常见心电图诊断基础（可编辑）

医学课件1常见心电图基础知识心电图基础知识多媒体教案医学课件2一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述医学课件3图1、肢导联连接示意图标准导联I左上肢接正极,右上肢接负极。AVR导联右手接正极,负极接到中心电端。标准导联II左下肢接正极,右上肢接负极。AVL导联左手接正极,负极接到中心电端。标准导联III左下肢接正极,左上肢接负极。AVF导联左下肢接正极,负极接到中心电端。医学课件4图2、胸导联连接示意图V1导联正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联正极放在V2V4导联连线中点。V4导联正极放在第五肋间与锁骨中线交点上V5导联正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联V3RV6R分别放在右胸与V3V6导联对称部位。V7V9导联电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平线交点上。医学课件5严格按操作规程操作,常规心电图必须记录标准12个导联,每个导联记录不少于3个完整的PQRST波群,心律失常时用II或V1导联延长记录1015秒或更长。使用自动记录与分析的12导联心电图机的,有心律失常者使用节律导联记录1分钟的心电图。急性心肌梗死时,要求常规加做V3RV5R及V7V9导联,共18个导联心电图。加做V3RV5R及V7V9导联时,用胸导联V1V3电极分别接V3R、V4R、V5R,用V4V6电极分别接V7、V8、V9导联。记录常规心电图时,如使用无自动记录1MV定标方波的心电图机,记录心电图前必须先描记一个定标方波,方波时限约012S。每次更换定标电压时都要再次打定标,记录结束时也要记录定标方波。医学课件6图3、心电图各波与波段的命名本图例有三个完整的P、QRS、T波群。其中两个分别做了标志。最容易认的是电压最高的是R波,其前负向的小波为Q波,其后负向的小波为S波。Q波、R波及S波三个合称QRS波,是心室除极形成的综合波。QRS前低矮的正向波为P波,QRS后时限宽比P波稍高的波是T波。P波起点至Q波起点的时段称PR间期,P波终点至Q波起点的线段称PR段,Q波起点至J点的距离是QRS时限,J点到T波起点间的线段称ST段。Q波起点到T波终点的距离称QT间期。T波终点到下一个P波的线段称TP段。医学课件7图4、QRS波命名医学课件8QRS波的命名与书写初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出,有一个向上波单写一个R波,有两个向上的波第二个为R波,第一个R波前有负向波标为Q波,凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4MM或不足4MM的用英文小写字母表示,如Q、R、S、QS波。波幅为5MM或大于5MM时用英文大写字母表示,如Q、R、S、QS波。医学课件9图5、PQRST波的测量一般P波电压测量以P波起点为基点,QRST波电压测量以Q波起点为基点。PR间期一般测II、III导联,QRS时限在V1V3导联测量,QT间期在V4导联或T波明显的导联测量。医学课件10二、常见心电图图像分析医学课件111、P波分析P波分析主要是P波形态、方向、电压与时限。什么是正常的,什么是异常的。以及异常图形的常见形态与临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如逆性P波交界心律、二尖瓣P波、PTFV1值异常及肺性P波等。医学课件12图6、正常窦性P波窦性P波标准1AVR导联P波必须倒置。2I、II、AVF、V4V6导联P波直立。3正常窦性P波还需P波时限011S,P波电压肢导联025MV,胸导020MV。4诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时,AVR必需倒置,V5、V6必需直立。本图AVR导联P波倒置,I、II、AVF、V4V6导联P波呈正向M型,峰间距004秒,V1导联P波呈正负双向,完全符合此标准,医学课件13图7、逆行P波1交界心律正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下,所以AVR导联P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时,其除极方向由下向上,与正常心房除极方向相反逆行,故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、AVF导联探查电极,面对AVR导联,故AVR导联P波正向、II、III、AVFP波倒置。本图AVR导联P波正向、II、III、AVF倒置,符合逆行P波。PR间期012S,故属于房性P波,并构成房性心律。右房前下部心律医学课件18图12、房性P波3房性心律短PR征女,25岁患者。AVR导联的P波呈正负双向II、III、AVF、V1V6均呈负正双向,PR小于01083MS秒。该图既不是窦性P波,又不符合逆行P波标准,PR又小于010秒。所以诊断房性心律,短PR征。医学课件19图13、房性P波4右房上部心律本图为房性早搏构成的房性早搏二联律,其房早P波形态与窦性P波稍不一致,但P波方向基本一致房性早搏P波在AVR导联倒置,I、II、AVF、V4V6导联正向。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。