doc-《涟源古塘乡卫生院管理规章制度汇编》(75页)-其它制度表格

涟源市古塘乡卫生院制度汇编目录1、卫生院院务公开制度52、安全保卫制度103、节假日值班制度114、“三基”培训管理制度125、会议制度146、设备管理制度147、查对制度158、放射人员职责职责179、检验科工作制度1810、检验人员职责1811、供应室工作人员职责1912、急救与抢救工作制度2013、抢救室工作制度2114、门诊工作制度2115、出诊制度2216、会诊制度2317、入院出院转院制度2418、病房管理制度2519、查房制度2820、值班和交接班制度2921、病历讨论制度3122、护理工作制度3323、护士长职责3424、临床护士职责3625、治疗室工作制度3626、安全注射管理制度3827、患者发生输液反应时的应急措施3828、无菌操作制度3829、消毒隔离制度3930、术前讨论制度4131、术后小结4332、手术制度4333、手术室工作人员职责4534、手术室工作制度4735、手术室防止医疗事故差错注意事项4936、妇幼、保健工作制度5337、分娩室工作制度5438、传染病报告管理制度5539、毒麻药购置使用与安全保管制度5640、抗菌药物合理使用管理制度5741、药品不良反应报告制度6142、处方制度6343、医疗废物管理制度6444、病案管理制度6545、医疗风险差错、事故防范及应急预案66院务公开制度为贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见、国务院关于公用事业单位推行办事公开制度的要求和卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见，进一步推进和规范医院院务公开工作，促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求，制定本制度。一、医院院务公开的指导思想和工作目标推行医院院务公开要以党的十七大精神和科学发展观为指导，深入贯彻党和国家有关医疗卫生工作的方针、政策，维护人民群众的健康权益。通过推进医院院务公开工作，加强社会公众和医院职工对医院的民主监督，促进医院牢固树立“以病人为中心”的理念，提高医疗服务质量和服务水平，推动医院持续健康发展。二、医院院务公开的主要内容除涉及国家秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，按照规定的制度和程序，医院院务工作原则上应予全部公开。（一）向社会公开的医院院务信息主要内容1、医院基本信息（1）医院依法执业登记的主要事项，包括医疗机构执业许可证及有效期限、医院名称、等级、执业地点、法定代表人姓名、所有制形式、诊疗科目、床位、联系电话、网址。（2）职能科室设置、业务项目、内容、负责人、技术人员资质及组成。（3）门诊、急诊就医流程图，挂号、就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点。（4）节假日、法定假日普通门诊、急诊的开诊时间、出诊医生及各项检查治疗项目。（5）主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务。工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌。（6）医院布局图、指示标牌、路标等，应急避难流程图。（7）服务监督部门（人）的投诉电话和信箱。2、医疗服务信息（1）综合指标包括工作量信息、医疗质量信息和费用信息、医疗安全等。工作量信息门诊人次、急诊人次、出院人数、手术台次、医保出院人数、新农合出院人数等。医疗质量信息病床使用率、病床周转次数、出院者平均住院日、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、门急诊危重病人抢救人数、门急诊死亡人数、病房危重病人抢救人数、病房死亡人数、大型设备检查阳性率等。费用信息门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、药品收入占总收入比例等。医疗安全医疗事故发生数、等级、赔偿金额。人员情况平均人员数、平均医生数、平均护士数。（2）常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务。（3）其他医疗服务信息医院管理单项评审和综合评审、临床重点专科建设、重大医疗事件等医疗服务综合或单项信息。3、行业作风建设情况（1）加强医德医风建设的主要规定。（2）医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话。（二）向患者公开的医院院务信息主要内容1、收费信息（1）住院病人实行费用“一日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。（2）为门诊患者提供费用清单。2、服务信息（1）公开对患者及家属关于病情告知的情况、告知内容及告知实施人。（2）向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容，告知辅助检查前的注意事项。（3）各种医疗服务项目名称，计价单位，价格等，常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格。（4）按照湖南省医疗机构提供复印或者复制病历资料的管理办法向患者提供病历资料复印或者复制服务。（5）公开医院处理医疗事故争议的程序和相关职能部门的电话。（6）公开新农合病人就医程序，获取医疗费用补助的方法、费用及获得补助情况。（三）向内部职工公开的院务信息主要内容1、“三重一大”制度的信息（1）重大事项决策。有关医院改革与发展的重大决策，至少应包括医院建设、设备购置等方面的发展规划、年度计划及完成情况。（2）重要人事任免。中层干部的任免情况。（3）重要项目安排。按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况。（4）大额度资金使用情况。按规定属于大额度资金的使用情况。2、业务管理（1）医疗质量管理方案实施医疗质量管理的制度和具体措施。