输尿管镜下钬激光成功治疗输尿管上段结石策略探讨[权威资料]

输尿管镜下钬激光成功治疗输尿管上段结石策略探讨本文档格式为WORD,若不是WORD文档,则说明不是原文档。最新最全的学术论文期刊文献年终总结年终报告工作总结个人总结述职报告实习报告单位总结摘要目的探讨提高输尿管镜下钬激光碎石术（USHL）治疗输尿管上段结石成功率的综合策略。方法我院2009年8月2012年6月开展USHL治疗输尿管上段结石，以2011年1月1日为界，总结前期47例输尿管上段结石（A组）的USHL治疗经验，结合相关专业文献形成一套USHL处治输尿管上段结石的综合指导策略，并应用于后期87例输尿管上段结石（B组）的USHL临床治疗。对比观察策略指导前后碎石满意度，碎石时结石是否有向肾盂漂移出视野，结石漂移及是否被动改变术式等指标情况。结果策略指导前后两组碎石满意度、结石漂移等指标情况对比，差异有高度统计学意义（21390，P001）。结论USHL治疗输尿管上段结石时，全面合理的综合策略指导可以明显提高输尿管镜下碎石成功率。关键词输尿管镜；钬激光碎石；输尿管上段结石；指导策略中图分类号R693文献标识码B文章编号16737210（2012）12（C）016104我科2009年8月2012年6月正常开展输尿管镜下钬激光碎石（USHL）治疗输尿管上段结石的同时，摸索总结了一系列输尿管镜碎石术处理输尿管上段结石的综合策略，观察到策略指导下碎石成功的效果能得到明显提高。现报道如下1资料与方法11一般资料本组患者共134例，其中，男75例，女59例；年龄2077岁，平均48岁。将其分为A组（47例）和B组（87例）。我院2009年8月2012年6月开展USHL治疗输尿管上段结石，以2011年1月1日为界，总结前期47例输尿管上段结石（A组）的USHL治疗经验，结合相关专业文献形成一套USHL处治输尿管上段结石的综合指导策略，并应用于后期87例输尿管上段结石（B组）的USHL临床治疗。结石均位于输尿管上段，其中，位于肾盂输尿管交界处17例。结石最大径平均17CM（1331CM），伴有不同程度的肾积水。双侧输尿管上段结石6例，其中2例因双侧结石同时嵌顿致肾衰竭。输尿管上段结石合并肾结石36例；曾行体外冲击波碎石治疗失败、上段输尿管腔内结石形成或结石嵌顿11例。解剖性孤立肾合并近端输尿管腔内结石嵌顿梗阻4例，梗阻时间3H4D，尿液100300ML。功能性孤立肾（对侧肾无功能）因肾盂输尿管结石嵌顿急性无尿6H1例。6例肾功能不全患者血浆BUN173721MMOL/L，CR448263500MOL/L。所有肾功能不全者均有不同程度的腰部酸痛、全身水肿和高血钾。所有病例，术前均做X线腹部平片及B超检查，除有急性少尿及无尿者直接行螺旋CT检查评估结石大小位置外，必要时再作静脉肾盂造影、输尿管逆行造影，或CT尿路造影检查，充分术前评估上尿路及结石情况。心电图检查无明显手术禁忌证。合并高血压及糖尿病者术前进行相关处理，肾功能严重不全者术前进行无肝素血透12次。12方法121手术方法患者取截石位，气管插管复合全麻，消毒，铺无菌巾、单。采用德产WOLF98FR/80FR输尿管硬镜及德产365MWAVELIGHT钬激光光纤作为操作器械。“Y”形导管外接3000ML灌注袋60CMH2O（1CMH2O0098KPA）压力下灌注进水。输尿管镜外接高清WOLF摄像电视监视，经尿道置镜入膀胱并观察膀胱粘膜无明显异常后，向患侧输尿管口内置入斑马导丝。经导丝引导，向输尿管腔内以上挑法或旋转法或借助3FR/4FR输尿管导管引导置入镜体，边进水边缓慢推镜，直至结石处。发现结石后，将钬激光光纤抵达结石表面，0812J/1216HZ功率下，采取“蚕噬法”将结石碎裂至2MM以下，退镜至输尿管口观察，沿斑马导丝向输尿管腔内推置入5FR/6FRDJ管。撤镜至体外，保留导尿，结束手术。