颈部良性肿瘤讲义

颈部良性肿瘤颈部肿物在综合医院及肿瘤专科医院门诊中都属于常见疾病。颈部肿物一般不包括皮肤的各类肿物及炎性病变。颈部肿物大多为发生于颈部各器官和组织的肿瘤，少数为囊肿。颈部肿瘤分为恶性肿瘤和良性肿瘤。恶性肿瘤包括原发于颈部的（主要为各种肉瘤、淋巴瘤）和淋巴结转移癌。良性肿瘤包括各种先天性病变及良性肿瘤。甲状腺肿物占颈部肿物的50以上。甲状腺以外，淋巴结炎（包括淋巴结结核）占36，先天性病变（如囊肿等）占1224，肿瘤占7085。表1列出19931999肿瘤医院住院病例中颈部肿物的组成。甲状腺肿瘤占大多数。甲状腺以外的颈部肿物中，恶性肿瘤占45，软组织良性肿瘤占30，各类囊肿占6，淋巴结炎占19。表1肿瘤医院住院病人颈部肿物的组成总和（例）99年98年97年96年95年94年93年甲状腺肿瘤3011517458464422410370370颌下腺肿瘤104422316185淋巴结转移癌12419191919101721颈部肉瘤4231811244淋巴瘤38377975软组织肿瘤10525311813135颈动脉体瘤1031213神经鞘瘤312血管瘤11淋巴结炎51412618911淋巴结结核31124312淋巴管瘤22甲舌囊肿124422囊肿22腮裂囊肿1425322脓肿11诊断颈部肿物时，应考虑下列因素（1）性别、年龄。恶性肿瘤男性多见。炎症（以结核为多）多见于2039岁，而转移癌好发于4059岁。（2）病程。发病时间短（数日至一月）、生长快，以炎症可能性大，但不能完全排除恶性肿瘤。病程达数年以上除甲状腺癌转移外，应考虑良性和先天性病变。七天的规律可作为病程方面参考，即各种肿物存在一定规律，炎症肿物多数为数天，新生物为数月，先天性为数年。（3）部位。颈动脉体瘤发生于颌下及上颈部，腮裂囊肿沿胸锁乳突肌前缘分布。（4）性质。肿物的大小、数目、硬度、移动度、有无波动或搏动、有无压痛，与周围组织的关系等，均应注意检查。囊性水瘤、甲状舌骨囊肿、腮裂囊肿。甲状腺癌转移之颈部淋巴结呈囊性者也不少。肿物硬而固定的恶性肿瘤可能性大。SKANDALAKIS提出80的规律。即新生物性肿物与炎症性肿物之比为百分之八十比百分之二十，恶性肿瘤与良性肿瘤之比为百分之八十比百分之二十，转移性肿瘤与原发性肿瘤之比为百分之八十比百分之二十，原发灶位于锁骨上与锁骨下为百分之八十比百分之二十。恶性肿瘤患者男女之比为百分之八十比百分之二十。年至年间中国医学科学院肿瘤医院病理确诊的颈部肿块1081例（不包括甲状腺肿块）及同期治疗的颈部转移癌2664例，颈部肿块多数（666）为恶性肿瘤，颈部恶性肿瘤中多数（747）为淋巴结转移癌，颈部转移癌中多数（654）为原发于头颈部的肿瘤转移。颈部囊肿甲状舌骨囊肿胚胎时期，甲状腺始基在胚胎第四周时自咽前方向颈部移行，以后逐渐下降形成甲状腺舌导管，在胚胎第六周时导管萎缩消失，起始部仅留一浅凹，即舌盲孔。远端形成甲状腺。如果甲状舌管不消失，残存上皮的分泌物聚集，可形成囊肿，即甲状舌管囊肿。临床表现在颈前正中线，自舌盲孔至胸骨切迹之间发生于皮下的囊性肿物。多位于舌骨以下。以青少年较多，男女之比约为。囊肿表面光滑，一般至厘米大小，边界清楚，有波动感，随吞咽上下移动。张口伸舌时，可见囊肿向上被牵拉。合并感染可出现红肿，破溃，时间长可形成瘘管。本病很少癌变。诊断根据发病部位不难确诊。做囊肿穿刺时，可抽出清亮棕色液体，显微镜下有大量脱落上皮细胞及胆固醇结晶，若形成窦道可碘油造影，以帮助诊断。