（2）质量与安全信息医疗质量主要指标，如甲级病案率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、医院感染率、无菌手术切口甲级愈合率等；重大医疗事故争议、医疗事故的处理结果。（3）医院管理制度医院行政、医疗护理管理制度。（4）诊疗护理常规各临床、医技科室的诊疗护理常规。（5）重点部门工作流程重点部门工作流程，如急诊、手术室、产房、消毒供应中心等。（6）应急管理应急管理方案（应包括突发医疗、公共事件与自然灾害等的应急方案）。（7）药事管理医院药事管理委员会组成及工作开展情况、药事管理规定等；对违法违规药品供应商停止采购其药品情况。（8）财务管理年度财务预、决算情况；投资及其收益情况；招待费、出差费支出情况。（9）院感管理医疗器械的消毒情况、医院环境的消毒情况；发热门诊的设置情况、预检分诊情况；医疗废物的处理途径及方式。3、廉政建设（1）行风建设纠正行业不正之风投诉信箱、电话。（2）廉政建设领导班子建设和党风廉政建设情况。4、职工关注事项（1）职工权益职工的工资、福利、劳动保护等涉及职工切身利益等情况；养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳情况；专业技术资格评审标准、条件、程序和结果；卫生技术人员培训、进修计划等。（2）人事管理人事管理和改革方案；工作岗位设置、岗位职责、岗位条件；新聘用工作人员的计划、招聘标准、程序和招聘情况；工作人员辞职、辞退、聘用、解聘的政策；内部绩效工资分配方案。三、医院院务公开的形式（一）医疗机构院务公开的形式1、向社会和患者公开的形式（1）在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗。（2）打印住院收费每日清单、门诊收费清单，编印、发放各类资料。（3）通过单位非商业性网站发布各类新农合报销信息查询。（4）设立咨询电话。（5）设立院务公开投诉信箱等。2、向内部职工公开的形式（1）充分发挥职工代表大会的协调、监督作用，可以采用院务公开栏、党政工联席会、职工座谈会等形式公开。（2）编印、发放各类资料。（3）通过医院网站发布相关信息。安全保卫制度1、严格安全防范，确保院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗、医疗安全等工作。2、除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经医院同意方可留宿。3、夜间值班人员10点以前适时巡查，不得擅自脱离岗位。4、职工、病人车辆要按指定地点存放。5、财务人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。如有丢失，由当事人负全部责任。6、因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责全额赔偿。节假日值班制度为规范乡卫生院确保公共卫生应急事件的及时发现、及时报告、及时处理，确保医疗卫生工作正常进行，现就我院节假日值班制度作如下规定一、卫生院直接服务于当地农民群众，责任重大，必须强化服务意识，严明工作纪律，制定严格的考勤和其它各类管理制度，尤其要把值班制度落到实处。二、每周要有工作安排，并落实好各类人员责任制，严禁“走读”现象。严格上、下班时间和交接班制度，实行24小时待岗位制度。三、妥善安排职工正常休假和日常生活。在确保正常工作运转情况下，为防止工作脱节，职工的双休日和法定节假日要提前、科学、合理安排，做到工作、休假两不误。1、节假日值班人员由分管付院长统一安排。2、值班人员要按要求准时到岗，并认真填写值班记录。3、值班完毕，办公室要及时整理记录，将值班人员名单及天数统计好，依照有关规定发放值班费。“三基”培训管理制度为了落实我省及市卫生局乡镇卫生院管理年的有关文件精神，提高我院医疗服务技术水平，保证和巩固基础医疗质量，特制定如下三基培训管理制度。“三基”是医务人员整体素质和医疗水平的重要途径，“三基”即基本理论、基本知识、基本技能，并且做到严格要求、严谨态度、严肃作风。成立以院长为主任的医院“三基”培训考核委员会，吴清平具体负责，科室成立由主任担任组长的考核小组，制定出本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核目标。1在医院“三基”培训考核领导小组下开展工作。2医院及各科室要本着高度负责的工作态度进行培训考核。3医院每年要有年度“三基”培训考核计划。医院每季度组织不得少于两次。选派业务骨干讲授新知识、新方法、新技术，以点带面，不断提高业务素质。4医院确定“三基”培训考核内容，参考用书，以湖南省卫生厅乡镇卫生院医务人员“三基”培训指南为基础。5医院负责制定每次“三基”培训工作实施方案，包括命题，试卷，考勤，监考，评分等工作。6培训内容包括规范化培训，在职继续教育，急救知识，应急预案，传染病防治知识，相关法律法规，核心制度及技能培训。7每次培训考核结束后要根据“三基”培训考核奖惩制度对本次考核进行评估，总结，奖优惩劣，全院通报。8医院负责在年底将全年“三基”培训考核成绩计入个人业务技术档案，并与医务人员年终考核，评优选差，转正，晋升，注册等相结合。集中学习要实行签到制度。半年和年终的业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。无故不参加医院内部组织的学习者扣除当月绩效工资20，院领导合理安排的业务知识讲课内容未准备或不讲课者，扣当月绩效工资10，每累加一次递增5。负责组织学习的班子成员未按时组织学习，按有关规定处理。会议制度1、为加强院内职工学习，不断提高政治思想素质和业务水平，及时研究解决有关问题，应每月集中召开一次会议。2、每位职工都要有政治学习笔记和业务工作手册，并要结合实际，写出学习心得体会或阶段工作总结。3、业务会议要求每位医务人员轮流讲授业务知识，相互交流，共同提高，不断改进或提高自身工作技能和业务水平。4、根据上级要求或文件精神，适时召开院内职工会议。5、参加会议一次补助5元，如无故不参加会议者，每次罚款50元。设备管理制度1、院内全部设备都需财务人员建立帐目，一切设备、器械、物资遗失、损坏由实物负责人照价赔偿。