122随访所有输尿管镜下完成病例，术毕均置DJ管，12个月后拔除，术后复查腹部平片以评价碎石效果，电话及门诊随访16个月。123策略改进干预除术前均予尿路平片（KUB）静脉肾盂造影（IVP）及逆行肾盂造影（RP）检查了解输尿管走向、远端是否存在管腔狭窄情况外，在一般术式基础上，从进镜开始，采取以下策略干预由手术经验丰富者轻柔进镜，尽量自然水压下或采用50ML注射器人工协助灌注，必要时借助3FR/4FR输尿管导管引导置入镜体，尽量避免结石向上漂移及减少肾盂压力。到达结石之前进镜困难时，局部采取输尿管导管扩张或气囊扩张辅助下进镜。对于结石下方输尿管腔狭窄和（或）输尿管内肉芽组织增生，先予2025W组织切割模式下切开狭窄环或肉芽组织，不强求切除全部狭窄环或肉芽组织。必要时采取头低臀高30位以及助手辅助按压或抬高患侧肾区，或使向对侧倾斜30，再在导丝和（或）导管引导下小心缓慢进镜。到达结石时，调慢灌注水速减少肾盂压力。如结石较小，可经操作通道置入取石钳向远端钳夹小结石至输尿管中下段再碎石；结石较大不允许镜体越过时，可通过结石边缘向上置入INNOVEX封堵取石导管，封堵结石后调整碎石功率至0812J/1216HZ，一般可将结石碎裂至相应大小；有时结石虽较大，但尚允许镜体越过时，可以越过至结石上方，从结石近端向远端钬激光下碎石至2MM以下；如结石较大，嵌顿时间较长者，可予“蚕噬法”自结石边缘开始碎石，功率由小到大调整（碎石功率大小服从碎石结果），一般2025W。在结石松动前通过结石边缘向上置入INNOVEX封堵取石导管，封堵结石后调整碎石功率，将结石碎裂至相应大小。碎石完成后，在封堵器收成球状时，将碎石屑“拖扫”拉入膀胱，再放膀胱镜下ELLICK冲洗碎石屑。对于碎石过程中，较大碎石块漂移入肾盂患者，可予调整体位，如结石在可观察到的肾盏内，可予输尿管镜下钬激光碎石至相应大小；如结石移出视野，不强求碎石完全，即予置入DJ管，术后予体外冲击波碎石辅助碎石。如果进镜失败、输尿管损伤、患者体质不能耐受长时间碎石及合并有急性肾功能不全患者，应立即改输尿管或肾盂切开取石术双“J”管置入术，达到通畅尿液引流，处理损伤的目的。13观察指标观察两组输尿管上段结石病例输导管硬镜下钬激光碎石时结石是否有向肾盂漂移出视野、碎石是否满意及是否被动改变术式等情况。碎石完全指输尿管镜下钬激光碎石后，输尿管上段内结石基本碎裂至2MM以下，急性上尿路梗阻解除，尿流得到引流，肾功能恢复迅速，甚至接近正常。碎石欠完全指输尿管上端结石，经URL下钬激光碎石，部分或大部分碎裂，少部分结石因部分在肾盂内，碎石治疗后较大碎石块漂移入肾盂内漂移出视野，但上尿路通畅，可以置DJ管，术后可予体外冲击波碎石辅助治疗，可以增加排碎。结石漂移包括进境过程中水压过大结石漂移和激光碎石时单击功率较大或者进导丝及封堵导管时上端结石漂移出视野。不包括结石虽然进入肾盏，但可以被镜下捕获及碎裂者。中止输尿管镜则是结石未碎但进境困难不能至结石处者、输尿管镜下操作时输尿管损伤或结石太大、太硬，碎石功率不够，患者体质不能耐受长时间碎石，肾盂输尿管部位复杂性结石，不得已行中转开放手术或经皮肾镜技术或体外冲击波破石等。14统计学方法采用SPSS110软件进行统计学分析。计数资料比较采用2检验。以P005为差异有统计学意义。2结果21一般情况观察134例输尿管上段结石患者，观察见A组手术时间2072MIN，平均35MIN。47例中31例碎石基本满意（包括碎石欠完全12例和碎石完全19例），结石粉碎率为6326。1例因输尿管狭窄进境困难导致输尿管损伤穿孔，不得已中转开放手术。6例合并输尿管息肉或输尿管狭窄，行钬激光切割后顺利进镜。1例因输尿管结石下方肉芽组织切割后视野模糊，结石不能窥清，而中转开放手术。2例因输尿管交界处扭曲成角严重，不能进镜而中转开放手术。中转开放手术后取石完全。置双“J”管保护输尿管，术后愈合良好，随访无并发症发生。肾盂漂移出视野12例，术中找不到结石而留置双“J”管另作处理，占同组的2553（12/47）。