医学课件20图14、P波时限增宽正常P波时限025MV和或V1导联正向部分P波电压020MV国家考试中心用015MV,双向时030MV国家考试中心用020MV称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、AVFP波040050MV,符合肺性P波标准。医学课件23图17、P波电压增高2先心性P波当V1和或V2导联的P波电压增高正向部分大于020MV,整个P波电压大于II、III、AVF导联的电压时可称为先心性P波。本图V1V5导联P波电压均高于肢导联,其中V1导联的P波双向,且尖窄,其正向部分P波电压达035MV,V2V5导联P波电压增高达03045MV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病,偶见于肺心病患者。注意测量P波电压基点要以P波起点处测量,不能以Q波起点处做基线医学课件242、PR间期与PR段分析医学课件25图18、PR间期延长正常PR间期在成年人心率70次/分时为012020S。当PR间期021S时,称PR间期延长一度房室传导阻滞或持续慢径路传导。注意不同心率节段PR间期最高值不同,成人与及小孩不同心率节段PR间期最高值也不同,凡PR间期其最高值001S,即属于PR间期延长。当PR间期大于030S,特别大于040S,应排除房室结内双径路存在,该延长PR间期可能为持续慢径路传导。本图PR间期030S。测量宜用II、III导联医学课件26图19、显著PR间期延长男23岁,实习医生,既往身体健康,实习心电图时体检发现PR明显延长,达063秒,查心脏超声正常。做20次起卧运动后PR缩短为019秒。提示其PR显著延长属于持续慢径路传导。医学课件27图20、PR间期缩短成年人PR间期40MV男,35MV女称为左室面高电压。左室高电压多见于正常人,部分见于左心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料,如高血压病、主动脉狭窄等,如无临床资料典型心电图仅下左室高电压图象诊断或提示左室肥大。本图为高血压病致左室肥大患者心电图。左室电压高伴T波改变。相关数据RV5365MV,RV6315MV,RV5SV146MV。医学课件51图43、右室高电压是指V1导联R波电压10MV小儿15MV。RV1SV512MV成人也有称为右室面高电压。通常右室高电压是指RV1电压增高。右室高电压可见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者可考虑右室肥大。本图RV1175MV,SV5025MV。患者心脏正常。医学课件52图44、正常Q波又称隔Q波,是指正常室间隔自左向右除极,所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4III、AVR除外,时限约为002S,一般情况下003S,III、AVR可达004S,其升支与降支均光滑无明显挫。本图II、III、AVF、V5、V6有正常隔Q波。医学课件53图45、异常Q波1是指R波为主的导联,Q波时限004S目前主张用003S。Q波电压1/4R。伴Q波粗钝或切迹。原有R波消失呈QS波。本图II、III、AVF、V5、V6导联呈QS或QR型,Q波时限003006S,II、V4V5导联Q波1/4R,RV2RV3胸导联R波递减或丢失。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过,多次心电图与此次相同。医学课件54图46、异常Q波2本图II、III、AVF导联Q波时限005S006S,电压1/4R,伴粗钝切迹。V1呈RS型,V2导联R波消失,呈QS型,V3V6导联均呈QRS型,其Q波均1/4R,虽Q波时限不宽,也属异常改变,故诊断异常Q波。医学课件55图47、异常Q波3也称异常小Q波是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律,而且Q波时限较小。异常小Q波常见于陈旧性前间壁V1V2、前壁V3V5心肌梗死、心肌病、右心室肥大,心室肥大伴心力衰竭、MAHAIM氏预激、间隔支阻V1V2。本图为男性,40岁,胸导联V2V4导联有小Q,II、III、AVF、V6导联有典型小波。医学课件56图48、异常Q波4异常小Q波本图为4岁男孩心电图,常规体检时发现心电图异常V1导联R波电压高达28MV,伴V1、V2小Q波,QV5QV6。查心脏B超显示动脉导管未闭、室间隔缺损4MM,右心室中等度扩大。医学课件57图49、异常Q波5异常小Q波本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3V6均有Q波,Q波时限、电压均正常,但QV3QV4QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律,故诊断异常小Q波。医学课件58图50、位置性Q波1凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变,称为位置性Q波。这是词典上的解释。实际上应该包括,正常心脏除极或正常传导所产生的位置性Q波或隔Q波。这里只讲宽时限的位置性Q波。常见的有1、传导异常致位置性Q波完全性左束支阻滞V1、V2、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。2、传导正常的位置性Q波。常见于AVR、AVL、III、V1导联的Q波。本图III、AVR导联的Q波时限达004005S,电压大于1/4R,V1呈QS型,符合传导正常的位置性Q波诊断标准。医学课件59图51、AVL导联位置性Q波2AVL导联与AVR导联一样呈QS型或QR型。本图成年人逆钟向转位的心电图。AVR、AVL均呈QS或QR型,即Q波电压大于R波。Q波时限约005秒。超声检查心脏正常。