治疗手术切除。切除不彻底常导致复发。如术中注入美蓝，使囊肿及窦道染色，便于追踪切除。手术应切除舌骨中段，有时沿循窦道方向解剖，可高达舌盲孔。腮裂囊肿胚胎时期的第一到第四腮裂，出生后均可能发生囊肿。第一腮裂是唯一不消失的腮裂，发生腮裂囊肿较少见，而多形成腮裂漏。瘘管外口在耳垂到下颌角之间的任何部位。第三、第四腮裂囊肿最为罕见。囊肿多位于颈根部、锁骨上区，如为腮裂瘘，则内口可通向梨状窝和食管入口部位。第二腮裂来源的囊肿是临床上最常见，位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上三分之一前缘附近。有时附着于颈动脉鞘后部，或自颈内动脉、颈外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，大小不定，生长缓慢，有继发感染时则疼痛。触之有波动。常见于二十岁左右的青年。破溃则形成瘘管。穿刺可抽出透明或混浊的液体。显微镜下见胆固醇结晶。治疗应手术切除。一般沿胸锁乳突肌前缘切开。在颈部的组织间隙解剖分离。将囊肿完整切除。对于窦道或瘘管，可先注入美兰染料，然后沿染料标记切除。囊性水瘤又称囊性淋巴管瘤。来源于胚胎时期淋巴管的发育异常。绝大多数发生于婴儿。好发于颈部。左颈根部尤为多见。呈单囊或多囊。多数呈多房性囊肿。彼此间隔。与皮肤无粘连。生长缓慢，可向腋下和纵膈发展。也可向上压迫口底、口咽和喉。严重时可引起呼吸和吞咽困难，有时合并感染。诊断除病史及临床检查外，对囊肿还需作穿刺以明确诊断。囊肿内为草黄色水样液体，显微镜下可见大量淋巴细胞。偶有红细胞。可进行囊肿造影以明确其范围。治疗主要采用手术切除，对放疗不敏感，可影响小儿发育，囊内注射硬化剂很少使肿瘤缩小，手术切除有一定困难，常因其包绕颈部重要血管和神经。如肿瘤扩展至腋下和纵膈时，可一期或分期切除。良性肿瘤颈部神经鞘瘤神经鞘瘤是发生自神经鞘膜细胞的良性肿瘤，任何神经均可发生。颈部为好发部位之一。约占全身神经鞘瘤的百分之十。据国内一份报告，在六十九例颈部神经鞘瘤中，来自交感神经22例（32），迷走神经17例（25），臂丛神经11例（16），颈丛神经8例（12），来源不明11例（16）。病理大体形态神经鞘瘤一般呈球形或椭圆形，表面有光亮的包膜，光滑柔韧，切面稍凸，质地脆嫩，常有多处坏死，呈紫棕色。随神经鞘瘤体积增大，有时侯中心可见大部分坏死，充以血凝块。较小的肿瘤坏分区也较小，而且呈乳黄色或灰白色。在肿瘤的两端，可见神经鞘瘤逐渐移行到正常的神经干。镜检多由梭形细胞组成，分化良好，核细长，大小均匀，常见栅栏或旋涡状致密排列。细胞间血管丰富，另一种组织疏松，细胞间水肿，有多数小囊状退变及黏液样透明区，上述两种结构也常混合在一起。临床表现神经鞘瘤的发病多见于男性，三十至四十岁多发。病程较长，一般为数年，可长达十多年。颈部任何部位均可发生。发生于舌下神经者，肿物多出现在下颌角深处。来自颈丛神经者，多在中颈部胸锁乳突肌后缘附近。来自颈神经的神经根则靠近颈椎旁边，位置深在。因来自颈神经根，所以肿瘤活动性差。臂丛神经者多在锁骨上颈后三角区。膈神经者在锁骨上胸锁乳突肌锁骨头后缘处。来自交感神经及迷走神经者，大多数发生自颈部神经干的中上部，出现在颈前三角区，偶尔在甲状腺部。如来自迷走神经结状神经节或颈上交感神经节上方，肿块由咽旁间隙突入咽侧壁，一般称为咽旁神经鞘瘤。