心血管活性药物在围手术期的应用

心血管活性药物心血管活性药物在围手术期的应用在围手术期的应用首都医科大学附属安贞医院麻醉科首都医科大学附属安贞医院麻醉科卿恩明卿恩明前前言（一）言（一）围手术期病人血流动力学可发生剧烈变化，尤其是重症心血管手术病人。因此，活性药物的应用是围手术期不可缺少的手段。概概念念心血管活性药包括正、负性肌力药血管扩张药前前言言（二）（二）受体学说机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。1948年AHGUIST发表受体学说，使机体调节作用原理翻开了新的一页。受体是存于神经末梢突触膜上，它可和神经介质结合产生一系列变化，如ATP生成及CA2内流。心脏交感神经、和多巴胺受体副交感神经M受体（心房肌、房室结、束分布多）临床上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的拟交感神经类正性肌力药。它们通过两种途径作用于交感神经1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。2、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。非拟交感神经正性肌力药如洋地黄抑制NA/KATP酶，使心肌细胞内NA升高，从而使细胞内NA和细胞外CA2交换，导致CA2内流，起到强心作用。对应用心血管活性药物的建议对应用心血管活性药物的建议实施直接动脉压监测意义药物应用有效性和安全性一一正性肌力药正性肌力药（一）正性肌力药的种类1拟交感类药（1）儿茶酚胺类儿茶酚胺类肾上腺素（ADRENALINE异丙肾上腺素ISOPRENALINE去甲肾上腺素NORADRENALINE多巴胺DOPAMINE多巴酚丁胺DOBUTAMINE多培沙明DOPEXAMINE（2）非儿茶酚胺类）非儿茶酚胺类麻黄素（EPHEDRINE苯肾上腺素PHENYLEPHRINE间羟胺ARAMINE甲氧胺（VASOXYL2非拟交感类药非拟交感类药洋地黄（DIGITALIS）氨茶碱（AMINOPHYLINE）氨力农（AMRINONE）米力农（MILRINONE）钙盐（CALCIUMCHLORIDE/GLUCONATE）胰高血糖素（GLUCAGON）甲状腺素（T3）（TRIIODOTHYRONINE）（二）交感神经受体的分布与作用（二）交感神经受体的分布与作用受体效应部位作用1突触后血管平滑肌血管收缩，阻力增大2突触前兴奋抑制NE释放（负反馈）突触后血管平滑肌血管收缩1突触后心脏兴奋正性肌力，正性变时，增加自主性，加快传导速度2突触后血管平滑肌兴奋血管扩张支气管平滑肌支气管扩张子宫平滑肌子宫迟缓DA1突触后肾和肠系膜血管兴奋血管扩张平滑肌，冠状动脉DA2突触前兴奋抑制NE和ACH释放注1负责脂肪分解，2负责糖原分解和产热，12都能增加肾素分泌（三）正性肌力药的作用机制三）正性肌力药的作用机制拟交感N类磷酸二酯酶抑制剂洋地黄受体抑制CAMP降解抑制NA/KATP酶CAMP细胞内CA2拟交感胺类的受体作用拟交感胺类的受体作用药名受体作用12）12DA1/DA2去甲肾0有2作用，但表现不出来肾上腺素0作用确实，有效多巴胺直接及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺0只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾0012作用区分不开，正时作用多培沙明0抑制交感神经末梢对突触间隙NE的回收，有间接正性肌力作用甲氧胺000只用于治疗室上速苯肾上腺素00升压作用良好间羟胺0直接及间接作用，持续时间长麻黄素0直接及间接作用恢压敏0大脑兴奋作用（四）正性肌力药的临床应用（四）正性肌力药的临床应用1儿茶酚胺类拟交感胺类药（1）多巴胺（）多巴胺（DOPAMINE）泵注052G/KG/MIN，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2受体，扩张肾、肠系膜血管25G/KG/MIN，为强心剂量，主作用于受体，心肌收缩力增强5G/KG/MIN，兴奋受体作用明显710G/KG/MIN，兴奋受体作用更明显，血管强烈收缩，并失去DA及2受体的有益扩血管作用静注12MG/次限于紧急情况下提升血压多巴胺多巴胺优点心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙肾少见缺点肺动脉压升高，不适于右心衰（2）多巴酚丁胺（）多巴酚丁胺（DOBUTAMINE）机制12受体作用特点较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血压增加很少外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