前列腺与前列腺增生

前列腺与前列腺增生山西医药杂志2010年12月第39卷第12期上半月SHANXIMEDJ,DECEMB1171前列腺与前列腺增生山西医科大学030001雒树东1前列腺的位置与形态前列腺是由腺组织与纤维肌性组织组成的实质性器官,围绕在男性尿道起始部,尿道由腺体前1/3与中1/3之间穿过前列腺呈锥状,上方是前列腺底,与膀胱颈邻接下方为前列腺尖,与尿生殖膈接触两侧有前列腺提肌肛提肌的一部分绕过,前面有耻骨前列腺韧带使前列腺筋膜鞘连于耻骨后面平坦,正中有一纵形浅沟,名为前列腺沟后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相隔直肠指检时,向前可扪及前列腺的大小,形态,硬度及前列腺沟前列腺沟消失,提示前列腺增大前列腺的分叶方法较多,传统分区根据其胚胎发生和分化分为5叶前叶细小,性成熟期后腺体退化,位置介于尿道和左,右叶之间中叶在尿道的后方,两侧叶及2条射精管之间,又称为前列腺峡左,右侧叶位于后叶前方,在前叶和中叶的两侧,紧贴尿道侧壁后叶位于中叶及左,右叶的后面,射精管的后下方前列腺结构非常致密,外面由盆筋膜包裹形成前列腺鞘前列腺本体表面由结缔组织和平滑肌构成前列腺固有囊,深入内部形成纤维性小隔前列腺鞘与前列腺囊之间存在静脉丛,动脉及神经分支2前列腺的分区从前列腺病理学角度提出新的分区概念,按组织成分可分为纤维肌肉间质及固有腺体21纤维肌肉间质在前列腺内纤维肌肉问质大约占前列腺体积的1/3,上半部集中于腹侧部初始腺体的平滑肌为膀胱逼尿肌的延续,环绕尿道并与深层的纵行平滑肌混合,向下至精阜水平呈若干扇形向外形成纤维肌性小隔,逐渐过渡到致密坚韧的胶原纤维性成分,呈扇形向侧面固定于前列腺囊源自于尿生殖膈的部分横纹肌纤维,穿过前列腺被膜,通过弥散的胶原纤维由侧面进入,向上至精阜水平,与纤维肌性小隔混杂,并有会阴神经分布,其功能可使腺体分泌物受挤压排人尿道,使尿道在射精前处于扩张状态,以容纳精液22固有腺体固有腺体由3O5O个形态和大小不同的复管泡状腺组成,汇成1632条导管,开口于精阜周围的尿道侧隐窝前列腺窦内腺泡周围充填以结缔组织与平滑肌纤维构成的间质以组织特性分为中央区,外周区和移行区中央区约占腺体的25,位于尿道前列腺部近侧段的后方,并包绕射精管中央区的腺泡大而规则,间质致密,除胶原纤维,弹力纤维外含有多量平滑肌束,环绕腺泡外周区约占腺体的7O,形似马蹄状,位于中央区,移行区的两侧,后面和下方,包绕整个精阜以下的尿道后部临床与解剖札记外周区的腺泡小而圆,排列规则间质纤维分布较疏松,含有稀疏的平滑肌肌束移行区为2个独立的小叶,约占腺体的51O,位于尿道前列腺部的两侧,侧前方另外,在尿道前列腺部的周围散布数量不等的尿道周围腺,位于尿道外层的纵行平滑肌内,称尿道周围腺区移行区和尿道周围腺区的腺泡小而圆,排列较规则,间质最为致密,由相互交叉的纤维束与平滑肌束组成组织性分区具有重要临床意义,好发于前列腺的2种疾病良性前列腺增生症和前列腺癌发生于不同区带良性前列腺增生症发生于移行区和尿道周围腺区,前列腺癌主要发生于外周区,而中央区很少为良性增生或癌变所累及3前列腺的分泌功能虽然前列腺的腺上皮内存在神经内分泌细胞,含有神经元特异烯醇化酶,嗜铬粒蛋白和5一羟色胺,但其主要功能是外分泌腺体,由前列腺的腺上皮分泌,可分泌许多物质到精液,如柠檬酸,酸性磷酸酶及参与精液液化的纤维