脑出血内科治疗,脑出血-外科治疗,手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常小脑出血血肿10ml或直径3cm 基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑15ml) 重症脑室出血（脑室铸型）手术宜在超早期（发病后624小时内）进行,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复，提高生活质量,脑出血-康复治疗,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）,病 因,概 念,发病机制,临床表现,辅助检查,诊断及鉴别诊断,治 疗,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征约占急性脑卒中的10%，出血性卒中的20%,蛛网膜下腔出血-概念,蛛网膜和蛛网膜下腔,硬脑膜,软脑膜,蛛网膜,蛛网膜下腔,颅内动脉瘤：最常见，5080% 粟粒样动脉瘤、梭形动脉瘤、真菌性动脉瘤血管畸形：10%，AVM其它：moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液病等,蛛网膜下腔出血-病因及发病机制,2009-9-29晚饭时喝酒，后做了20个俯卧撑随即出现头晕、头痛，后加剧2009-9-30凌晨2时入院，入院后即行头颅CT，确诊为蛛网膜下腔出血即转院拟行手术治疗2009-9-30晚上7时行手术，术程顺利在医院愉快地度过了14天后出院出院后转移到宾馆静养,一般特点,发病年龄,发病诱因,典型症状,进展速度,蛛网膜下腔出血临床表现,典型体征,头痛,No.2,脑膜刺激征,发病诱因剧烈运动、激动、用力排便等突然出现剧烈的爆炸样头痛，少部分颈背痛可有短暂意识障碍或精神症状体查脑膜刺激征阳性其它症状：眼部症状、动脉瘤定位症状、血管畸形定位症状,蛛网膜下腔出血临床表现,常见并发症：再出血：第1014天多见脑血管痉挛：第514天高峰脑积水：梗阻性、交通性其它：癫痫发作、低钠血症,蛛网膜下腔出血临床表现,CT检查 ： 首选，早期诊断，可检出90%以上的SAH,CT显示脑池内高密度影,蛛网膜下腔出血辅助检查,腰穿：若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查，均匀一致血性CSF，压力增高DSA：发现动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等SAH病因（图），一般在3d内或34 W后进行MRI和MRA检查：发病12周后，CT不能提供SAH证据时采用TCD：监测SAH后脑血管痉挛情况,蛛网膜下腔出血辅助检查,DSA检查,AVM的 DSA表现,DSA示后交通动脉动脉瘤,高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征临床确诊SAH CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高和血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血,蛛网膜下腔出血诊断,脑出血（表）颅内感染颅内肿瘤,蛛网膜下腔出血-鉴别诊断,表 SAH与脑出血的鉴别要点,绝对卧床休息46周，对症处理抗脑水肿防治再出血，用抗纤维蛋白溶解剂防治脑血管痉挛钙拮抗剂脑脊液置换疗法,蛛网膜下腔出血-内科治疗,根治动脉瘤、动静脉畸形动脉瘤：动脉瘤颈夹闭术/动脉瘤切除术/ 动脉瘤栓塞术 手术最适时机： 出血后96小时内动静脉畸形： 手术可择期进行,蛛网膜下腔出血外科治疗,SAH是脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征最常见的病因是颅内动脉