用剂量1020G/KG/MIN多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺多巴酚丁胺作用于三种受体DA,剂量依赖性作用于12弱剂量依赖性直接作用间接作用仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和不收缩血管，外周阻力下降血压升高血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰病人降低肺动脉压，利于右心衰病人（3）肾上腺素（）肾上腺素（ADRENALINE）机制对、受体均有强烈的直接作用，并表现剂量依赖性和组织差异性特点对皮肤、肾脏及内脏血管以效应为主对心脏以1效应为主对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应为主10G/KG/MIN则其整体效应以效应为主肾上腺素肾上腺素临床应用心肺复苏051MG静注或气管内注射，每5分钟可重复一次，总量可达02MG/KG支气管哮喘皮下02505MG，不伴心率增快和血压升高心脏术后循环支持小剂量（003G/KG/MIN左右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷肾上腺素肾上腺素注意事项单次作用虽可使血压升高，但其作用很快消失，代之以作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用合用受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注药物代谢快，肌注只维持1030分钟4去甲肾上腺素去甲肾上腺素NORADRENALINE机制、受体，以为主特点血压升高，心率减慢，心排减少肾肠血管收缩静脉血管收缩，CVP增加用法抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，24MG5GS500ML，随血压调整滴速与受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5MG去甲肾8MG5GS500ML，用于晚期重症休克病人，及心脏术后脱机困难病人5异丙肾上腺素异丙肾上腺素ISOPRENALINE机制1、2受体特点1正性频率作用正性肌力作用2扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管缺点休克病人重要脏器灌注减少，降血压心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人异丙肾上腺素异丙肾上腺素应用房室传导阻滞严重阻滞剂过量心脏手术中应用支气管哮喘，一般雾化吸入用法1MG5GS250ML静注（6）多培沙明（）多培沙明（DOPEXAMINE）机制新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴胺相似，有很强的2肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺DA1和DA2受体，以及1肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋1肾上腺素能受体，提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取，以及直接兴奋心脏2肾上腺素能受体而产生的。本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流量。多培沙明多培沙明特点扩张体循环血管，增加心输出量，增加肾脏灌注，强心应用急性心衰及心脏术后低心排用法055G/KG/MIN，最大剂量6G/KG/MIN注意有些病人心率增快心肌氧耗增加2非儿茶酚胺类拟交感类药非儿茶酚胺类拟交感类药（1）麻黄素机制同肾上腺素，直接或间接作用、受体特点作用温和，时间较长应用麻醉中低血压剂量515MG/次，小儿0306MG/KG/次静注或加入氧合器中缺点短期内产生快速耐药性中枢兴奋作用（2）苯肾上腺素）苯肾上腺素PHENYLEPHRINE机制纯受体激动剂特点收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压升血压而心率不变或下降应用治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥时低血压，法四手术中缺氧发作剂量静注，成人50100G/次，小儿12G/KG/次氧合器注入成人50100G/次，小儿12G/KG/次（3）间羟胺（）间羟胺（ARAMINE机制同去甲肾，直接或间接作用、受体主要作用于受体，1受体作用弱特点作用温和，持续时间长对