2、各科室（组）的设备由科室（组）负责人建立帐目。3、全体医务人员均需要爱护院内设备，谁损坏谁赔偿。4、院内设备不得随意借给他人或外单位（经院方同意可外借者需收取足额押金，经手人负责收回设备，设备无损坏，收取适量租金，退还押金；如有设备损坏，照价赔偿）。5、院内职工在调动及停薪留职时要交清全部财产，方可办理工资等手续。6、设备使用人要做好对设备的管理和维护保养工作。查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。、执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。、检验后，查对目的、结果。、发报告时，查对科别、病房。6、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（五）供应室、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。、发器械包时，查对名称、消毒日期。、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（六）特殊检查室（放射科、心电图、超声波、等）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。、发报告时查对科别、病房。放射人员职责1、在医技科主任领导下完成本岗位各项业务技术工作，对本岗位工作质量和安全负责。2、负责放射投照、诊断工作，准确及时发出诊断报告。定期参加临床会诊和病历讨论。3、掌握X机的一般原理、性能、使用及投照技术，严格遵守操作规程，做好设备的检修、保养、管理及防护工作，严防差错事故。加强业务学习，不断提高投照技术和诊断水平，定期组织集体阅片。加强与临床科室的密切联系，根据临床需要，开展新技术，不断提高诊断符合率。4、负责机器附件、药品、胶片等物的请领、保管、借阅、登记和统计工作。保持室内清洁整齐。5、负责做好本科室仪器设备、财产物品的管理工作。6、服从科主任调配，按时完成科主任交办的各项具体工作。附及时更换药水（否则罚10元/次），保证X光片质量，不受潮变质（否则赔偿损失，并处片价50罚款），已照X光片及时干燥装袋登记存档（未装袋登记存档扣15元/次，未干燥好扣5元/次），借阅片子登记好并收押金30元/张，如X光片遗失所造成一切损失由放射工作人员负责。体位投照不正确每发现一次，罚款50元，造成医疗纠纷由投照医师负全责。检验科工作制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。2、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床医生联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5、应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。6、检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。检验人员职责1、在医技科主任领导下完成本岗位各项业务技术工作，对本岗位工作质量和安全负责。2、密切配合临床，积极开展检验项目，及时采集急诊、危重病人标本，迅速准确发出报告，并将结果送往门诊或住院各临床科室。3、严格执行查对制度，认真做好各项检验，核对检验结果，完整填写检验报告单，并登记备查。4、检查科内的检验质量，定期检查试剂、仪器的灵敏度，做好仪器的保养、检修工作，并及时记录。5、严格执行本科室各项操作规程和制度，及时制定试剂、材料采购计划交院长，保证检验工作的正常进行。6、加强业务学习，不断提高本专业技术水平，严防差错发生。7、负责做好本科室仪器设备、财产物品的管理，以及室内卫生，检验标本的处理等工作。8、服从医院调配，按时完成任务院方交办的其他各项具体工作。供应室工作人员职责1、在护士长领导下，负责组织全院医疗器材、制备、包装、消毒、保管、登记和分发工作。2、认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。3、熟悉供应室仪器设备的操作程序，做好仪器设备的保管保养工作，如有异常应做好登记，并及时向护理部主任和主管领导报告，协同检查处理和维修。4、负责医疗器材、辅料、药品物资的清领、包销和保管工作。经常与临床科室联系，征求意见，改进工作，保证临床供应。5、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定辅料、器材和消毒效果并有记录可查，发现异常应及时报告和检查处理。急救与抢救工作制度1、必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。2、凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可先抢救用药，同时通知患者或家属，灵活提示告知准备押金，可允许其在3小时内补交各种费用。3、对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。4、及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要求有1名医生带上抢救药品及器械护送，以防在路途发生事故。5、平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。6、如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用；2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借；3、药品、器械用后均须及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用；4、抢救室药品、器械应指定专人负责管理。定期核对，班班交接，并作好记录，做到帐物相符；5、无菌物品须注明消毒日期，超过一周时应重新消毒并有记录可查；6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟；7、参加抢救人员要遵照各种疾病的常规程序进行工作。