就诊患者肿物多已达厘米以上，最大可达十厘米以上。肿物边界清楚，表面光滑，颈部可摸到时则左右活动度大，而上下活动度很小，来源于颈椎旁脊神经根的肿瘤，左右也不能活动。神经功能症状。依肿瘤发生部位及大小不同，可产生不同的神经功能症状。肿瘤较小而且表浅时对神经压迫少，很少有神经功能症状，偶尔触诊时有疼痛。发生自神经干中心者，因张力强，压迫神经，可出现神经障碍症状或麻痹症状，舌下神经受压时，出现患侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，臂丛神经受压，出现所支配的肌肉萎缩，触动肿物时，产生向手放散的电击感。交感神经受累时，可产生患侧霍纳氏症（同侧面部不出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷）。迷走神经干受累时可能出现声音嘶哑或压迫肿瘤时产生咳嗽，有时患者非常敏感，一触及肿物就咳嗽，以致无法查清肿瘤大小及轮廓。与颈动脉的关系。因交感神经位于颈动脉鞘后方，迷走神经在颈总动脉及颈内动脉后方，当上述两神经产生肿瘤时，可将颈总动脉、颈外动脉推向前方，在肿物表面可触及向前移位及搏动的颈动脉。恶性神经鞘瘤少见，国内报道78例颈部神经鞘瘤，恶性4例，占51。诊断对于颈部出现的无痛性肿物应考虑本病。根据肿瘤的部位，实性感，伴有神经受累症状，按压肿瘤出现神经性放射状疼痛，没有动脉性搏动等特点，可与囊肿、颈动脉体瘤相鉴别。最有特点的是，如果肿瘤将颈总动脉，颈外动脉推向前方，而肿瘤本身没有动脉性搏动，可以考虑颈部神经鞘瘤的诊断，因为神经鞘瘤几乎是唯一的位于颈动脉鞘后方，可以将颈动脉推向前方的非血管性肿瘤。CT检查，特别是增强CT有助于颈动脉体瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断。有报道，发生于颈动脉间隙的神经鞘瘤在增强CT大多呈不均匀强化1888HU,瘤周移位血管可辨,无肿瘤近侧颈动脉增粗。而颈动脉体瘤呈均匀强化7599HU,分辨不清瘤周移位血管,肿瘤近侧颈动脉增粗。磁共振成像（MR）也有助于神经鞘瘤的诊断，特别是结合CT检查，有助于对颈部淋巴结肿大、淋巴瘤、淋巴结转移癌、颈动脉体瘤及神经鞘瘤进行鉴别诊断。B超及彩色多普勒超声检查对神经鞘瘤的诊断也有帮助。可以帮助诊断发自臂丛神经的神经鞘瘤。对于富于血流的神经鞘瘤，可与颈动脉体瘤鉴别。治疗应尽早手术切除。采取神经阻滞麻醉或全麻。迷走神经鞘瘤对触诊特别敏感时应用全麻。手术应保留神经干而将肿瘤剥除。手术中可见到神经纤维束紧密包绕肿瘤，容易被误认为神经受累而一并切除。应先在肿瘤表面顺神经走行方向切开，逐层分离，并切开包绕肿瘤的神经束，直到肿瘤表面。此时可容易地将肿瘤剥除。肿瘤根部在椎间孔的神经鞘瘤手术时可遇到三种情况椎间孔被肿瘤压迫扩大，椎间孔内外均有肿瘤，此时应仔细将椎间孔内部分切除，如仅将椎间孔外部分肿瘤砍掉，以后肿瘤仍会复发，造成以后手术困难。此时切忌用电灼或盲目在孔内切割，以免损害脊髓造成严重并发症。如术前X线检查或CT检查，可见椎间孔扩大，脊椎结构受压变形。作者曾遇到数例这样的病人。手术时发现肿瘤根在椎间孔内，瘤体在颈椎旁，椎间孔外，此时应该仔细结扎切断肿瘤根部。肿瘤跨越椎间孔内外，呈哑铃状，文献报道认为少见，与第一种情况的区别在于肿瘤呈哑铃状，椎间孔扩大不明显，切除椎间孔内之部份较困难，应请神经外科医生协助切除。