B组手术时间1560MIN，平均33MIN。87例中75例碎石基本完全（包括碎石欠完全14例和碎石完全61例），结石粉碎率达8620。10例合并输尿管息肉或输尿管狭窄，行钬激光切割后顺利进镜。2例因输尿管交界结石合并肾结石，结石体积大，术中读片估计结石硬镜下不能窥全而及时中转手术。2例因孤立肾功能不全，术前无血透，且碎石困难，及时中转行肾盂输尿管切开取石术，患者肾功能基本恢复。1例因追求碎石完全，予灌注泵泵注灌注，结石“凿通”后肾盂内压力骤升，致肾盂内液体外渗，进入腹腔，患者腹部膨隆，予输尿管内置双“J”管，同时中转腹腔引流，术后2D拔除腹腔引流，1个月拔双“J”管康复。肾盂漂移出视野6例，术中找不到结石而留置双J管另作处理，占同组的690（6/87）。两组输尿管镜下钬激光碎石情况比较见表1。由表1可知，B组（采用策略干预指导后）比A组（未采用策略指导时）USHL治疗碎排石效果更好（21390，P001）。22随访情况80例碎石完全患者结石排净时间16周，平均25周；术后住院天数25D（14D）。术后有23例患者出现肉眼血尿，经拔除DJ管后，对症处理后均治愈，无感染、发热、梗阻性肾积脓等并发症。26例碎石欠完全者，术后DJ管留置23个月，拔管前反复血尿17例，拔管后17例结石排尽，时间810周；结石残留9例，给予随诊观察及对症处理，体外震波碎石或观察6例，3例结石再次下行入输尿管，保守治疗效不佳而二次输尿管镜结石封堵导管下激光碎石手术。结石漂移者18例结合体外冲击波碎石治疗，结石排尽13例，时间812周。随访过程中因结石再次下移入输尿管引起肾绞痛，而二期在结石封堵导管协助下行USHL2例。肾下盏结石旷置3例，随访6个月，无明显不适主诉。另输尿管上段结石急性梗阻致肾功能不全者，术后肾功能得到全部恢复。3讨论文献报道中对输尿管中下段结石的USHL碎石效果得到一致认可13；但对输尿管上段结石采取USHL手术方式除输尿管软镜下激光碎石47外，推荐多不积极，主要认为输尿管上端结石输尿管硬镜下钬激光治疗效果不佳，而输尿管软镜价格昂贵，操作掌握上比输尿管硬镜要困难得多。国内具有输尿管软镜的单位相对硬镜来说还很少，因此，国内对于输尿管上段结石特别是输尿管交界处体积较大结石而多选择体外冲击波碎石、经皮肾镜技术等技术8。客观来说，体外冲击波碎石及经皮肾镜技术处理输尿管上段结石特别是输尿管交界处处体积较大结石有较大的优势910，USHL在治疗输尿管结石，尤其是双侧输尿管结石方面有着得天独厚的优势。但是体外冲击波碎石、经皮肾镜技术本身亦有较多局限，如体外冲击波碎石治疗后出现肾周血肿、肾绞痛、结石梗阻、肾积脓1112和经皮肾镜技术术后肾脏出血、感染，邻近脏器损伤等并发症13的客观存在，较大影响着患者的治疗效果取向。输尿管镜下钬激光技术治疗输尿管结石虽然单次手术时间较长，费用较高，可是由于避免了体外冲击波碎石术后常见的多次重复诊治与辅助治疗，其总体治疗费用反而相对较低；同时输尿管镜下操作的风险已经降低到多数病员能够接受的范围，其有效性与安全性已被逐步广泛认同。甚至有人认为经输尿管镜钬激光碎石术可以替代体外冲击波碎石作为针对近段输尿管结石的首选治疗13。如果手术成功的话，输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石比体外冲击波碎石及经皮肾镜技术和传统开放输尿管切开取石手术，甚至腹腔镜下输尿管切开取石手术均有较大的优势，因此，如何在现有输尿管硬镜基础上增加输尿管上段结石的碎石成功率，是值得探讨的问题。结合文献资料，笔者总结USHL治疗输尿管上段结石较中下段结石成功率低主要有以下几种原因，并针对具体原因提出相应的处置策略31输尿管上段结石尤其是输尿管交界处结石病例有明显使进镜困难的解剖基础肾盂输尿管上段随呼吸本有一定的活动度度，一旦结石梗阻并停留时间较长，可致肾脏重度积水、输尿管迂曲成角，导致进镜失败。