在工作中要严肃认真，积极主动，医护密切配合，诊治周到全面；8、每次抢救病员完毕后，及时清理并补齐各种物品，要做现场评论和初步总结，并作好记录，严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。门诊工作制度1、门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，急诊优先按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。2、医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。3、门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。4、应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。5、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。6、严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。7、服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。出诊制度1、根据我院实际情况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。（如为私自出诊，所造成的后果，由出诊医护人员负一切责任，医院按有关规定予以处罚。）2、遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的准备。3、出诊前须带齐所需药品和医疗器械。4、出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。5、不论白天还是夜间，须病人随叫随到，不得借故推诿。会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。科内、院内、院外的集体会诊会诊中经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。入院出院转院制度1、病人入院须持本院医生开具的住院证办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则（病人私自出院或住院期间未经经治医生允许回家所造成的一切后果患者自负），和病房有关制度。2、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。3、病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。4、病人出院须经责任医师批准，并通知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。5、病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。6、对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后并签字存档。7、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，报请院长或主管业务副院长批准，最好提前与转入医院联系，征得同意后方可转院（急诊例外）；8、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，经患者家属同意并签字后原则上留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送（由急救中心接送的病人例外）。病员转院时，应将转院记录随病员带走；9、急诊值班医师根据病情需要，有权决定病人是否转诊转院，并及时向院主管领导及相关科室医师通报，同时开出转诊单。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。病房管理制度1、病房由科主任、护士长负责管理，全体病房工作人员积极协助；2、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理工作；3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻；4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次；每收一个病人至少更换一次性充气枕及枕巾以及一次性床单。5、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，操作时戴口罩，病房内不准吸烟；7、病员被服，用具按基数配给病员管理，出院时清点收回，损坏遗失照价赔偿；8、护士长全面负责管理病房财产、设备，并分别指派专人管理建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续；9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作；10、病房内不得接待非住院病人，医师查房时，病人不得离开病房。值班护士是病房卫生主要责任人，由护士长安排好，分配好病房责任区。附1病房工作人员守则1、对新入院的病员介绍医院有关制度和情况，了解病人的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心；2、对病人的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则；3、有关病情恶化，预后不良等情况，要以恰当的方式告知病人、家属、患者单位，必要时由负责医师或上级医师做出合理的解释；4、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病人的痛苦，进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室处理；5、进行创伤性检查与治疗前应征得病人同意，并填写“知情同意书”；6、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑；术后要告诉病人转归情况，使其安心休息；7、合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处理可待病员醒后施行；8、保持病房清洁卫生，痰盂、废料桶和垃圾要及时处理，厕所随时清扫、冲洗。