颈动脉体瘤颈动脉体十分恒定地分布于颈总动脉分叉的内侧面,位于动脉的外膜中。胚胎时来源与第三腮弓。颈动脉体大约5315毫米，内含大量类似于肾上腺髓质的副神经节细胞。颈动脉体的血供来自颈总动脉分叉处，大约12毫米长。颈动脉体瘤属于副神经节瘤。副神经节从颅底到主动脉弓，发生于副神经节的肿瘤称为副神经节瘤。副神经节瘤的命名有很多混乱，如化学感受器瘤或非嗜镉性副神经节瘤等。副神经节瘤最常发生于颈动脉体，称为颈动脉体瘤。发病率颈动脉体瘤属于较少见的颈部肿瘤。病人一般散见于外科、耳鼻咽喉科。肿瘤专科医院的头颈外科病例相对集中，一般20年可能积累2030例左右。国外某医院报道，1984至1995年间，共5700例颈部外科手术，其中颈动脉体瘤仅13例次，占022。中国医学科学院肿瘤医院年至年三十年中有18例，占同期全身各部位良恶性肿瘤总数的0024。（18/74727）。占同期头颈外科收治的良恶性肿瘤的023（18/7983）。国内文献报告迄今约200例左右。病理颈动脉体瘤发生于位于颈总动脉分叉处的颈动脉体。肿瘤直径一般为至六厘米。也有更大。表面光滑，呈结节状或分叶状，为实体性，有直接的血液供应，富于血流。切面呈深紫色，有薄层包膜，显微镜下见瘤细胞为多边形和梭形，细胞浆嗜酸，有细胞颗粒，细胞浆空泡状，有明显核仁，瘤细胞排列变异较多，可成团、成片或条索状，毛细血管围绕瘤细胞巢。有时瘤细胞围绕脉管，呈外皮瘤型，团聚成片者，间以管腔，呈腺泡型，以梭形细胞为主，呈分支状条索，加上间杂之血管间隙，呈网状型，或以血管为主，呈海绵型。偶尔见巨细胞散在。基质为纤维组织，量多少不定。国内王德廷将颈动脉体瘤分为实质状型，腺泡样型脉管瘤样型三型。颈动脉体瘤可以发生恶变。颈动脉体瘤生长缓慢，瘤体增大后，一般在直径超过5厘米以上，逐渐包绕颈动脉分叉、颈内动脉及颈外动脉，并与动脉外膜紧密粘连，不易分离。因为颈动脉体瘤初始位于颈动脉的外膜下，可以向各个方向生长。但因为颈动脉体下方颈动脉鞘筋膜的限制，肿瘤向上生长较快。肿瘤绝大多数限于局部，有恶性变出现，会有区域淋巴结或远地转移。分型颈动脉体瘤与颈总动脉及分支动脉的关系，并不一定总是与肿瘤的大小有关。有时尽管肿瘤较小，却与颈动脉紧密粘连或包裹颈动脉。根据颈动脉体瘤与颈总动脉及分支动脉的粘连情况及手术的难易程度，SHAMBLIN将颈动脉体瘤分为三类。第一类，肿瘤一般较小，与颈动脉只是轻微粘连，手术可以容易地将肿瘤从颈动脉上分离，一般不产生动脉结扎及周围神经损伤。这类病例占到26。第二类，肿瘤一般较大，与颈动脉有明显粘连。手术可以完整切除肿瘤，但有一定困难。手术时需要仔细解剖，沿着颈动脉与颈动脉体瘤之间的组织间隙分离。这类肿瘤的手术一般伴有周围神经的损伤，但可能不需要结扎颈动脉。这类肿瘤可以占到46。第三类，肿瘤一般较大，与颈动脉紧密粘连，甚至在颈动脉分叉处形成全周包裹及部分或全周粘连。手术切除肿瘤必须分离解剖周围神经及颈动脉，手术结果常伴有周围神经损伤和颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉的结扎。这类肿瘤占27。临床表现颈动脉体瘤多发生于青中年病人。平均发病年龄在4050岁。美国LEONETTI等16例统计，发病年龄2861岁，平均43岁。另据SANGHVI20例统计，年龄1957岁，平均50岁。国内符伟国等统计36例，年龄1757岁。平均33岁。下表表示颈动脉体瘤的临床常见症状和发生频率。