术前作腹部平片及静脉肾盂造影，甚至CT尿路造影检查和逆行尿路造影检查，有助于术前评估是否存在输尿管走行变异，术时选肌松效果好、对呼吸运动影响不大的气管插管复合全麻，结合头低足高30体位，必要时患侧腰部抬高，可以尽量拉直肾盂输尿管，便于在导丝引导下进镜，减少进镜困难。32术者缺乏对上端输尿管结石的处治经验在碎石时由于碎石能量及水流的冲击，结石逃逸进入肾脏可能性为2030，是URL成功率相对较低的主要原因14，同时输尿管镜下长时间操作易造成肾盂压力升高，术中尿液或冲洗液易向后腹膜间隙外渗，引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流15。全麻下USHL治疗输尿管上段结石时，结石或碎石向上漂移多与术者技巧相关。如进镜时输尿管口损伤，为了视野清晰，加大冲洗灌注水压，导致结石上移；处理输尿管上段（尤其是输尿管交界处）结石时，由于结石体积不大（1CM）、嵌顿不紧，单次激光击发功率偏大，结石或较大碎石块易被反弹向上漂移至肾盂。对此，笔者提倡采用自然灌注水压（60CMH2O）下斑马导丝3FR、4FR输尿管导管引导下轻柔进镜。视野有不清时，可予50ML注射器人工辅助间断脉冲灌注，以使输尿管内视野变清，结石又未移动为佳，对于嵌顿不紧的结石，可予钳夹拖曳结石或碎石块至输尿管中下段再碎石；亦可通过结石旁向近端输尿管置入结石封堵导管，收紧封堵球时可明显减少结石上移。因此丰富的经验及熟练的技巧显得尤为重要。33缺乏全面充分的镜下钬激光碎石的策略预案干预指导对于输尿管上段体积较大（1CM）的嵌顿结石及存在输尿管狭窄和结石旁肉芽组织病例，笔者认为，应以2025W功率钬激光组织切割模式下，切开狭窄环及切除遮挡结石的肉芽组织。切割时，光纤应与输尿管管腔保持平行，只要能显露出结石就不必强求全部切开，否则易致输尿管损伤出血，甚至穿孔及冲洗液外渗，而导致术后输尿管狭窄的可能。对于体积更大（2CM）的结石嵌顿时，自结石边缘以高频相对较低功率激光采用“蚕噬法”碎石，有利于产生细小结石至2MM以下；而“隧道”一旦打开，肾盂内“脓尿”出现于结石下方与碎石混合成混浊尿液而可能使视野模糊，这时，术者为看清视野多有加大灌注或冲洗压力，松动后的结石或较大的碎石块易被冲洗进入肾盂，如果术中镜下多置一根3FR或4FR输尿管导管，可以起到引流结石下方局部液体，减轻结石下方压力作用，同时达到不影响激光碎石效果。建议采用“蚕噬法”打通结石旁“隧道”后，经“隧道”向上置入INNOVEX丝样结石封堵导管，收紧手柄，撑开封堵球后，再进行钬激光碎石。这时可以加大冲洗液灌注速度，可以使视野更清晰，增大碎石单击功率和频率，可以减少碎石时间，同时不必担心结石向上移。碎石过程中，必要时将碎石块利用取石钳向下拖曳到输尿管中下段再碎石，可以减少钬激光集中输尿管内一处长时间碎石而损伤输尿管壁的机会；碎石时钬激光光纤尽量与输尿管壁平行，亦可以减少输尿管壁的损伤。在封堵取石导管到位后，有时可以利用输尿管镜越过结石，自结石近端向远端，予光纤触压下尽量采用高频低能量模式将结石碎至2MM以下，再通过封堵取石导管随镜一起后退“拖扫”碎石屑至膀胱，再置入DJ管，膀胱内碎石可采用ELLICK冲洗出，可以显著减少结石排尽时间。34缺乏及时、正确“知难而转”的勇气对于复杂性上尿路结石病例，有时改行其他术式，可以避免输尿管损伤等并发症的发生。这时娴熟的传统开放手术的技巧是坚强的技术保障。而过高估计自己输尿管镜技术水平的操作者，中转开放手术常常是较难的选择。术前充分的医患沟通，制订正确合理的输尿管上段结石的治疗预案，如急性孤立肾输尿管上段结石梗阻及双侧输尿管上段结石的原则，以尽快解除梗阻，通畅尿流，抢救肾功能为目标，而非完全碎石、清石，可以减少肾盂输尿管的进一步损伤。术前可予充分策略指导如无肝素血透、术中碎石策略指导，能碎石通畅引流后及时置DJ管，待肾功能进一步恢复后做二期手术。