9、重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。附2住院规则1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员指导，与医护人员密切配合，服从治疗和护理，安心休养；2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗；3、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到外院购药服用；4、住院病员的饮食须遵照医师的医嘱，不能随便更改；院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用；5、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医护人员批准在病历上签字后，方可离开；6、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关记录；7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理；8、住院病员可以携带必需生活用品，其他物品不得带入，贵重物品自行保管，严防遗失；9、为了避免交叉感染，病员不得乱窜病房或自行调换床位；10、住院病员可随时对医院工作提出意见，供医院参考，帮助医院改进工作；11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方给予劝阻教育，或通知出院，必要时通知原工作单位或请有关部门协助处理。查房制度1、对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。2、查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。3、查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。4、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。5、对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。6、一般情况下由院长带队每天早上810统一查房，特殊情况由副院长带队查房。值班和交接班制度（一）坚持昼夜接诊1、24小时值班，值班人员非特殊情况不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。2、医院实行轮流值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。3、值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。4、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。（二）实行早班集体交班制必须严格执行交接班制度，保证诊断、治疗、护理工作的准确性及连续性。1、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人等。2、每晨由科主任或护士长召集全病室医护人员及卫生员开晨会。由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，科主任或护士长报告病房工作重要事项和注意点。医师提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点，交班时必须衣帽整齐、精力集中，交接班人员必须站立，不得做其他事情。交接班人在未完成交班前，不得离开病房。（三）交接班具体要求1、医护均应有各自的书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况及注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况；2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下一班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成；3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接班，同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品及医疗器械；4、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。5、交接班时要求认真、仔细，交班后发生的问题，由接班者负责，不得推诿。6、每天晚8001000，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。凡是临床医师及当班护士在白班均须参加早上交接班，先天晚上值班医护人员无条件参加，交班后统一安排1520分钟查房。当晚班医护人员无故不参加交接班者，扣除当天晚班补助外，另扣当月10绩效工资。医院规定该参加交接班的当天在班医护人员无故不参加交接班者扣当月5绩效工资，查一次扣一次，扣完当月全部工资为止，举报同等有效。