表颈动脉体瘤的临床症状16例20例颈部搏动性肿物动脉搏动性耳鸣咽侧壁内移颈部疼痛持续性眼痛同侧迷走神经麻痹伴同侧舌下神经麻痹失语颈部手术探察史161341420620080010020诊断本病临床确诊困难，一般误诊率为54。常见的误诊疾病有动脉瘤，神经鞘瘤，腮裂囊肿，颈部淋巴结结核，涎腺混合瘤等。临床医生考虑到本病的存在是早期诊断的基础。颈动脉体瘤的主要特征有位于颈总动脉三角区，在颈内动脉分叉水平的可能具有动脉性搏动的肿物，水平方向可被推动，上下方向不能被推动。颈动脉造影是诊断颈动脉体瘤的特异性手段。通过颈动脉造影，可见肿物位于颈动脉分叉，动脉有变形。颈动脉分叉角度增大（所谓“高脚杯”样改变），颈内动脉与颈外动脉移位是最有力的诊断依据，特别是有来自颈外动脉的小血管影进入瘤体，可以诊断颈动脉体瘤。数字减影血管造影方法（DSA），增强对比并去除了干扰血管阴影而获得清晰的单纯血管影像，可以确定诊断，判断血供来源和分析颈部血管情况。并可以在检查后进行选择性颈动脉体瘤供血动脉栓塞，明显减少手术中出血。血管造影方法也可以用放射核素颈部血池扫描，可以显示瘤体血管丰富。诊断颈动脉体瘤需要与富于血流的神经鞘瘤鉴别。放射核素颈部血池扫描对于颈动脉体瘤手术后复发的诊断较有价值，属于无创性的诊断手段。CT扫描颈动脉间隙肿瘤与颈部血管的关系有助于诊断。增强CT有助于颈动脉体瘤与神经鞘瘤的鉴别。增强CT见颈动脉体瘤均匀强化7599HU,分辨不清瘤周移位血管,肿瘤近侧颈动脉增粗。神经鞘瘤大多不均强化1888HU,瘤周移位血管可辨,无肿瘤近侧颈动脉增粗。MR不仅能直接显示肿瘤部位、形态、大小及颈动脉关系,也能显示肿瘤血管及颈动脉分叉角度的扩大,是诊断与鉴别颈动脉体瘤的理想方法。近年有不少报告应用彩色多普勒超声诊断颈动脉体瘤。上海医科大学附属中山医院用彩色多普勒超声对26例共27个颈动脉体瘤进行了研究分析，认为颈动脉体瘤在B型超声上主要表现为有管道的低回声,位于颈动脉分叉处,颈内外动脉间距增大,但其诊断符合率仅为74。彩色多普勒应用则显示瘤体内有丰富彩色血流,呈分枝、网状,脉冲多普勒显示多为动脉血流,呈低速低阻型频谱,诊断符合率可达96。因此,彩色多普勒超声对颈动脉体瘤的诊断有很大实用价值。超声诊断的缺点是诊断少见病依靠较多的经验。能想到本病是本病能获得诊断的首要因素。如怀疑颈动脉体瘤，不要取活检。因为活检所取标本太小，不易确诊，而且有造成出血的危险，一般也不推荐细针穿刺诊断，也有造成出血的报告。治疗颈动脉体瘤最有效的治疗方法是手术切除。但是手术切除伴随一定比率的中枢及周围颅神经的损伤。给病人，特别是年青病人的生活带来严重影响。但临床上对于颈动脉体瘤仍然主张积极手术。主要的理由是，目前对于颈动脉体瘤的生物学行为以及临床行为的了解仍然是不充分的，有一部分病例出现恶变和转移。尽管颈动脉体瘤生长缓慢，大部分是良性的，但其生长从不停止，75的病例最终发生症状。肿瘤逐年增大，包裹颈动脉生长，增加手术难度和中枢及周围颅神经损伤。向咽部生长可造成溃疡出血和呼吸困难。向上可侵犯颅底和周围颅神经，甚至进入颅内。如不进行治疗，死亡率可达到30。手术方法术前准备因为肿瘤有时与颈动脉粘连紧密，无法从动脉上剥下，需连颈总动脉和颈内动脉一起切除，可发生偏瘫或死亡，现在大多数主张术前压迫患侧颈总动脉以建立大脑侧枝循环，减少或避免脑部并发症。李树玲介绍压迫颈动脉配合脑血流图检查以测定脑血管侧枝循环情况，必须达到合格程度方可手术。