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿应用麻醉中低血压感染性休克剂量静注，成人12MG/次，小儿00402MG/KG静滴，1040MG5GS500ML（4）甲氧胺（）甲氧胺（VASOXYL机制纯受体激动剂特点作用比苯肾略弱，短主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小血压升高反射性使心率降低强烈收缩肾血管应用麻醉中低血压室上性心动过速伴低血压剂量静注，成人510MG/次非拟交感类正性肌力药非拟交感类正性肌力药（1）钙盐正常血浆浓度1267MMOL/L，其中40呈蛋白结合状态，10与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。钙盐钙盐应用低钙血症高钾血症钙通道阻滞剂过量心脏电机械分离心脏手术中低血压抗过敏反应大量输血时，成人每1L库血补1G钙盐，小儿每100ML库血补葡萄糖酸钙100MG钙盐钙盐注意葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常少见，但含钙量低，氯化钙则正相反过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结合血钙及血钾情况钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋地黄期间及停药后1周内禁用钙剂钙剂影响血镁，应及时补充镁盐影响心肌钙内流的因素影响心肌钙内流的因素钙内流钙内流钙内流钙内流细胞外钙增多细胞外钙减少心率增快心率减慢使用儿茶酚胺受体阻滞剂使用洋地黄钙通道阻滞剂使用烟碱、黄飘呤胆碱受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂全身麻醉药（）细胞外钾过高非钙二三价阳离子（2）洋地黄（）洋地黄（DIGITALIS）特点增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧应用心脏手术病人的术前准备心脏病人围术期快速房颤或心动过速与阻滞剂合用控制术后心动过速剂量麻醉中常用西地兰（CEDILANID，成人0204MG/次，小儿0102MG/次（3）氨力农）氨力农AMRINONE）机制第一代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂特点既有正性肌力作用又有扩血管作用，能显著降低肺体血管阻力，增加心输出量不依赖受体应用急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压，急性心梗伴低血压心脏术后低心排氨力农氨力农用法先静注负荷量075MG/KG，23MIN缓慢静注，继之210G/KG/MIN持续输注，单次最大剂量25MG/KG，每日最大量10MG/KG注意需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果偶有低血压反应长期应用可导致血小板减少禁忌症急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病（4）米力农（）米力农（MILRINONE机制第二代双吡啶类磷酸二酯酶抑制剂特点同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强20倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室的舒张，增加冠脉血流应用适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短期治疗，及心脏术后低心排用法先静注负荷量50G/KG，慢注10MIN，过快可致室早，继之0375075G/KG/MIN持续输注，每日最大量113MG/KG。约23天米力农米力农注意应与其它正性肌力药合用可能致室性心律失常或窦性心动过速加快房室传导，可导致心率增快，宜先用或联用控制心室率的药物应监测血小板计数及肝肾功能急性心梗禁用（5）依诺昔酮（）依诺昔酮（ENOXIMONE机制咪唑类磷酸二酯酶抑制剂特点同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管作用。