2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南

2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南,兰溪人民医院水跃翔,疾病基础知识篇诊断篇治疗篇预后篇,疾病基础知识篇,社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要病原体的耐药特点做一简要阐述。,定义及流行病学：,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺实质（含肺泡）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，又称院外获得性肺炎。 CAP在美国发病人数约400万，住院CAP死亡率12%，入住ICU的重症CAP死亡率20-50%。中国每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人。,CAP病理生理特点,宿主对病原体的免疫反应主要包括以下三种进程：正常免疫功能；过度炎症反应；免疫抑制。,重症CAP的病理生理特点,CAP初始通常为局部的肺部感染，随着全身炎症反应的出现和发展、病原体在体内播散，会累及其他各个器官系统导致急性器官功能障碍，严重者导致循环障碍。患者易出现脓毒症，后期易导致顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎相关并发症，如MODS、弥漫性血管内凝血等。,重症CAP疾病进展流程图,CAP对全身各系统的主要影响,呼吸系统-急性呼吸窘迫综合征中枢神经系统-低氧血症-缺氧性脑病循环系统-心衰血液系统-弥散性血管内凝血代谢紊乱-电解质紊乱及酸碱平衡消化系统-消化道出血，肝损害泌尿系统-肾功能不全内分泌系统-肾上腺皮质功能不全，继发性甲状腺功能低下，抗利尿激素异常分泌综合征,不同情况下CAP病原学特点,CAP常见病原体耐药趋势,肺炎链球菌对-内酰胺类和大环内酯类药物耐药率均有上升趋势,CAP常见病原体耐药机制,1.肺炎链球菌对大环内酯类的主要耐药机制：肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药机制包括：(1)核糖体靶位点的改变；(2)主动外排机制增强。2.肺炎链球菌对-内酰胺类的主要耐药机制：肺炎链球菌对青霉素的耐药机制主要为青霉素结合蛋白(Penicillin -Binding Proteins,PBPs)编码基因突变导致其与抗生素的亲和力下降，从而产生耐药情况,3.肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的主要耐药机制：与-内酰胺类相比，肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的耐药发生率较低，但目前也呈上升趋势，其耐药机制主要gyrA和/或parC基因突变，以及MDR克隆的传播。4.肺炎支原体对大环内酯类的主要耐药机制：我国肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA突变密切相关。其耐药机制主要包括：A2063G、A2064G、A2063C突变,5.多重耐药的非发酵菌和肠杆菌属的耐药机制：(1)药物钝化酶的产生；(2)抗菌药物外排系统；(3)细胞外膜改变；(4)靶位改变。,诊断篇,CAP患者是急诊留观、急诊住院和EICU收治的主要对象。急诊医师应早期诊断CAP、准确进行危险分层、给予及时治疗。根据CAP的严重程度分区处置是急诊CAP诊治的重点。,一、急诊CAP的诊断临床思维,1. 首先根据患者临床表现和常规检查，进行急诊CAP临床诊断(初始诊断)2. 综合评价患者基础情况、临床特点进一步进行急诊CAP临床诊断(基础条件诊断)3. 综合评价患者各器官功能(器官功能评价诊断),采用序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)(具体评分标准见附录-A)有助于描述器官功能不全或衰竭的发展。SOFA评分标准主要从呼吸系统的 PaO2/FiO2、凝血系统的血小板计数(PLT)、肝脏系统的总胆红素(TB)、心血管系统的平均动脉血压、中枢神经系统的格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、肾脏的血清肌酐(Cr)和尿量7个方面进行器官功能评价,SOFA评分标准,二、急诊CAP的临床诊断流程,三、急诊CAP的临床诊断标准,CAP诊断标准：,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，伴或不伴有胸痛。 2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。5.胸部X线检查：出现片状、斑片状阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。 以上1、2、3、4任一项加上第5项，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿，肺不张，非感染性间质性疾病，肺部肿瘤，肺血管炎及肺嗜酸性粒细胞浸润等疾病，则诊断成立。,重症肺炎诊断标准:（2007，IDSA/ATS）,主要标准：1、需要有创机械通气；2、感染性休克需要血管收缩剂。次要标准：1、呼吸频率 30次/分；2、氧和指数（PaO2/FiO2）250；3、多肺叶浸润；4、意识障碍/定向障碍；5、氮质血症（BUN 20mg/dL）；6、白细胞减少（WBC 4.0109）；7、血小板减少（plt 10109）；8、低体温（T36）；9、低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上考虑为重症肺炎。,：重症肺炎的评分标准,根据重症CAP主要临床特征：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction)，建立了一个适用于重症CAP的PIRO评分系统。,多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，也称Marshall评分标准,主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾脏进行评价。以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有04五个级别。0分：功能基本正常，ICU死亡率5%；4分：功能显著损害，ICU死亡率50%。多器官功能障碍总得分(MOD评分)=各系统最高分的总和，最高分=24分。,该评分与ICU患者死亡率呈正相关，MOD评分越高，ICU患者死亡率越高。每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况。,Marshall评分标准,四、急诊CAP的诊断内容,1. 早期识别细菌和病毒感染目前尚无能够绝对区别细菌或病毒感染的指标。据文献报道，病毒性肺炎肌痛多见，胸痛少见。我国学者研究显示病毒性肺炎的最常见症状有高热、乏力、咽痛、呼吸困难、鼻部症状等，其发生率略高于病毒检测阴性的肺炎患者，胸痛少见，但咳脓痰亦多见，病毒性肺炎患者与病毒检测阴性肺炎患者不能通过临床症状特征鉴别,白细胞总数及中性粒细胞分类和绝对数：白细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高提示细菌感染，但并非均为细菌感染。CRP是一种急性时相反应蛋白，半衰期为19h，由细菌等病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介素6等炎性分子，这些炎性分子刺激肝脏细胞合成CRP。