MATAS方法是通过手指按压患侧颈总动脉，（现在也有用机械压迫的），阻断颈总动脉血运，每日到次，以改善大脑积极动脉侧枝循环，逐步由每次阻断数分钟到十分钟以上，没有昏厥，对侧肢体无力和感觉失常，即表明大脑基底动脉环有充足的代偿。对于能否单纯剥离颈动脉体瘤，或需要同时切除颈总动脉和颈内动脉，有学者认为，根据手术前影像学检查，颈动脉分叉角度被肿瘤推开，小于90度的，一般可以做单纯剥离，而角度大于90度的，常需要同时切除颈总动脉和颈内动脉。对于此类病人，术前要作好颈总动脉及颈内动脉重建的准备。颈动脉体瘤的手术失血量一般在5002000毫升。术前颈动脉造影并进行高选择性颈动脉体瘤供血动脉栓塞,对于减少手术中出血,方便手术,极为有用,特别对于较大的颈动脉体瘤,目前认为是手术前必要的措施之一。麻醉颈动脉体瘤的手术麻醉应采用气管内插管全身麻醉。一般经口气管插管。麻醉前可做桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压，可反应瞬时血压变化,为术中及时处理心血管意外提供可靠数据。手术中，利用麻醉机的血压监护仪测量颈内动脉回流压，为医生术中处理颈内动脉提供依据。遇到手术中出血，阻断颈动脉血流时，麻醉师应配合尽快补充血容量，提高血压及颈内动脉回流压，防止出现中枢神经损伤。切口设计颈部切口设计时应考虑到肿瘤位置，对于位置较高，接近颅底的肿瘤，手术时必须显露二腹肌后腹、茎突甚至颅底，切口起始可在耳垂前，经过耳垂下，绕向耳后，在相当乳突尖的地方走向下颌角，经颌下到达舌骨下方。切开皮肤，注意勿损伤耳大神经。在颈阔肌下掀开皮瓣，显露胸锁乳突肌前缘。切开胸锁乳突肌前缘，胸锁乳突肌前缘的解剖向下可到达肩胛舌骨处。在向外牵开胸锁乳突肌时，可发现副神经的分支，由此神经分支解剖游离到副神经干。解剖游离颈内静脉，将副神经连同颈内静脉一同向外牵开保护。解剖枕动脉，结扎，切断。将手术显露区的淋巴结及脂肪组织切除。这样做有两个目的，一是帮助显露相应的区域，二是将淋巴结送去病理检查，以确定有无颈淋巴结转移。舌下神经一般经过肿瘤表面，在舌下神经没有被肿瘤粘连的情况下，应将舌下神经游离并向上牵开保护。舌下神经襻没有保留的必要，可以切断，以方便肿瘤切除。舌下神经继续向上，与迷走神经走行逐渐接近。在两条神经紧密联系的一段，不应将两者分离，以免损伤舌下神经和迷走神经。仔细将迷走神经从肿瘤表面分离，一直分离到颈总动脉分叉以下，加以保护。至此，颈总动脉分叉以及肿瘤可以被稍稍抬起，在其后面，可以发现喉上神经，仔细解剖分离，加以保护。交感神经干走行在颈内动脉后面，如果肿瘤较大，可能被肿瘤粘连。在颈总动脉以及颈动脉体瘤的表面，有一层细密的血管纤维网，类似于一层富含血液的封套。对于此层血管封套，应仔细加以解剖分离。向下解剖到颈总动脉上端，向上解剖到颈内动脉接近颅底端。利用双极电凝将小血管逐一电凝止血。在肿瘤的四周，可发现颈外动脉及其分支。仔细解剖颈外动脉及各个分支，如肿瘤与颈外动脉分支粘连紧密，可以将颈外动脉的分支结扎切断。将颈总动脉及颈动脉体瘤表面的血管纤维网层解剖分离后，肿瘤边缘与颈总动脉的关系就比较清楚地显露出来。颈动脉体瘤一般有完整的包膜。在肿瘤包膜与颈动脉之间存在一个分离面，GORDONTAYLOR称之为“白线”。此白线以后经FARRAR等人证实为手术切除时十分有用的分离层次。这一层次位于颈动脉外膜下。沿着这一层次分离是手术成功的关键。