蛋白溶酶前列腺还产生胆固醇,脂类,锌以及多种特异性蛋白7精液蛋白,免疫球蛋白,上皮细胞膜结合蛋自等前列腺素是由体内许多内分泌组织产生的生物活性物质,但其主要来源不是前列腺,而是精囊人体内存在着9O多种前列腺素,根据其结构分为A,B,E,F4型前列腺素E及其亚型对男性阴茎勃起,射精,精子的活动与输送,睾丸和阴茎的收缩以及生育都具有重要意义,临床已证实前列腺素的代谢与前列腺组织的良性增生和前列腺癌的发生具有一定的相关性健康者精液的每次平均量为3526MI,其中前列腺仅提供05ML,约占精液总量的L5左右,其余来自尿道球腺和精囊与前列腺为浆液腺不同,一对尿道球腺为黏液腺,腺体埋藏于尿生殖膈内,腺管开口于尿道球部,分泌0102MI黏液,为精液的前驱部分,首先分泌起润滑尿道的作用精囊是2个囊性,弯曲盘绕的管道,一侧精囊内管的直径为34MM,展开后精囊管的长度为1O15CM精囊管上端为盲管,下端变直而狭窄,与输精管汇合形成射精管,穿过前列腺基底部开口于尿道前列腺部精液的7O由精囊产生,每次产生量约为2025MI,精囊分泌的物质主要是精液凝胶蛋白,果糖,前列腺素E,内啡肽,钾离子等4前列腺增生的病因良性前列腺增生也称前列腺肥大,是老年男性的常见病据国内统计,4O岁男性前列腺增生的患病率为43,5O岁以后发病率随着年龄的增大而增加,年龄每增加1O旦壹查旦箜卷第12期上半月SHANXIMEDJ,DECEMBER2010,V0139,N012THEFIT岁患病率增加1O,75岁以后达9O以上前列腺增生症的发病原因仍不很清楚多数学者认为可能与体内性激素的平衡失调有关41雄激素的作用由睾丸产生血液中的雄激素,血液中主要的雄激素为睾酮血中睾酮进入前列腺后,经5A一还原酶还原成活力更强的双氢睾酮DHT,作用于靶细胞前列腺间质细胞,而主要不是腺上皮细胞双氢睾酮与细胞核内染色体上的雄激素受体结合引起前列腺腺体增生睾丸酮是男性主要雄激素,在5A一还原酶的作用下,转化为双氢睾丸酮双氢睾丸酮是雄性激素刺激前列腺增生的活性激素,其促进细胞生长的作用明显高于睾酮,它在前列腺细胞内与细胞核膜的雄激素受体结合成复合物,并被转送到细胞核中,作用于特异性的DNA结合位点上,从而导致雄激素依赖性基因的复制,转录的增加,而产生对细胞的分化和生长作用此外,睾酮还可能通过刺激产生生长因子,间接地作用到腺上皮细胞的增殖由于正常前列腺内细胞的增殖与凋亡处于动态平衡状态,增殖细胞不断更新陈旧死亡细胞一旦出现不正常的生长调控,细胞增殖过程升高细胞凋亡下降,雄激素和生长因子可刺激细胞增殖,同时抑制了细胞凋亡,从而形成良性前列腺增生症鉴于5A一还原酶在双氢睾酮生成中的转化作用,L临床使用5A一还原酶抑制剂商品名保列治治疗前列腺增生症具有一定疗效而且不良反应较少42雌激素的作用只有少量的雌激素直接由睾丸的SERTOLI细胞产生男性血清759O的雌激素是由睾酮和雄烯二酮雄激素的一种通过芳香酶的作用分别转化为雌二醇和雌酮,皆属雌激素系列目前对雌激素在前列腺增生症的作用尚不完全了解,目前已知它与雄激素有协同作用男性血清中雌激素的水平随着年龄的增长而增加,而雌激素受体含量较低,雌激素与雌激素受体之间不平衡,致使雌激素与雄激素受体发生生物化学反应,促使雄激素发挥刺激间质细胞产生多量胶原蛋白,表明雌激素在前列腺增生中能发挥很大的作用43催乳素的影响催乳素也可能参与了前列腺增生的过程催乳素是由垂体分泌的一种