肝性脑病的预见性护理

肝性脑病的预见性护理130中国医药指南2009年10月第7卷第19期GUIDEOFCHINAMEDICINE,OCTOBER2009,VO17,NO19物和使用安瓿时,要小心,不要急躁针头等锐器放人密闭防刺容器内,处理锐器时动作轻巧,尽可能不用手直接接触,以减少皮肤刺伤的机会如有皮肤破损,接触污物时必须戴双层手套,结束后做好手的清洗消毒如不慎被特殊患者体液所污染,根据情况及时进行预防接种4锐器伤的紧急处理应立即从近心端向远心端挤压受伤部位,挤出部分血液,在反复挤压的同时用流水冲洗伤口,以减少污染血液进入体内,再用3的碘伏消毒浸泡3MIN,待干燥后再贴上无菌贴立即向医院感染管理科报告,对受伤者进行血液性传播疾病的检查和随访,并决定是否用药预防用药对艾滋病病毒直接暴露与大量污染血液所致的深部针刺伤,应及时用药,最好2H以内,最迟不超过24H,即使超过24H,也应当实施预防性用药对于被乙型肝炎病毒污染的针头或其他锐器损伤后,应在24H内注射乙型肝炎高价免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗暴露于丙型肝炎病毒污染的体液,血液时,因没有疫苗,应加强局部伤口处理,定期追踪随访,早期发现是否感染在伤后的6个月内定期进行血清学随访检测进行伤后预防性治疗参考文献1谢红珍,聂军,潘绍山,等锐器伤与护士行为,心理及环境的探讨J护士进修杂志,2003,718591592肝性脑病的预见性护理齐桂芹【关键词】肝性脑病护理中图分类号R4735文献标识码A文章编号16718194200919013002肝性脑病HEPATICENCEPHLOPATHY,HE又称肝昏迷,是在严重肝脏疾病发展过程中出现的精神综合征,该病为功能性障碍,经积极治疗护理,一般能完全逆转研究表明,在临床型HE发生前已存在HE,即亚临床型HESUBCLINICAALHEPATICENCEPHLOPATHY,SHE,对SHE进行适当的处理可消除SHE的心理测试异常,并延缓HE的发生,因此其预见性护理极为重要做到”及时”护理人员,特别是护士长更应该掌握其基础知识,以推测预后和转归1HE的发病机制及诱发因素最近认为,HE的发生主要是神经胶质细胞的异常,随之可以引起神经胶质细胞的信息传递紊乱而出现一系列的HE症状诱因有诸多因素,如血氨增高,芳支链氨基酸比例失调,假神经递质,电解质紊乱,腹水感染等,高血氨可引起神经胶质细胞肿胀,干扰细胞内信息传导另外,高蛋白的摄人,出血,氮质血症,镇静剂和利尿剂的应用,感染,创伤等均可诱发HE2观察及预见性护理21强化消化道护理减少有害物质吸收211清洁肠道HE时尿素合成减少,氨清除不足血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍肝功能严重障碍时,一方面由于代谢障碍,供给鸟氨酸循环的ATP不足另一方面,鸟氨酸循环的酶系统严重受损以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少,导致血氨增高HE时氨的产生增多血氨主要来源于肠道产氨肝脏功能严重障碍时,门脉血流受阻,肠黏膜淤血,水肿,肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等,均可使消化吸收功能降低,导致肠道细菌活跃,一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多另一方面,未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留,使肠内氨基酸增多肝硬化晚期合并肾功能障碍,尿素排除减少,可使弥散入肠道的尿素增加,使肠道产氨增加如果合并上消化道出血,由于肠道内血液蛋白质增多,产氨增多此外,HE患者昏迷前,可出现明显的躁动不安,震颤等肌肉