虽然保留颈动脉外膜可以保证手术后颈动脉的坚韧性，但由于颈动脉体瘤常常与颈动脉外膜紧密粘连，因此外科切除常常被迫在动脉外膜下进行。颈动脉外膜下即为颈动脉的弹力膜层，如果弹力层受到颈动脉体瘤的侵犯，手术时可以部分地将弹力膜层切除，如果颈动脉的弹力膜层切除过多，露出颈动脉中层，必须用外科尼龙布或静脉组织片修补颈动脉。仔细辨认组织层次，准确地分离，以及熟练运用双极电凝止血，是成功分离颈动脉体瘤的关键技术。此处频繁的出血，止血，忙乱和失去耐心，是导致手术失败的常见的技术错误。从颈动脉体瘤的四周边分离点止血，逐渐接近颈动脉分叉处。在这里可以发现发自颈外动脉或颈动脉分叉的细小动脉分支通向颈动脉体瘤，可以结扎或电凝止血。有时看见咽升动脉，可以结扎切断。在接近颈动脉分叉处，颈动脉体瘤与颈动脉的关系即可初步探明，可以根据二者的具体解剖关系，用不同的方法进行分离。单纯肿瘤剥离。能够将肿瘤从动脉上剥下的尽量剥下，有的很容易剥下来，有的虽然与血管关系密切，但仍可沿着GORDONTAYLOR白线即外膜下平面剥下来。肿瘤切除及颈外动脉切除。如果肿瘤包绕颈外动脉，与颈总动脉及颈内动脉无关，可以将肿瘤连同颈外动脉一起切除。肿瘤切除及颈内动脉切除。肿瘤包绕颈内动脉或包绕动脉分叉或位于动脉分叉与动脉粘连甚紧不能剥下，如果发现颈内动脉直径被肿瘤长期压缩变细，小于厘米以下，可以将肿瘤连同动脉一起切除，不会出现危险。如颈内动脉不变细，应在切除肿瘤和动脉后，做大隐静脉移植，重建颈内动脉。肿瘤切除及颈总动脉或颈内动脉切除。如肿瘤上缘位置太高，切除后动脉残端过短，无法做血管吻合，可采取两种方法处理。首先，按李树龄法，手术中测脑血流图，如符合要求，则单纯结扎血管即可。其次，应用颈内动脉回压测定法，以决定能否切除颈内动脉及颈总动脉。颈内动脉回流压大于70毫米汞柱，则结扎血管一般不会出现颅内并发症。其方法是，结扎颈总动脉前，先暂时阻断颈总动脉及颈外动脉，用一粗穿刺针头（十二号针头）与一个消毒塑料管连接，塑料管的另一端与动脉压力传感器连接，压力传感器是一个管子，一端由于特殊构造对压力很敏感，此端和带针头的塑料管连结，压力传感器的另一端和监护仪连接，塑料管充满含肝素的生理盐水，当血液由针头冲入塑料管，影响压力传感器，在监护仪上即可读出毫米汞柱数。在近年市场销售的麻醉机以及监护病房监护器上均配有。大隐静脉移植经手术证实不能将肿瘤从动脉上剥下，颈内动脉残端也有一定长度可作血管吻合，即可做大隐静脉移植术。切取大隐静脉的一段，在大腿前面股动脉搏动之内侧做切口，切开皮肤、皮下组织、显露大隐静脉。沿着血管纵轴方向仔细剥离静脉外膜，结扎切取段的所有静脉分支。用无损伤血管夹分别夹住切取段血管的远端和近端，但所需长度略长厘米切断血管，在其近端结扎后留一长线头以作标志，以免混淆此段游离血管的上下端。开放此段离体大隐静脉的远心端的血管夹，以00501的肝素生理盐水由远端向管腔内加压冲洗，清除积血和凝血块，最后将肝素生理盐水留置管内，再用血管夹钳闭远心端放置安全处供下一步使用。将供区静脉残端结扎及缝扎后，缝合皮下组织和皮肤。血管移植采用近心端，行端侧吻合，颅底端，行端端吻合的方法。注意血管段不要倒置，原来大隐静脉的上端置颅底，下端置锁骨上。先用小心耳钳部分钳闭颈总动脉，然后根据静脉口径切开颈总动脉侧壁，将大隐静脉的远心端与此切口吻合，用五个0线作连续缝合，此时大脑血流并未完全阻断，动脉血管经心耳钳未加闭的区域流通，端侧的吻合完毕后，放开