医院核心制度执行检查表2013-11-12

医院核心制度执行检查表科室检查人员检查日期得分序号检查内容分值检查方法扣分标准得分扣分理由1首诊负责制101、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）2查房制度10查看三级查房落实情况（现病历）1、各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查房，不符合规定扣2分；4、违反其他规定扣12分3疑难病例讨论制度10疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）1、有讨论制度及记录本；2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。4危重患者抢救制度10危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况1、有院内抢救组织，并能及时启动2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分5会诊制度10了解常规会诊执行情况（会诊记录）1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。草不易辨认、缺签名等）每次扣1分6新技术准入制度101、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、其它每项缺陷扣2分。3、台帐资料不全扣2分7术前讨论制度10术前讨论制度执行情况（记录）1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分8死亡病例讨论制度10死亡病例讨论制度执行情况1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格式符合规范要求。病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分9交接班制度10交接班制度执行情况1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣12分10查对制度10查对制度执行情况1、主要科室和工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查；3、有持续改进和整改措施。给药、标本采集等关环节未确认身份扣2分；识别患者身份方法不妥扣2分；关键环节转运交接不清或缺记录扣2分；未按要求佩带腕带或病人不清楚腕带目的扣1分。11手术分级管理制度101、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术的申报和审批。1、抽取5份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。12临床用血审核制度101、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查