活动增强的症状,肌肉中的腺苷酸分解代谢增强,使肌肉产氨增多如果患者由于通气过度,造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿,则由于肾小管腔中R减少,生成NH减少,而NH弥散人血增加也可使血氨增高另外,肝病时由于肠道内环境的改变所致的蛋白吸收不全,肠道菌丛及消化道出血等都是肠内氨,硫醇,内毒素等有害物质产生的吸收增多的根本原因应保持肠道清洁,维持正常的肠道环境,有消化道出血时宜及时排除肠道积血便秘时宜予以通便一是用食醋或乳果糖灌肠可酸化肠道,减少氨的产生,降低血氨由于右半结肠是产氨最多的部位,也是肠道异常菌丛繁殖旺盛,内毒素产生最多的部位,因而灌肠液必需达到该处,以消除其内容物,降低该处的PH值,减少毒物的生成和吸收灌肠时患者先采取臀部高位抬高约10CM,使灌肠液进入结肠脾曲,然后向右侧卧位,使药物进入右半结肠二是清洁肠道,促进毒素的排出,减少毒素的产生和吸收,能改善HE的症状乳果糖是一种不溶性双糖,通过降低PH值而发生轻泻作用,口服方便,10ML3次/D,可保持大便通畅212抑制肠道菌丛肠道中的毒性代谢产物主要是肠道细菌酶作用于基质的结果,抑制肠道菌丛,能有效地减少毒性代谢产物的生成22加强饮食管理,调整蛋白质结构221HE患者的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质,减少体内代谢产氨给予高热量饮食维持正氮平衡热量不够时,机体处于”饥饿状态”,蛋白质分解代谢增强,氨基酸生成及产氨过多,从而增加HE发生的危险能量供应适当控制,每日供给67MJ1600KCA1为宜饮食应以碳水化合物为主,应占总能量的75昏迷不能进食时,若无食管静脉曲张者,亦可用胃管供给营养素,当有食管静脉曲张者,应采用静脉滴注20葡萄糖生理盐水或滴注高渗50葡萄糖液可加入维生素C和能量合剂,以维持热能需要222控制蛋白质的摄人,优化蛋白结构对于HE高危患者应适当限制蛋白质摄入,每日在40G以下为宜对于昏迷患者每日蛋白质供给量控制在05G/KG人左右,以后每隔23D调整一次供给量,但最下转152页吉林省吉林市传染病医院152002152中国医药指南2009年L0月第7卷第19期GUIDEOFCHINAMEDICINE,OCTOBER2009,VO17,NO19110未注册护士签名后无上级护士签名,有代签现象111项目填写不全,无页码标记,无诊断,漏添病案号,诊断明确时无更正如人院第一页诊断为”发热待查”,诊断明确为”流行性出血热”后第二页诊断仍写”发热待查”112法律意识淡薄法律观念淡薄,自我保护意识差,虚填观察结果,从抄护理记录,护理措施到过程不全口12对策21增加法律知识学习,提高自我保护意识在当前,不论是医学教育还是继续医学教育中,法制教育还没引起足够的重视医护人员还没有充分认识到由于护理记录的缺陷,将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担,本可以避免的法律责任还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,把对护理记录的重新抄写,修改视作是个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用】为增强法律意识,医院,科室要组织护理人员认真学习医疗事故处理条例与病历书写规范等相关文件,搜集典型案例进行讲解22加强护理病历的质量监控制订各项规章制度和护理工作标准,做到每科一份,并组织认真学习成立由科室质控员,护士长,护理部三级质控组织,开展定期和不定期的检查,并对检查结果及时进行总结,例会提出整改措施病区护士长每天重点对危重患者,新人患者记录及出院病历质量严格把关,发现问题及时反馈给护理人员,马上修改,保证护理病历记录质量23加强对护士专业知识的培训,提升护