增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗无明显影响应用急、慢性充血性心力衰竭心脏手术期间用法负荷剂量IV051MG/KG，维持520G/KG/MIN6胰高血糖素（胰高血糖素（GLUCAGON机制多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体特点血压中度升高，外周阻力无改变或减少增强窦房结和房室结的自律性，可导致明显心动过速升血糖应用术中低血压伴低血糖时用法15MGIV，或持续点滴03MG/MIN7甲状腺素甲状腺素T3TRIIODOTHYRONINE机制为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆内NA/KATP酶活性增高，提高肌浆网和肌膜上CA2ATP酶的活性，提高腺苷酸环化酶的活性，及增加受体对儿茶酚胺的敏感性应用心脏术中低血压用法负荷量08G/KGIV，6小时内再静滴08G/KG,6小时后逐步减量。二二血管扩张药血管扩张药（一）血流动力学概述（一）血流动力学概述1流体力学的POISEILLE定律流量Q压差P/阻力R其中R8L/R4心输出量CO血压BP/外周血管阻力SVRCOHRSVBPCOSVR血流动力学血流动力学由于SVR与血管R4成反比，而静息时CO在一定范围内相对稳定，故扩血管药扩张外周血管后可显著降血压，相反，外周血管痉挛可显著升高血压。2影响每搏量影响每搏量SV的因素的因素前负荷前负荷PRELOAD指心室舒张末容积或压力。左室充盈压为512MMHG左室最适前负荷为1215MMHG右室充盈压为412CMH2O右室前负荷右室前负荷即中心静脉压CVP或右房压RAP左室前负荷左室前负荷即肺毛细血管楔压PCWP或左室舒张末压LVEDP。影响每搏量影响每搏量SV的因素的因素心肌收缩力CONTRACTILITY指心肌不依赖前、后负荷而能改变心肌力学活动的内在特性，指心肌缩短的力量和长度。增大心肌收缩力的因素交感神经末梢释放去甲肾上腺素以及肾上腺髓质分泌肾上腺素，作用于心肌细胞膜内受体。心肌细胞内储存的钙释放增加影响每搏量影响每搏量SV的因素的因素后负荷AFTERLOAD心室射血遇到的动脉阻力MAPSBPDBP2/3正常60100MMHGSVRMAPRAP80/CO正常9001500DYNE/SECCM5PVRPAPLAP80/CO正常150250DYNE/SECCM53正确处理前、后负荷及心正确处理前、后负荷及心肌收缩力的关系肌收缩力的关系处理的顺序是增加前负荷，增强心肌收缩力，降低后负荷。当PCWP15MMHG而CO仍低时，即应考虑左心衰，应使用正性肌力药；如果此时SVR1500DYNE/SECCM5，CO仍低，外周血管收缩，应加用血管扩张药。4维持冠脉灌注压维持冠脉灌注压冠脉灌注压CAPDBPLVEDP冠脉血流量约225ML/MIN，占CO45，由于右室压力和张力低，冠脉灌注压高，故无论收缩期或舒张期，冠脉血流均可进入右室；左室收缩期心肌血管受压迫致使心肌血流中断，舒张期左室压力下降，冠脉血流进入左室心肌。心率减慢，舒张期延长，冠脉血流量增加5心血管围术期高血压的原因心血管围术期高血压的原因（1）手术前病人焦虑紧张病人本身高血压处理充分镇静阵痛术前抗高血压药一般继续服用直到术前当日2术中术中心血管疾病本身的影响收缩压高而舒张压低动脉硬化主动脉瓣关闭不全动脉导管未闭收缩压与舒张压同时升高原发性高血压主动脉缩窄马方综合症夹层动脉瘤交感紧张状态高的病人冠脉搭桥病人麻醉深度浅麻醉深度浅大剂量芬太尼麻醉快通道麻醉体外循环的影响体外循环的影响应激反应炎症反应CPB管道对麻药的吸附肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降解减少精氨酸后叶加压素增加其它其它麻醉镇痛不全肌肉松弛药作用逐渐消失（6）术中高血压的危害）术中高血压的危害增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺血或梗塞增加术野出血或渗血CPB中可导致血球破坏增加可能导致脑血管意外，脑出血可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致手术失败（7）降低后负荷的危险）降低后负荷的危险前负荷同时下降舒张压降低可使冠脉血流量降低血压降低可使心率反射性加快，心肌耗氧可能增加血压降低可掩盖麻醉深度不够，出现术中知晓正确处理围术期高血压正确处理围术期高血压处理原则先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩张药。不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题。