激素,雌激素可诱发使其分泌增加在前列腺内催乳素与雄激素有协同作用,小剂量的睾酮与催乳素联合应用,可使前列腺组织明显增长动物实验通过抗催乳素处理,抑制睾酮摄入,垂体切除,可发生更为明显的前列腺萎缩注射抗催乳素血清,也能前列腺增长44交感神经的调控前列腺受植物性神经支配,调节间质神经肌肉的舒缩及输送管道的效应交感神经节前纤维细胞体位于TLZ侧角,副交感神经节前纤维细胞体位于SS侧角节后纤维参与组成下腹下神经和盆内脏神经的纤维混合组成盆神经丛,分支进入前列腺前列腺神经中分布于腺上皮促进其分泌作用,对间质内的平滑肌纤维和纤细血管也发挥调控作用尤其在膀胱颈和尿道前列腺部的近侧段有环形平滑肌,由丰富的交感神经纤维丛支配,刺激这种纤维引起括约肌收缩,可防止射精时精液反流人膀胱前列腺交感神经的效应是通过神经轴突释放去甲肾上腺素刺激引起的,可在前列腺内发现N一肾上腺素能受体,用于介导间质内和血管壁的平滑肌收缩通过对前列腺增生的患者前列腺中A一肾上腺素能受体的含量,构成比的研究,表明增生的前列腺A肾上腺素能受体及其亚型的含量明显增加,使用特异性A一肾上腺素能受体阻断剂如特拉唑嗪等是非常有效的5前列腺增生的表现前列腺增生的症状出现的早晚及轻重程度因人而异,与前列腺的大小并无明显的相关关系,而是与增生的部位,精神紧张,劳累,刺激性饮食,是否合并泌尿系统疾病有关主要表现为2组症状,即膀胱刺激症状和尿路梗阻症状51膀胱刺激症状表现为尿频,尿急,夜尿次数增多,尿失禁,严重时出现尿潴留和血尿男性膀胱容量为300500ML,每35H排尿1次,白天排尿46次,夜间O2次为了使尿液流出,膀胱内的压力需要超过尿道腔内的压力由于前列腺一旦发生增生,便会压迫尿道,使膀胱内的尿液排出受阻,引起泌尿系统的一系列病变由于尿液排出受阻,膀胱必须用更大的力量才能将尿液通过变窄的尿道排出,因此膀胱的逼尿肌代偿性增厚,逼尿活动失代偿,膀胱不能完全排空,膀胱有效容量减少,排尿间隔时间缩短由于夜间副交感神经兴奋性增高,膀胱张力减低致使剩余尿量增多,先是夜间排尿次数增多,随之白天也出现尿频由于下尿路膀胱及尿道的刺激症状,致使肌肉受刺激发生痉挛,导致尿急,甚至尿痛随着前列腺继续增生,尿道变得更加狭窄,依靠膀胱壁的力量已经不能将尿完全排出体外,不但膀胱内会有残存尿液,而且膀胱壁薄弱的地方还会有凸出,形成所谓“憩室“增生继续发展,膀胱壁更加扩张,变薄,无力,会出现遗尿现象,医学上称之为“充盈性尿失禁“在排尿困难的基础上,如有受凉,饮酒,劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时,即可发生急性尿潴留由于膀胱极度膨胀,疼痛,尿意频繁,辗转不安,难以人眠高年龄段的增生患者前列腺组织表面常有静脉血管扩张,淤血,膀胱收缩时血管破裂引起血尿出血量不等,多为间歇性,偶有大量出血,血块充满膀胱52尿路梗阻症状由于尿道梗阻,膀胱收缩力弱,排尿时不能即刻排出尿液,需要等待一段时间才能排出,谓之排尿踌躇无力或尿等待伴有排尿费力,尿线变细,尿流无力,排尿滴沥不尽,排尿需时过长夜间由于熟睡后盆底肌肉松弛,可出现遗尿现象膀胱正常的贮尿和排尿功能是在中枢神经的控制下,由膀胱逼尿肌和膀胱颈部,尿道近端括约肌在神经支配下山西医药杂志2010年12月第39卷第L2期上半月SHANXI竺,相互协调完成的前列腺增生导致“下尿路综合征“,其发生机制是破坏了膀胱正常的