跌倒和坠床定稿

欢迎各位领导及护理同仁们！,干部内科 卢芮,跌倒/坠床评估与健康教育护理查房,主要内容介绍,相关知识介绍,护理问题及护理措施,相关知识提问,上级护师点评,病史回顾,谢主任总结,各科护士长点评,演练,专业知识介绍,患者一般资料,姓名：牛厚忠 性别：男 职业：退休 年龄：83岁 入院日期：2017-1-30 民族：汉 床号：23床 住院号：170340 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 诊断：1、慢性阻塞性肺病伴急性加重 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能级 3、脑梗死 4、椎间盘型颈椎病 5、腰椎间盘突出 6、高血压2级（极高危）,体格检查,现病史：患者既往有慢阻肺病史7年，反复出现咳嗽、咳痰、气喘，口服药物或静脉输液治疗（具体用药不详）后症状改善。一周前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷，咳嗽呈阵发性，晨起明显，痰液粘稠不易咳出，活动后气喘及胸闷症状加重，休息后改善不明显，在当地小医院输液治疗（具体不详）为进一步诊治，来我院，拟“慢阻肺”收住。病程中，食欲及睡眠一般，无意识障碍，无二便失禁，无腹胀、腹痛、腹泻，无血尿、乳糜尿，有间断性头晕、肩颈部、腰部疼痛。既往史：平素身体一般，疾病史：高血压、冠心病、脑梗死病史2年，骨性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症病史4年，前列腺增生、慢阻肺病史7年；无手术史、无“结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤史；预防接种史不详；无输血史。,病史汇报,患者于2017年1月30日入院，入院时T：36.3 P：80次/分 R：20次/分 BP134/90mmHg，发育正常，营养一般，体型均匀，自动体位，表情自如，神志清楚，言语清晰，查体合作，步入病房。皮肤无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，眼睑正常，双侧瞳孔等大等圆（左3mm右3mm），对光反射灵敏。外耳道无分泌物，两乳突区无压痛。口唇微绀，口腔黏膜无发疹、溃疡、假膜、色素沉着。咽稍充血，扁桃体无肿大。气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈正常，呼吸音低，两肺部位闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动位置正常，无震颤。心率： 80次/分，心律齐，无早搏，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹软，下腹部无压痛，无腹部包块。肝脏未触及，Murphy征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无叩痛，脾脏未触及。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，35次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢正常，双下肢无浮肿，关节无红肿、畸形、强直。双侧踺反射正常，双侧Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性。,P1气体交换受损与通气和换气功能障碍有关I1 （1）嘱病人绝对卧床休息并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 （2）遵医嘱低流量吸氧，氧流量1-2L/分 （3）观察咳嗽咳痰的程度，严密监测呼吸频率、节律、深度等。 （4）鼓励行有效咳嗽，促进肺复张，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （5）按医嘱给予抗感染、化痰、平喘药以及氧气雾化，促进痰液排出。O1：病人行有效咳嗽，痰液可自行排出，呼吸平稳。,护理问题及护理措施,P2. 活动无耐力与心肺功能减退、氧耗失衡有关I2（1）帮助患者完成日常生活活动，需要的东西放在患者易取处，以减少能量消耗。 （2）加强营养，补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。 （3）保证病人充足的睡眠，待体力增强时逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。 （4）帮助患者取半坐卧位或端坐位，根据医嘱采用药物，缓解呼吸困难。 O2 病人活动耐力增加，可适当活动，无不适。,P3心输出量减少：与心功能异常有关I3（1）卧床休息，给予低流量吸氧,密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律、脉搏的变化 （2）减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如防止受凉；保持大便通畅，避免用力大便；保持情绪稳定，按时服用药物。 （3）控制输液速度，避免增加心脏负荷。 （4）加强生活护理，减少氧耗，保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠 O3住院期间病人胸闷症状得以缓解，生活需求协助完成，现病人生活自理。,P4.焦虑与担心疾病预后有关 I4（1）给予心理安慰，加强护患沟通，鼓励患者 （2）缓解焦虑：给患者提供音乐、电视、报纸等休闲活动。 （3）告知其各项治疗护理措施的注意事项，及所有药物的作用及不良反应。 （4）予疾病的相关知识介绍，让其了解，减轻焦虑心理。O4病人情绪稳定，积极配合治疗。,P5知识缺乏：缺乏疾病的有关知识。 I5（1）评估患者对疾病的了解程度及接受知识的能力。 （2）向患者及家属讲解疾病的相关知识及护理措施。 （3）指导患者注意休息，加强营养。 O5住院期间病人知晓疾病的部分知识及一些 保健常识。,P6.有跌倒/坠床的危险与头晕、步态不稳有关 I6（1）指导病人渐进下床，如有头晕症状应卧床休息，以防跌倒。 （2）嘱其穿防滑的鞋子，保持地面干燥。 （3）指导患者呼叫铃的使用及床上使用便盆或尿壶的方法，悬挂防止跌倒坠床的标识。 （4）及时使用床栏，并告知病人及家属使用目的及方法。 （5）告知其使用药物的不良反应，如降压药会有头晕症状等。 （6）做好健康宣教，予以心理护理。 （7）根据病人情况，必要时使用四爪拐杖。O6病人住院期间未出现跌倒现象。,跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。,概念,跌倒对患者造成的影响，根据美国护理质量指标国家数据库做出的定义：无：没有伤害；严重度级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。,如何正确评估？,病人曾跌倒（3个月）/视觉障碍（无0分；有25分）,跌倒史追溯期：近三个月内,跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息,在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。,超过一个医学诊断（无0分；有15分）,诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息,超过一个诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断,使用助行器,主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。,有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切,使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）,患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具,患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等,注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动。 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息。,使用行走辅助用具：拐杖/手杖/学步车（15分）扶家具行走（30分）,患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院患者入院时带入行走辅助用具护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器使用行走辅助用具：,静脉输液/置管/使用药物治疗（无0分；有20分）,文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低,步态 正常/卧床休息/轮椅代步 （0分）；1.步态正常，自然，肢体协调；2.患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）乏力/65岁/体位性低血压（10分）；1.因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足2.步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态，或弯腰，或拖着脚走的情况失调不平衡（20分）1.患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）2.患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢颤抖，难以移步。,精神状态了解自我能力（0分）；,患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行,认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。,忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍（15分）,MORSE演练,演练结束,专业知识介绍,跌倒原因分析,1.疾病因素2.个人因素3.环境因素4.药物因素5.医护人员的因素,疾病因素,1.认知障碍（意识错乱、判断力受损）2.步态不稳3.腹泻或尿频增加4.手术或者外伤个人因素,1.年龄2.个人日常选择（夜尿频繁、着装）3.情感（“不服老”心理）4.陪护照看能力不足或无人陪护,环境因素,1.地面（不平整、滑、潮湿）2.光线（亮度低、突然从昏暗变为明亮、点灯开关的位置）3.门、把手、卫生间的设计4.过道有障碍物5.家具和医疗用具6.病房布局是否合理,药物因素,任何会产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的几率1.混乱 5.镇静2体位性低血压 6.认知功能减退3忧郁 7.心律不齐4.延缓反应时间 8.步伐不稳,患者跌倒的原因,坠床的高发人群,1.病情危重、手术后及需要严格卧床休息、生活不能自理的病人。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、休克、极度衰弱病人。3.瘫痪、惊厥、婴幼儿、年老体弱病人。4.躁动、癫痫、视力障碍、精神障碍、不合作病人。5.自杀倾向病人。,1 . 一般损伤，如软组织损伤,2 .严重损伤 骨折甚至死亡,3 .延长住院日期，增加住院费用,4 . 成为医疗纠纷的隐患,5 . 影响医疗机构的信誉,跌倒的危害,预防跌倒10知道,1、服用安眠药或感到头晕、血压不稳时下床应先坐在床边，再由家属扶持下床。2、当患者需要任何帮助而无家属在旁协助时，应按红灯呼唤医务人员。3、地面弄湿时应告知医护人员，及时清理，以防不慎跌倒。4、物品应尽量收入柜内，保持走道通畅。5、护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，勿翻越。,6、患者躁动不安，意识不清时应将床栏拉起以进行保护区。7、住院患者应穿着病号服，注意定时更换，大小合适。8、如在病房内活动时，应穿防止滑倒的鞋子为宜。9、病房保持灯光明亮，及时协助行动不便的患者。10、入厕时如遇紧急情况应及时通知医护人员。,患者跌倒（坠床）登记、报告制度,1.各科室建立跌倒坠床等不良事件登记本。2.患者不慎跌倒或坠床后，立即奔赴现场同时马上通知医生，要积极采取补救措施，以减少或消除由于跌倒（坠床）后造成的不良后果，并认真记录患者跌倒（坠床）的经过及抢救过程。3.当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒（坠床）的经过、原因、后果，并登记（夜间通知院总值班）。