病历讨论制度（一）临床病历（临床病理）讨论1、医院将选择适当的在院或已出院（或死亡）的病历举行不定期的临床病历讨论会；2、临床病历讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行；3、每次医院临床病历讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；4、开会时由主治科的主任或责任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结；5、临床病历讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历。（二）出院病历讨论1、病房应定期（12次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；2、出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加；3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查；记录内容有无错误或遗漏；是否按规定顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。（三）疑难病历讨论会凡遇疑难病例，由科主任或责任医师主持，有关人员参加，必要时请院领导参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病历讨论会对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或责任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征，检查术前准备情况，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术也应进行相应讨论。（五）死亡病历讨论会凡死亡病历，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论，尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。（六）新病人讨论凡是新入院的CD型病历，要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论，做出诊断、治疗、检查方案。（七）住院病人按时完成医疗文书写，随时抽查，未按时完成者写张告知书在病历夹内，此病历不计提成反扣20元，并且一定要补充完整，拒不执行者，在当月住院收入计算时，未发现合格病历上交，再扣20元，通知在3天内把病历完成好仍不执行，则扣100元，再不执行可在上报市局开除。护理工作制度1、病房由护士长全面负责管理，住院医生及护士积极协助。2、保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天；体温在375以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。4、护士长全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。5、严格执行三查七对制度（三查备药中查、备药前查、备药后查；七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。6、护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。7、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。8、病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。护士长职责1、在业务院长和科主任的领导下，负责本科室的日常护理及行政管理工作。为本科室护理质量与安全的主要责任人。2、根据护理部及科内工作计划，制定本科的护理工作计划，并组织实施，做好总结。3、负责护理人员的分工排班，落实岗位责任制，督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术要亲自执行或指导护士操作，严防差错事故。一旦发生差错及时处理、报告医师并做好记录。4、负责组织本科护理人员的业务学习，指导本科护士的工作及理论考试或技术考核，提出本科护士的晋升、聘任和奖惩意见。5、组织护士准备各种急救药品、器材，定量定点定位放置，并经常检查、补充、消毒、更换、登记。加强毒麻、贵重药品的管理。6、组织安排、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。经常巡视观察病人，按医嘱进行护理治疗。做好各种护理记录护理文件书写和交接班。7、督促教育护理人员改善服务态度，提高医德修养，做到文明服务。征求、听取病人对护理工作的意见与建议。8、督促护士、卫生员保持室内清洁、整齐、安静，做好消毒隔离，防止交叉感染。9、负责本科室抢救药品、器材、被服、用品的计划、请领、保管、报损工作。10、搞好本科室内部的医护患关系，协调各科室之间的关系；负责科室考勤。11、配合医院做好各项中心工作，协助科主任完成医院下达的各项医疗质量和数量指标。12、负责审查出院、留观病人的费用结算，并做好入院或留观病人的费用收缴和催款。13、随同科主任或院长查房，参加病案或术前讨论及相关会诊工作。14、完成医院领导交给的其它各项工作。临床护士职责1、在科主任及护士长的领导下完成本岗位工作。对本岗位的护理质量与安全负责。护士长排好班后严格按排班表上班，不得无故代班，否则按旷工处理。2、服从护士长领导，协助护士长做好行政和护理工作。严格执行各项规章制度，独立完成各项护理操作且达到质量标准要求。指导下级护士进行工作。3、正确执行医嘱，严格执行三查七对及交接班制度，防止差错事故发生。4、参加危重疑难病人的抢救护理，按时完成各种护理文件的书写与登记。5、完成科主任、护士长下达的护理工作指标。积极参加业务学习，不断提高护理技术水平。6、维护病室秩序，经常向病人宣传卫生知识和住院规则，办理入院、出院、转科、转院手续，以及消毒隔离等工作。7、做好病人的基础护理与心理护理，经常巡视观察病情，发现问题，及时报告和处理。