而如果不能达到通畅引流则可致开放术式或肾盂穿刺引流、二期做经皮肾镜技术。本研究A组和B组分别有5例和4例输尿管上段结石镜下操作失败，而及时改行开放手术治疗，取得了良好效果，无严重并发症的发生。总之，笔者认为，对输尿管上段结石的患者进行USHL治疗时，除从术前影像检查的判断、手术指征的掌握、术前医患充分沟通着手外，在正确的手术方案选择和出现不利情况时处置策略预案做得更到位情况下，全面合理的术中序贯策略指导可以明显提高输尿管硬镜下碎石成功率。参考文献1YIPKH，LEEEF，TAMPCHOLMIUMLASERLITHOTRIPSYFORURETERALCALCULIANOUTPATIENTPROCEDUREJJENDOUROL，1998，12（3）2412462TEICHMANJM，RAORD，ROGENESVJ，ETALURETEROSCOPICMANAGEMENTOFURETERALCALCULIELECTROHYDRAULICVERSUSHOLMUMYAGLITHOTRIPSYJJUROL，1997，158（4）135713613PARADALIDISNP，KOSMAOGLOUEV，KAPOTISCHGENDOSCOPYVSEXTRACORPOREALSHOCKWAVELITHOTRIPSYINTHETREATMENTOFDISTALURETERALSTONESTENYEARSEXPERIENCEJJENDOUROL，1999，13（3）1611644DASGUPTAP，CYNKMS，BULTITUDEMF，ETALFLEXIBLEURETERORENOSCOPYPROSPECTIVEANALYSISOFTHEGUYSEXPERIENCEJANNRCOLLSURGENG，2004，86（5）3673705ALBALADM，ASSIMOSDG，CLAYMANRV，ETALLOWERPOLEIAPROSPECTIVERANDOMIZEDTRIALOFEXTRACORPOREALSHOCKWAVELITHOTRIPSYANDPERCUTANEOUSNEPHROSTOLITHOTOMYFORLOWERPOLENEPHROLITHIASISINITIALRESULTSJJUROL，2001，166（6）207220806WALSHPCCAMPBELLSUROLOGYMOVERSEAPUBLISHINGHOUSE，2002338233837MUGIYAS，NAGATAM，UNNOT，ETALENDOSCOPICMANAGEMENTOFIMPACTEDURETERALSTONESUSINGASMALLCALIBERURETEROSCOPEANDALASERLITHOTRIPTERJJURO，2000，164（2）3293318DANIELJ，PAINTER，FRANCISX，ETALNEWCONCEPTSINTHETREATMENTOFURETERALCALCULICJCURROPINUROL，2011，11（4）3733789PREMINGERGM，ASSIMOSDG，LINGEMANJE，ETALAUAGUIDELINEONMANAGEMENTOFSTAGHORNCALCULIDIAGNOSISANDTREATMENTRECOMMENDATIONSJJUROL，2005，173（6）1991200010BURHOTTALPRIAPISM/WEINAJ，KAVOUSSLR，NOVICKIAC，ETALCAMPBELLSUROLOGYM9THEDPHILADELPHIASAUNDERSELSEVIER，200711LAINJS，GREENETD，GUPTAMTREATMENTOFPROXIMALURETERALCALCULIHOLMIUMYAGLASERURETEROLITHOTEIPSYVERSUSEXTRAEORPOREALSHOCKWAVELITHOTEIP