est联合enbd治疗胆总管结石391例观察与护理

EST联合ENBD治疗胆总管结石391例观察与护理738ESTMODEMPRACTICALMEDICINE,SEPTEMBER2008,VO120,NO9联合ENBD治疗胆总管结石391例观察与护理王维红,卢芳,方夏荚,王文英,孙琳寅【摘要】目的探讨十二指肠乳头切开EST联合鼻胆管引流ENBD治疗胆总管结石术后护理要点和经验方法对391例胆总管结石患者于EST联合ENBD治疗术后行常规护理,鼻胆管引流护理以及相关并发症观察与处理结果391例胆总管结石患者取石成功382例,成功率977行ENBD356例术后发生并发症19例,其中急性胰腺炎13例,急性胆管炎1例,活动性出血5例均经及时观察发现以及治疗护理,顺利恢复结论EST联合ENBD治疗胆总管结石术后的良好护理,对保证手术治疗成功和并发症的防治十分重要【关键词】胆总管结石十二指肠乳头切开鼻胆管引流手术后护理【中图分类号】R4736【文献标识码】B【文章编号】16710800200809073802逆行胰胆管造影ERCP是一项内镜微创技术,它利用十二指肠镜达到十二指肠降部,经乳头插管,在胆总管造影基础上行乳头切开,用网篮取出胆总管结石,并行经鼻胆总管引流目前ERCP已在临床日渐普及,治疗胆总管结石的疗效肯定,已取代了很大部分的外科手术治疗,但同时ERCP也是一项高风险的内镜技术,其中良好的临床护理配合显得十分重要1999年12月至2006年1月,我院采用内镜逆行胰胆管造影ERCP下十二指肠乳头切开EST取石和鼻胆管引流DMD治疗胆总管结石391例,现将我们的临床护理经验总结报告如下1资料与方法11临床资料本组391例胆总管结石患者,男219例,女172例年龄1895岁,平均585107岁,其中70岁以上老年患者97例因反复上腹痛,上腹部不适210例,反复上腹痛伴发热107例,阻塞性黄疸待查53例,发热待查21例所有病例均经B超,CT或MRCP检查,术前明确诊断胆总管结石343例,诊断为胆总管扩张,胆总管阻塞待查48例其中伴胆囊结石223例,有胆道或胆囊结石手术史83例病史1个月至L5年作者单位宁波市第一医院,浙江宁波315010作者简介王维红1970,女,浙江省宁波市人,主管护师12方法插入十二指肠镜,进入十二指肠降段后,寻找十二指肠乳头,并看清乳头开口,插入导管至胆总管,均匀推注造影剂,观察胆总管结石情况结石小于10CM者,采用内镜下乳头括约肌切开,直接用网篮取石结石大于10CM者采用机械碎石后取石所有病人术后常规置入鼻胆管引流对于结石在2CM以上者先置入支架,利用支架与结石之间磨擦使结石缩小,3个月后取尽结石2结果本组391例中382例插管成功,9例失败行内镜下乳头括约肌切开术,一次性取尽结石377例,乳头旁胆瘘直接取石5例,成功率977同时行鼻胆总管引流356例9例ERCP不成功者改为外科手术术后发生并发症19例,其中急性胰腺炎13例,急性胆管炎1例,活动性出血5例3讨论关于胆总管结石患者E联合DD术后的护理要点,我们总结如下几点31一般护理患者返回病房后,一般予仰卧位,床头稍抬高注意神志,有些患者因术中注射安定和杜冷丁,处于昏睡状态常规作心电监护和吸氧,监察生命体征患者术后常规禁食24H,禁食时间的长短应依据术后病情变化而定,术后24H如患者无腹痛,恶心呕吐等不适,复查血淀粉酶正常,可渐进饮食,饮食以清淡为宜术后常规应用抗生素预防感染,酌情给予抑制胰酶分泌药物及止血剂液体总量控制在20003000ML,以满足机体对热量和代谢的需要严密观察面色,生命体征及腹部清况,并与术前作对比,如有异常变化及时报告医生禁食期间应做好口腔护理,每日2次若患者诉口干时,可予湿棉签湿润口腔或用温开水漱口尽量不吞入开水,以免刺激胰腺分泌而引起并发症32术后鼻胆管护理ENBD是内镜下胆总管取石后的一种后治疗手段,对于术后残