,一般于46h即可升高，3650h达高峰，细菌感染CRP可达40200mg/L，而病毒性感染CRP大都在1040mg/L，因此，可将CRP作为鉴别细菌或病毒感染的指标。PCT是一种由116个氨基酸组成的、无激素活性的降钙素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作为全身性细菌感染的生物标记物，在非细菌感染时不升高，在局部细菌感染时也不升高。,2. 临床诊断3. 影像学诊断4. 病原学诊断,肺炎链球菌肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌其他（MRSA、病毒等）,CAP的常见病原学：,不同基础状况的CAP患者的病原学检查方案,不同病原学检测方案适用的CAP患者,某些特定特定状态下的易感病原学,病原学诊断,标本来源：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。 痰标本处理：采集用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检尽快，不得超过2h 实验室处理以合格标本接种于培 养基 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：25,检测结果判断（确定）,血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度l0 *5cFUTrIl(半定量培养+ +)，BALF标本10 *4cFU ml(+ 一+)，防污染毛刷或防污染BALF标本 10 *3cFU ml(+)； 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1：128 ； 嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低) ；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外) 。,检测结果判断（有意义）,合格痰标本培养优势菌中度以上生长( +)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3 d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：1 024 。,检测结果判断（无意义）,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(+)生长；不符合(1)、(2)中的任何1项。,侵袭性诊断技术适用范围,经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,治疗篇,一、急诊CAP规范治疗的原则1. 早期识别重症CAP2. 把握最佳治疗时机“抢先治疗”抗生素治疗要尽早开始，首剂抗菌药物治疗争取在诊断CAP后4h内使用4。,再如“挽救严重脓毒症运动“中特别强调，一旦正确诊断严重感染(包括重度CAP)，应当在1h内选用广谱而强有力的抗生素治疗方案,依据药动学/药效学(PK/PD)原理，正确使用抗菌药物。,3. 建立整体治疗观念重症CAP治疗时应遵循“整体、平衡、个体化”原则。4. 根据病情严重程度，选择合适的治疗场所,成人急诊CAP患者经验性抗生素治疗的推荐方案,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物抗真菌药物抗病毒药物抗结核药物其它抗菌药物,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,临床常见-内酰胺类,经验性治疗的几点注意,1、对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。2、我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20左右，青霉素中介水平(MIC 0110mgL)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，或更换其他药物。3、我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上 6I ，且多呈高水平耐药 引，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效,4、支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体。5、疑有吸人因素时应优先选有抗厌氧菌作用的药物。7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗,临床？实验室？何者更为重要,初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和x线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。,临床常用策略,1、药物静脉-口服序贯治疗策略。2、广覆盖治疗-目标治疗策略。3、降阶梯治疗策略。4、升阶梯治疗策略。5、转换治疗策略。,治疗多长？,应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程： 流感嗜血杆菌 10-14天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天； 军团菌、支原体 14-21天； 铜绿假单胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天,无反应肺炎的定义及处理,无反应肺炎是指：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床情况恶化或无变化）。约6%-15%的CAP患者对于最初经验性抗感染治疗无效。初始治疗失败是指：初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化。,初始治疗失败的常见原因及处理,1、药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。2、特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。,3、出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理（需积极引流气胸或胸腔积液等）。4、CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病，如新生物、肺出血、BOOP、药物诱发性肺浸润、肺血管炎等。,常见的细菌耐药,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药）产AmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药）易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌耐万古霉素肠球菌（VRE）对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的-内酰胺酶基因突变而来。第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素。,ESBL,细菌生物被膜,细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