4.发生跌倒（坠床）后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5.发生跌倒（坠床）后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员，进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。6.患者发生跌倒（坠床）后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，时候经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。7.护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒（坠床）原因，并制定出防范措施。8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 注：跌倒坠床、坠床报告制度及处理预案（见护理紧急风险预案）,患者发生坠床/跌倒的护理应急预案,1.呼唤、安慰病人。2.了解发生意外的原因（通过询问当事人或周围目击者并观察周围环境）。3.呼叫医生（无人陪护时及时与家属联系）。4.及时观察生命体征、意识状态、损伤部位、视病情尽最大努力将病人搬至正确位置及体位。5.几种情况的处理： （1）明显受伤者协助上床、平卧测血压、脉搏，酌情测血糖吸氧密切观察。 （2）一般外伤包扎。 （3）骨折：局部疼痛、红肿、功能障碍：肋骨骨折：出现呼吸受限扶、抬上床平卧、制动骨科处理。 （4）颅脑损伤：意识障碍、恶心呕吐、一侧肢体功能障碍抬上床吸氧建立静脉通道脱水降低颅压。 （5）颈椎、脊髓损伤：颈部疼痛、截瘫多人将病人成一轴线抬上床或平车（注意头、颈制动）吸氧外科治疗。 （6）心跳骤停就地抢救通知麻醉科插管建立静脉通道心肺复苏。6.详细记录坠床、摔倒及处理经过并交班。7.向护士长、护理部及科室领导汇报。,应急预案, 明显受伤者 一般外伤 骨折：局部 颅脑损伤： 颈椎、脊髓 心跳骤停 疼痛、红肿、 意识障碍、恶 损伤：颈部疼 协助上床、平卧 包扎 功能障碍，肋 心、呕吐、一 痛、截瘫 就地抢救 骨骨折:出现 侧肢体功能 多人将病人成 测血压、脉搏 呼吸受限 障碍 一轴线抬上床 建立静脉酌情测血糖 或平车 通道 扶、抬上床 抬上床 吸氧 平卧、制动 吸氧 吸氧 心肺复苏 密切观察 骨科处理 建立静脉通道 外科治疗 脱水降颅压 ,详细记录坠床、摔倒及处理经过并交班 向护士长、护理部及科室领导汇报,呼唤、安慰病人 了解意外的原因 通知医生 观察病情 ,跌倒的预防,坠床的预防,设立患者安全管理小组明确相关职责制定工作内容 制定跌倒坠床防范宣教流程,改进措施,组织人员培训及考核1、全体护士的安全责任与意识2、宣教流程的掌握3、护理人员评估能力4、安全措施应用5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案,患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者自我保护意识及巡视密度 。,改进具体内容,每班查看安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。,改进具体内容,健康宣教,1 入院时向患者及家属详细介绍病区环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义。,2 65岁，行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属24小时陪伴，协助活动，尤其在患者活动锻炼时，若家属离开请与护士联系。,3 无论照顾者是否在旁边，晚上睡觉时务必拉起床栏，下床时先将床拦放下，切勿翻越，坐上病床或轮椅前先确定是固定不会移动的。,4 将呼叫器放在伸手可及之处，当没有照顾者在身边时，用呼叫器通知护士，如果需要上厕所勿将门反锁，如方便请家属陪同入厕，如需要帮助可使用卫生间内呼叫器，若医嘱要求严格卧床休息，请在床上使用尿壶、便盆，或在床边使用坐便器。,5 将常用物品、尿壶放置在易取处，多余的物品入柜，避免堆积在地上，保持走道通畅，下床活动时使用走廊及卫生间的扶手。病室夜间需留夜灯，保持适度的照明，以确保夜间行走安全。,6下床活动时注意地面有无水渍或障碍物，穿防滑拖鞋，避免穿过大过长的裤子。下床时缓慢改变姿势，先坐起2-3分钟，待无眩晕感再下床。,7服用降压药后应平卧一段时间再下床活动，服用镇静安眠药前排便，服药后卧床休息，避免下床发生跌倒。出现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地蹲下或者坐下，呼叫他人帮助。,“起床三部曲”,第一步 醒来后躺30秒,第二步 起身在床上坐30秒第三步 在床旁坐30秒,跌倒后如何自救？,1.顺势倒下，不要挣扎，迅速弯曲，降低重心2.尽可能寻求帮助，使自己变为俯卧位3.充分休息，尽量移动到有椅子的地方4.以椅子为支撑，尽量慢慢站起来,休息片刻，部分恢复体力后，打电话寻求帮助，或大声呼救。住院患者及时告知呼叫护士！,安全防护,相关知识提问,什么是跌倒？,指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低方，可伴或不伴有外伤。,跌倒的危害是什么？,1.一般损伤，如软组织损伤；2.严重损伤,骨折甚至死亡 ；3.延长住院日期，增加住院费用 ；4.成为医疗纠纷的隐患；5.影响医疗机构的信誉。,跌倒的预防措施是什么？,常规预防措施： 1 .保持病房地面清洁干燥；2.提供足够的灯光；3.病房床旁走道障碍清除；4.将常用物品放置在便于病人取放处；5.指导呼叫器的使用。选择性预防措施： 1.指导病人渐进下床；2. 提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士；3.应注意轮椅及便盆座椅的固定；4.指导床上使用便盆或尿壶的方法；5.避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑；6.帮助病人使用约束带；7.悬挂防止跌倒、坠床的标志。,请上级护师点评,本次护理查房提供了一个学习的机会，体现了Morse评估对科室及病人的重要性，也是护理安全的重要环节，以防不良事件的发生，与此同时，希望护理问题及护理措施更加具体化，如气体交换受损，应教会患者呼吸功能的锻炼。,请各科护士长点评,刘老师：本次查房交流流畅，内容丰富，应在演练中增加通过