贮尿和排尿功能,前列腺与膀胱之间复杂的相互作用的紊乱,引起刺激激惹症状和尿路梗阻症状前列腺的增生还特别加重了膀胱出口部黏膜折叠,宛若瓣膜,出现所谓的“闸门“现象,加重排尿困难,进一步引发膀胱逼尿肌的功能变化,促使形成不稳定膀胱,膀胱逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性病理性变化53其他症状由于前列腺增生首先受累的是上尿路肾及输尿管,由于膀胱经常充盈不能有效地排出尿液,肾脏产生的尿液不能及时地经输尿管运送至膀胱,可能造成肾盂积水,并且压迫肾实质组织损害肾功能,出现氮质血症,表现为血压升高,食欲不振,恶心,呕吐及贫血等整个泌尿道的阻塞发生之后,感染和结石的合并症便会接踵而来,大约有1O合并膀胱结石由于长期依靠增加腹压帮助排尿,可导致腹壁疝,痔和脱肛的发生直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤,按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为3度I度增生为腺体增大的程度约为正常的2倍,中央沟变浅1I度增生为腺体明显增大,增大的程度约为正常的23倍,中央沟消失或略凸出III度增生为腺体显着增大,增大的程度约为正常的34倍,中央沟明显凸出,甚至手指不能触及腺体上缘直肠指诊前列腺不大时,不能否定其增生的存在因前列腺移行区或尿道周围腺体增生或增大的腺体大部突人膀胱时,指诊不一定能触及增大的腺体,需用其他方法检查方能确诊6前列腺增生的预防61注意保暖,避免感冒天气寒冷时体内肾上腺素分泌增加,使前列腺间质的平滑肌收缩,压迫尿道造成排尿更为困难不少抗感冒药物中含有的成分可抑制膀胱逼尿肌收缩,使膀胱收缩无力或增加膀胱出口阻塞的可能62加强锻炼,避免久坐久坐会导致会阴部充血,前列腺及其周围组织循环不畅而腹部,大腿和臀部的运动,可以连带的使盆底肌肉一起收缩,而前列腺的下方与盆底肌相邻,运动使前列腺得到“按摩“,从而促进前列腺的血液循环和淋巴循环因此中老年人每天慢跑或快走2O30RAIN,或者做仰卧起坐练习,都十分有益63多喝开水,戒烟少酒每天饮用2000ML以上白开水,不要忍尿,有尿意即应排空膀胱戒烟少酒,少吃辛辣食品和高脂肪饮食,多吃新鲜蔬菜水果,多进食含纤维素食物,保持大便通畅64生活规律,定期检查要避免过度劳累,节制房事5O岁以上的中老年人应每半年或1年接受血前列腺特异性抗原和直肠肛门指诊检查,是早期发现前列腺增生及前列腺癌,避免导致肾脏损害的重要方法目前除了使用药物保守治疗,外科手术仍然是治疗前列腺增生症,尤其是合并严重的夜尿增多,排尿困难,膀胱出血,肾积水,膀胱结石等严重并发症的有效措施收稿日期2O100920作者简介雒树东,男,1941年1月生,教授,山西医科大学,030001关于中英文摘要的书写要求作者编者读者摘要是以提供文献内容梗概为目的,不加评论的解释,简明确切地记述文献重要内容的短文摘要应具有自明性和独立性,并拥有与一次文献同等量的主要信息即不阅读全文就能获得必要的信息通常中文文摘以不超过400字为宜应以第三人称的语气书写不要使用“本文“,“作者“,“我们“等作为陈述的主语摘要一律采用四要素式,即目的OBJECTIVE简要说明研究的目的,说明提出问题的缘由,表明研究的范围和重要性方法METHODS简要说明研究课题的基本设计,使