余结石排出,乳头切缘迟发性出血治疗观察,减轻胆管压力,减少术后胰腺炎及胆管炎的发生等具有十分重要的意义在术中与术者默契配合使鼻胆管在透视下牢固地稳定在指定部位以达到充分引流的目的术后首先试着抽吸鼻胆管,如未见胆汁,需通知医生,及时在透视下观察鼻胆管的走行是否脱离胆道,以便及时补救妥善固定鼻胆管是术后保证胆汁有效引流的关键,指导病人配合的技巧与固定方法,多强调鼻胆管的作用使患者有足够的认识患者回病室后应妥善固定鼻胆管,以防脱落,并详细记录引流液的量,颜色,性状,每天更换引流袋,严格执行无菌操作,当病人剧烈呕吐时应当及时处理随时保持引流管的通畅严防鼻胆管脱落,扭曲,折叠,成角胆汁引流量每日在300ML以现代实用医学2008年9月第2O卷第9期上不必冲洗本组有L0例引流液中见大量白色絮状物和泥沙样物,用庆大霉素和生理盐水进行胆道冲洗,23D后引流液呈澄清的黄色此法既可预防和控制胆道感染,又可防止鼻胆管阻塞假如引流液少于200ML且色泽偏淡,需先抽吸20ML胆汁作淀粉酶测定,以判断是否有鼻胆管移位至胰管内的可能,然后用灭滴灵或庆大霉素稀释液作相等容量冲洗,但要求缓慢推入,严防用力过猛而诱发逆行性胆管炎或胰腺炎32术后并发症的观察处理321急性胰腺炎是EST术后最常见的并发症,发生率为L一631O常与切口烧灼过度,误伤胰腺开口,胰管造影剂过度充盈有关M术后护士应严密观察病人腹痛情况及腹部体征,术后3H及24H常规检查血淀粉酶,尿淀粉酶本组发生急性胰腺炎L3例,主要表现术后数小时出现持续性上腹痛,伴有恶心呕吐发热,血尿淀粉酶升高等情况由于护士及时报告医生,经内科保守治疗,禁食,卧床休息,抗炎,解痉,止痛,补液,生长抑素等治疗,35D后腹痛缓解,淀粉酶降至正常322急性胆管炎和胆管末端狭窄未能完全切开,切口过于充血水肿,切开后结石未能取尽发生嵌顿有关M本组发生急性胆管炎1例,表现为术后6H上腹疼痛,发热,白细胞升高,B超见胆囊肿大予吸氧,物理降温,严密观察生命体征,神志变化及腹痛情况,准确记录出入量,监测出凝血时间,保持鼻胆管引流通畅,抗生素静滴后3D症状缓解333EST后出血文献报道,内镜下十二指肠乳头切开术出血发生率约24哪本组发生活动性出血5例,4例在术中发生术中出血和切缘凝固不足,取石机械擦伤切缘,老年患者乳头慢性炎性增生有关,予局部注射110000肾上腺素,喷洒孟氏液,其中1例明确出血点后用止血夹夹闭出血点,均止血成功迟发性出血原因常和切缘焦痂过早脱落,炎症或结石排出损伤有关,本组1例患者术后2D发现鼻胆引流液色泽变红,立即通知医生,在鼻胆管内滴入立止血LKU与生理盐水250ML混合液,严密观察血压,心率变化,注意有无呕血,便血,739在血压平稳,心率正常情况下6H后改为引流液观察,色泽变淡如果止血困难应该及时配合医生内镜下止血EST联合ENBD治疗胆总管结石安全,有效,创伤小术后精心护理,并发症的预见性观察与及时的发现与处理,是确保手术成功,使病人早日康复的保障参考文献【1】候晓慧ERCP和EST取石术治疗肝内胆管结石53例临床护理J】齐鲁护理杂志,2007,132910【2】刘文清,阐和平,曹永宽鼻胆管引流术的护理】中华护理杂志,2000,355281282【3】江华,李兆中,孙振兴ERCP结合EPT对胆囊切除术后患者诊治价值的探讨【J】胃肠病学和肝病学杂志,2001,31724】张啸,消化内镜治疗【M】杭州浙江大学出版社,20051051L5【5】张啸,十二指肠镜术1硼杭州浙江科学技术出版社,20003336收稿日期2008051L责任编辑翁可为上接第731页醇法清洁肠道,肠道清洁度要好于灌肠法,患者腹胀,腹痛的发生率也较灌肠法低由于预先给予1000ML的5葡萄糖盐水口服,采用甘露醇法患者均未见脱水和水电解质紊乱现象口服甘露醇法清洁肠道方法简便,病人耐受性好,肠道清洁度高,又可减少护士的工作【2】量,因此