医学课件60图52、位置性Q波3B型预激综合征致左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征,可使心室初始除极方向发生改变,使正常呈RS型的II、III、AVF导联的R波消失,而呈QS波或QR型。医学课件61图53、位置性Q波4A型预激综合征致本图为典型的A型预激综合征左后间隔旁道心电图。II、III、AVF导联呈QS波型,其正常R波消失是由负向预激向量所抵消。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。有时左室游离壁旁道,可I、AVL导联也可以呈QS型医学课件62图54、边界性Q波边界性Q波当不具备病理性Q波的全部诊断标准,或不能判断Q波性质是,可称之为边界性Q波。心电图特点为1Q波时限004S,但Q波振幅正常2Q波电压1/4R,但Q波时间正常3可根据Q波有无错折或粗钝及有无STT改变,分为近似异常的边界性Q波与近似正常的边界性Q波。临床意义边界性Q波部分可见于正常人,部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张心力衰竭。本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚,室间隔除极向量增大使I、V4V6导联Q波电压增大所形成。其Q波时限约002S,电压1/4R,Q波两支光滑,故诊断边界性Q波。医学课件63图55、右胸导联R递增不足胸导联R波丢失诊断标准为V4导联呈RS、R型时,V1V3呈RS,RV303MV。右胸导联R递增不足可为正常变异,也可见于前间壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明显ST段改变。本图V4导联呈RS型,V1V3呈RS型,R波电压均小于03MVV3、V4导联R波电压相差50以上。心脏B超显示心脏完全正常。医学课件64图56、胸导联R波丢失1胸导联从V2至V4导联的R波递减RV2RV3RV4,且RV6RV5,即V3V5导联的R波不符合正常递增规律。本图胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。下壁也有异常Q波医学课件65图57、胸导联R波丢失2本图胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5,RV6RV5,V5V6导联R波电压也低,不符合正常V1V6导联R波递增的规律及R波峰顶呈中间突向上的单峰样改变,且AVL导联Q波宽明显切迹。同时有左侧导联低电压。此图为左侧气胸患者的心电图。需注意与不典型心肌梗死等鉴别。医学课件664、ST段特征分析及ST段改变的临床意义主要分析ST段时限长短、ST段是否抬高或压低,抬高与压低的形态及意义,以及ST段测量的起点。医学课件67图58、正常ST段正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波常分界不清,其水平延伸部分时限多在012S以内,一般不超过014S,ST段压低50,即有参考意义。本图V4、V5导联ST段呈上斜型压低,J点处压低达02MV,J点后008S处V4压低小于01MV,V5压低约01MV。V6导联为水平型压低约01MV。医学课件76图67、ST段弓背型抬高是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天,多数导联的QRS波呈QS型,其中V3V6导联呈典型的弓背型向上抬高020035MV,同时伴轻度T波倒置。医学课件77图68、ST段近水平型抬高近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。本图是患者梗死后第四天记录的心电图,V2V3导联呈典型的近水平型抬高0304MV。V4V5则呈凹面抬高0301MV。医学课件78图69、上斜型ST段抬高正常人ST段抬高小于01MV,V1V3导联可达0103MV,但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要排除心肌梗死。本图V1V6导联ST段上斜型抬高01510MV,I、AVL上斜抬高015MV,伴V2V4导联有电压大于15MV的巨大T波,且III、AVF呈下斜型压低,故考虑超急性广泛前壁心肌梗死所致。医学课件79图70、下斜型ST段抬高1主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。本图为右胸导联早期复极综合征上1、2肋间V1V3导联。上1肋间V1、V2导联与上2肋间V1V3导联均为下斜型ST段抬高,此特征称BRUGADA波。上1肋间V3导联则为凹面向上型ST段抬高,易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是局限于V1V3导联,R波电压正常,无对应面压低。医学课件80图71、下斜型或窿型ST段抬高2此图为急性前间壁前壁心肌梗死的心电图。V1V5导联ST段呈典型下斜型抬高,其J点处抬高幅度03515MV,ST段与T波构成窿状的单向曲线。医学课件81图72、ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。本图为典型早期复极综合征III型,V1V6导联ST段凹面向上抬高01025MV,伴有明确的J波。医学课件82图73、ST段凹面向上型抬高急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征为面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高,面向心室腔及近心底部位的导联ST段压低。