降压的极限与禁忌症降压的极限与禁忌症后负荷降低必须有一定的限度SABP80MMHGMAP6070MMHG高血压病人MAP8090MMHG禁忌症血容量不足；大出血；贫血降压前的准备工作快速输血输液的通道备好升压药多巴胺、苯肾、副肾等6常用的血管扩张药常用的血管扩张药硝普钠（SODIUMNITROPRUSSIDE）硝酸甘油（NITROGLYCERIN）酚妥拉明（PHENTOLAMINE）乌拉地尔（URAPIDIL）尼卡地平（NICARDIPINE）地尔硫卓（DILTIAZEM）前列腺素E1（PROSTAGLANDINE1PGE1）前列环素（PROSTACYCLINPGI2）理想血管扩张药应具备条件理想血管扩张药应具备条件给药方便，效果确实可靠起效快，恢复快，易排泄，不蓄积易调控，作用可以预见无毒、副作用不引起反射性心动过速不易出现快速赖药性停药后不发生高血压反跳（1）硝普钠）硝普钠SODIUMNITROPRUSSIDE机制亚硝基（NO）作用血管平滑肌受体特点同时扩张小动脉与静脉血管，降低前后负荷可降低肺动脉压力及肺血管阻力随心功能不同，硝普钠的血流动力学会有显著不同。一般规律是，心功能不全病人，硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果多伴有反射性心动过速。硝普钠硝普钠缺点易产生快速赖药性和高血压反跳可引起反射性心动过速及肺内分流增加引起冠脉窃血脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一步增高颅内压。氰化物中毒硝普钠硝普钠应用心脏手术扩张外周血管，降低外周阻力。控制高血压降低肺动脉压控制性降压低心排综合征用法055G/KG/MIN硝普钠的代谢硝普钠的代谢代谢途径与正铁血红蛋白反应，生成氰正铁血红蛋白经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再由肾排除（肝肾代谢的主要途径）与组织细胞色素氧化酶结合，导致氰化物中毒（最坏的代谢途径）硫氰酸盐中毒硫氰酸盐中毒使用硝普钠超过48小时，应检查血中硫氰酸盐浓度，低于23MG/DL尚可，超过1012MG/DL为中毒水平。统计表明，给药速度25200G/MIN，持续一周是安全的，其血药浓度为36MG/DL。硫氰酸盐中毒表现困倦，出汗，恶心，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，惊厥，精神症状。氢化物中毒氢化物中毒症状代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，意识消失，恶心，呕吐，多汗全血中氰化物浓度不应超过08G/ML。治疗硫代硫酸钠150MG/KG,IV羟钴胺125MG,IV吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次亚硝酸钠，5MG/KG，IV（2）硝酸甘油（）硝酸甘油（NITROGLYCERIN机制产生NO抗心绞痛机制减少回心血流，减少心室舒末容积、压力以及室壁张力，降低心肌氧耗扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱，增加供氧特点扩张小静脉作用强于扩张小动脉冠脉扩张作用强硝酸甘油硝酸甘油缺点心率增加明显易为体外循环管道吸附增加颅内压应用防治围术期心肌缺血及心绞痛发作心力衰竭控制性降压降低肺动脉压低心排综合征用法0510G/KG/MIN硝酸甘油与硝普钠的比较硝酸甘油与硝普钠的比较硝酸甘油硝普钠直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于阻力血管降压效果不明显保证心肌血流降压效果明显不保证心肌血流扩冠脉侧枝，无冠脉窃血扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血极少血压过低，适于老年人可致血压过低，老年人注意致正铁血红蛋白血症致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒延长某些肌松药作用对肌松药无影响有赖药性，升颅内压有赖药性，升颅内压起效13MIN,维持510MIN起效051MIN,维持25MIN无需避光被聚氟乙烯管吸附需避光热，不被塑料管道吸附（3）酚妥拉明）酚妥拉明PHENTOLAMINE机制受体阻滞剂特点舒张外周小动脉，降低外周阻力应用心力衰竭嗜铬细胞瘤低心排综合征用法控制急性高血压，25MG，IV治疗心衰，510G/KG/MIN（4）乌拉地尔（）乌拉地尔（URAPIDIL）机制具外周和中枢双重作用机制阻断外周突触后膜1受体，扩张外周血管阻断外周突触前膜2受体，抑制儿茶酚胺释放激活中枢5羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感调节作用。乌拉地尔乌拉地尔特点降压平缓，很少引起严重低血压不引起反射性心动过速和血压反跳现象扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收缩，不增加肺内分流低浓度时主作用于突触后膜1受体，高浓度时才激活中枢5羟色胺1A受体只对高血压有降压作用，对正常血压无降压作用乌拉地尔乌拉地尔应用围术期高血压充血性心力衰竭用法静注，12525MG，必要时5MIN后可重复注射，维持量100400G/M