治疗室工作制度1、负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科医生有指导下进行。2、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次并有记录可查，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。3、做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。4、凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后严格观察，30分钟后方可离开，如发生注射药物过敏等不良反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。5、严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。6、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与重药品应加锁专人保管，严格交接班。7、严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求，每周大消毒一次并有记录可查。8、消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过1周者须重新消毒或灭菌并有记录可查。护理部配药要求随配随用，严禁使用开瓶超过2小时的药品，如果发现使用按100倍罚款，所发生的医疗差错事故费用绝对按100由当事人自负。9、治疗室要储备一定的抢救药品，以便及时抢救使用。安全注射管理制度1、接种人员必须树立安全注射意识，提高自身的责任心。2、严格遵守安全注射操作规程。3、对已使用过的注射器具做安全处理。4、注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。5、减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。患者发生输液反应时的应急措施1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。2、手术时配合麻醉师进行处理。3、手术时情况严重者应立即通知医生停止手术，就地抢救，必要时进行心肺复苏。4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。5、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应室、护理部和药剂科。6、保留输液器和药液并冷藏以备检。无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。九、注射室、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。消毒隔离制度1、成立院内感染管理委员会，负责制定预防院内感染制度和措施，当发生院内感染时，及时寻找原因，采取有力措施加以控制；2、采用湿式打扫，每日用消毒水拖地一次，搞好病室内外卫生，打扫办公室、厕所的清洁卫生，工具要严格分开使用，每次打扫后，扫帚、拖把要立即洗净，悬挂凉干备用；3、手术室、分娩室、婴儿室、注射室、治疗室、急救室、换药室、供应室、传染病室，隔离留观室及其他可以成为传染源的处所，均应有严格的清洁卫生制度，每日用消毒水拖地12次，紫外线照射1次，每周大扫除1次，空气熏蒸1次，定期采样做细菌培养，必要时随时消毒；4、严格遵守无菌操作规程；病房进行治疗、换药时，室内不得扫地和做其他护理，减少人员走动；操作前要戴口罩、帽子、洗净双手，每操作护理一人后，要用消毒水洗手或用消毒毛巾擦手；使用医疗器具1人1份，不可共用；持物钳、容器和消毒液每周更换12次，每天紫外线照射1次并有记录可查；肌注稀释液（包括皮内、皮下）开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后当班使用，用时注意有无混浊和异物；坚持1人1针1管，1人1支体温表，静脉注射1人1根压脉带，凡用过的注射器、针头、医疗器械均遵照消毒、清洁、无菌程序处理，所有一次性材料须消毒后毁形并登记；配置各种消毒液应有量器，泡手及泡用物的消毒水应每日更换，泡便器的消毒水每周更换一次，对各种消毒液的浓度和效果应定期监测。5、病人的用物用具要固定使用，定期消毒，护理做到一人一毛巾湿式刷床，抹布固定使用，用过后要浸泡消毒清洗，凉干后备用，刷床毛巾每天消毒一次，病人出院后或死亡后做好终末料理；6、各病室应有流水洗手设备及消毒泡手设备，接触病人后应立即洗手，毛巾每人一条，每日消毒一次，洗手液要放置固定地方，工作人员进入病房要穿工作服，戴口罩、帽子，进入隔离病室要穿隔离衣，必要时戴手套；7、运送病人担架（担架保存在护理库房）推车每周消毒一次，抬尸体担架要专用；8、严格执行探视制度，控制探陪人员，并做好卫生宣教；9、病人污物要经一定路线送出，换下脏被服不得随地乱丢，传染病被服应有明显标志，分别处理，传染病房垃圾和脓血敷料要焚烧；10、为了落实消毒隔离措施，必须定人负责，定期消毒监测。术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。七、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。八、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。九、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。术后小结主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。手术制度1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织计论。讨论内容包括进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。3、施行