本图为男24岁患者,急性胸痛入院。III与V2导联改变比典型。医学课件835、T波特征分析及T波改变的临床意义主要介绍什么样的T波是正常的,什么样的T波是异常的,及异常T波的常见临床意义。医学课件84图74、正常T波1AVR导联必需倒置。2I、II、V4V6导联应正向并1/10R。3V3、AVF导联以R波为主时必须正向。4III、AVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。5其它AVL导联如R波05MV时,T波应正向1/10R右侧胸导联T波正向后,其左侧胸导联不能低平、双向及倒置TITIII、TV6TV1。6允许倒置的T波,深度0506MV。肢导联正向T波一般05MV06MV,胸导联正向T波电压应在1015MV内,但V1不应超过04MV。正常T波要符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。医学课件85图75、T波改变本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在AVR导联呈负正双向,II、AVF、V1V3导联正向,I、AVL、V5V6导联倒置,V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。医学课件86图76、T波改变本图为高血压性心脏病患者的心电图。在AVR导联T波正向,R波为主的导联除AVF导联外,T波均不正常。II导T波切迹,I、AVL、V4V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主,但V1已正向,V2呈双向也属不正常。医学课件87图77、幼年性T波本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图,该患儿心脏正常。心电图示V1V4导联T波倒置,余各导联T波均符合正常T波标准。医学课件88图78、持续幼年性T波胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立,称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波直立。本图女,23岁,孕妇,无其它疾病。医学课件89图79、正常巨大T波本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2431MV。T波升支缓慢,降支陡峭,符合正常T波特征。病人心脏无异常。医学课件90图80、高血钾性T波。各导联T波尖窄,两肢对称。肢导06MV,胸导联12MV。本图心率127次/分,QT间期031S,QTC043S,V2V4导联T波高达22MV28MV,II导联达到08MV。医学课件91图81、明显高血钾性巨大T波。本图各导联T波尖窄,两肢对称。V2、V3导联电压高达15MV19MV,II、AVF导联07MV,同时有QRS增宽达016S。医学课件92缺血性T波ISCHAEMICTYPETWAVECHANGE缺血性T波是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一,指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征缺血性T波的心电图特征1T波的升支与降支对称,其初始角度ST段与T波升支所构成的角度与终止角度T波降支与基线之间所构成的角度相等。2T波的基底部变窄。3T波电压增高,也可以低平双向或为倒置倒置较深,不论直立或倒置,T波均具有上述特征,直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。4ST段与T波有明确的交接点。此外,还有能定位、有动态改变与对应导联改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。医学课件93图82、急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图,V2V4导联T波高达1419MV。急性心肌梗死,细胞内钾大量出细胞外,使局部血钾明显升高,从而出现类似高钾T波。医学课件94图83、冠状T波或缺血性T波冠状T波一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置T波,电压一般在05MV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图,其倒置的一般称冠状T波,其正向的,升支与降支是对称的。可以称缺血性T波。没有心肌梗死者应考虑慢性冠状动脉供血不足的可能。医学课件95图84、巨大倒置T波本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2V5导联T波深度倒置,呈顶尖、两肢对称,其中V3、V4导联倒置深度达1820MV,符合冠状T波诊断标准。医学课件966、U波特征分析主要分析U波是否倒置、增高。分别表示心肌损害或血清钾降低。医学课件97图85、正常U波正常U波出现在T波后002S004S,方向与T波一致,时限约01S02S,电压不应超过T波1/2,肢导联U波电压005MV,胸导联U波电压02MV三基答案,V2V3导联一般不超过03MV,且TU无融合现象。医学课件98图86、U波倒置正常人除AVR的U波偶尔III、AVF导联可倒置外,其它导联的U波应正向。冠心病及高血压左室肥大等严重心脏器质性疾病患者可见U波倒置。本图V4V6导联的U波倒置深达01MV015MV,V3呈负正双向。同时有V4V6导联ST段近水