士业务素质年轻护士缺乏护理记录的基本功,使护理记录中有价值的部分得不到有效提取,影响了对患者信息记录的准确性,在发生纠纷时,常使举证被动,无效【4】为规范护理记录,朝阳市建平县医院鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育,科室及护理部定期组织业务学习,使护士们的文学知识修养和专业业务素质得到全面提升24合理配置人力资源,减轻超负荷工作状态】尽量减少单人单岗,对于繁忙科室或时间可以安排副班,随时听25认真履行告知义务履行告知义务是尊重患者的需要,是护士进行自我保护的需要,是和谐护患关系的需要,是减少医疗纠纷的需要26加强护理文件的管理除法定的”三测单”,”护理记录单”随病历归档外,把”长期医嘱执行单”,”输氧卡”,”健康教育执行单”也随病历归档,为举证留下资料27加强医护间的沟通以确保记录的一致性医护记录应内容相符,时间一致朝阳市建平县医院要求医师必须在患者人院8H内完成首次记录护理记录于人院8H内完成,内容参照医师的首次记录医护共同采集新患者的病史杜绝回忆性书写需回忆记录时,参看对方记录,力求一致,责任护士每天参加医师查房,以保证信息来源的一致性护士之间各班次严格交接班,护士的每一项记录均要看清上一班所写内容,以求连贯,协调,完整28护理人员也应当加强自身教育,提高服务理念,树立服务意识,质量意识,市场意识,规范服务言行,服务流程以提高护理质量,服务质量,减少差错纠纷的发生参考文献【1】刘晓燕22例涉及护患纠纷争议案的分析J中国实用护理杂志,2004,2011A6970【2】苏兰若1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策【J】中华护理杂志,2004,399687【3】解颖,沙儒护理记录缺陷分析与干预对策J中华护理杂志,2003,3853644】吴美福,齐艳护理部对落实病历书写基本规范的做法与体会J中国实用护理杂志,2004,206A485张凤清护理安全的影响因素及对策【J中国实用护理杂志,2005,216A676杨绍珍护理人员履行告知义务的探讨J】中国实用护理杂志,2004,2011A6970从调遣,以免因过于繁忙造成护理记录书写的疏漏不及时71王仁忠严格履行法定的告知义务J】中国病案,2003,41026一上接150页大限量不超过1G/KG人若有血氨增加同时又有神经系统症状者,在23D内不宜给予动物蛋白质,以后从0203G/KG人开始供给,每隔23D调整一次对患有肾功能不全或肝肾综合症的患者,应严格限制蛋白质的摄入量,特别是动物性蛋白膳食中脂肪量以每日3040G为宜,为防止供给热能不足,可采用脂肪乳化剂,既可提高能量,同时也可预防腹泻维生素供给应充足,尤其是维生素C的供给量应更多一些,以利解毒低蛋白饮食常会导致钙,铁,维生素B,维生索K等缺乏,应在饮食之外予以补充研究表明肝衰竭时脑中铜,锌降低,可能为肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治疗中应注意锌,铜的补充水和盐的供给视有无腹水和水肿而定,若伴有腹水或水肿者,应给予低盐或无盐饮食,并需限制液体对难以胃肠道补充糖液的患者,给予适量的支链氨基酸,它主要在骨骼肌,心肌,大脑内代谢,可使蛋白质分解减少,合成增加但长期低蛋白饮食,对蛋白合成不利,可出现或加重低蛋白血症适当提高植物蛋白给予量,因为植物蛋白含芳香氨基酸及含硫氨基酸较少而纤维含量较高,能减少肠道氨及硫醇的生成并调整肠道菌丛对氮质代谢的作用,鼓励患者多食蔬菜及豆制品23严密观察病情,及时发现的HE诱因仔细观察患者的临床症状,体征及实验室检查的变化,包括体温,血压,消化道症状,黄疸,出血倾向感染征象,大便性状,尿量,腹围,体重是,肝功能,电解质检查等,及时发现呱的诱发因素和潜在危险因素,如消化道TTLN,功能性肾功能不全,感染自发