肝性脑病的护理--李孟

论文题目肝性脑病诱发因素分析与护理对策姓名李孟目录摘要及关键词11肝性脑病211肝性脑病的概述212肝性脑病临床表现22临床资料221一般临床资料222诊断标准323分析结果33讨论分析诱因331上消化道出血332各种感染333电解质紊乱334饮食不当与便秘435药物436强烈精神刺激44护理措施441病情观察442加强临床护理，提供感情支持443去除和避免诱发因素5431预防控制上消化道出血5432预防控制各种感染5433纠正电解质紊乱5434合理饮食与便秘的预防和治疗6435药物合理使用和预防强烈精神刺激6436心理护理65小结6参考文献7致谢8肝性脑病诱发因素分析与护理对策摘要目的探讨肝性脑病的诱因及护理干预措施。方法通过对我院肝病科80例肝性脑病患者进行诱因分析，从中找出主要诱发因素。经过详细的数据分析和比较上消化道出血是肝性脑病的主要诱发因素，其次是各种感染、水电解质紊乱、饮食不当、便秘、药物使用不当，强烈精神刺激等诱发因素。结论通过对病因的研究分析，针对以上诱发因素应及早采取护理措施，消除诱发因素是预防肝性脑病，降低病死率，减轻病情，促进意识障碍尽快恢复的重要环节，对肝性脑病的防治具有重要意义。关键词肝性脑病；诱因；护理对策；1肝性脑病概述11肝性脑病是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症1，是各种肝病的严重并发症之一。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。病因分析；各型肝硬化中，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因，如果把轻微肝性脑病也计算在内，肝硬化发生肝性脑病者可达70。部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、。少数还可由原发性肝癌。妊娠期急性脂肪肝。严重胆道感染引起。中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段一般认为本病产生的病理生理基础是由于干细胞功能衰竭和门腔经脉之间有手术造成，或自然形成的侧肢循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧肢进入人体循环，经过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。目前发病机制尚未完全明确，缺乏有效的治疗手段，病死率高。但是98的病人有比较明确的诱因2，怎样有效的去除诱发因素才是治疗的关键所在。12肝性脑病的临床表现肝性脑病常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肾衰竭，病人往往无明显诱因便在发病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和门腔分流手术后的病人，由于大量门体侧肢循环和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重，分为4期。一期（前驱期）轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。三期（昏睡期）以昏睡精神错乱为主，大部分时间病人呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可答应，但畅游神志不清和幻觉。四期（昏迷期）神智完全丧失，不能唤醒。2临床资料21一般资料现把我院肝病科的80例肝性脑病者及其诱发因素进行回顾性分析，旨在探讨肝性脑病的诱发因素及其护理干预，现报告如下。在我医院肝病科80例肝病患者中，其中男患者65例，女患者15例。年龄在23岁到75岁之间，平均年龄49岁。肝炎后肝硬化58例，急慢性病毒性肝炎16例，酒精性肝硬化6例。肝功能根据CHILDPUSH分级，B级56例，死亡5例，C级24例，死亡10例。22诊断标准依据各型重型肝炎、肝硬化的诊断依据全国第五次传染病与寄生虫病学术会议修订标准。诊断方法；经肝功能、病原学、彩色多普勒或肝活检确诊。23结果在肝性脑病的诱发因素中，上消化道出血30例（375）感染20例（25）；水电解质紊乱12例（15），饮食不当8例（10）；腹泻便秘4例5；药物4例5强烈精神刺激2例253讨论分析诱因通过以上数据分析得出如下诱发肝性脑病的原因；31上消化道出血本组30例（375）。主要原因是在原有胃肠道静脉曲张的基础上饮食不当，服用未研成粉末的大片药物或药物掰开吃；剧烈恶心、呕吐致腹内压增高；门脉高压性胃病合并消化性溃疡或急性胃黏膜糜烂等；氨生成的过多或代谢清除减少，使血氨增高；大出血使有效循环血量减少，使大脑供血供氧减少，促进了肝性脑病的发生和发展。消化道出血后残留在肠道的血液是氨的重要来源3，每100ML积血中含有20G左右的蛋白质，且积血中蛋白质含氨的量明显高于其他等量的蛋白质。肠道积血在分解时产生大量的氨，通过肠道吸收诱发肝性脑病。32感染也是重要因素在20例感染中，其中自发性腹膜炎12例，肺部感染6例，胆道感染2例，严重肝病时病人机体免疫能力下降，极易发生各种感染，感染又加重肝脏损害，加重组织代谢负担，产氨增加，感染的部位最常见为腹膜、泌尿系统和呼吸系统。感染后可增加组织分解代谢从而增加产氨。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，也使肠道产氨增多。发热及缺氧增加大脑对氨毒性的敏感性而诱发肝性脑病4。33水电解质紊乱其中12例（15）中低血钾占7例，低血钠占5例。在严重肝病情况下往往因血浆白蛋白降低、门静脉压力过高等因素产生大量的腹水，影响患者的呼吸和循环功能。临床上常采用腹腔放液的方法减轻患者的不适，但快速利尿和大量腹腔放液易引起酸碱失衡和电解质紊乱。低血钾可引起碱中毒，利于氨的吸收和通过血脑脊液屏障。低血钠可能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿，诱发肝性脑病5。34饮食不当和便秘在饮食不当引起的8例（10）中，肝病患者多肠胃道不太好，经治疗后食欲变强，若摄入过多的蛋白质加重了已经衰竭的肝脏负担，血液中的氨未能全部分解，使血液和脑中氨量增加，过多的蛋白质加重了已经衰竭的肝脏负担，使血氨增高和氮质代谢功能不全诱发肝性脑病；腹泻便秘4例5，腹泻失液可加重肾前性氨质血症，从而诱发肝性脑病，大多数肝病患者因胃口差，进食量少，且食物中粗纤维含量少，更容易引发便秘。使肠道内含氮物质与肠道内细菌的接触时间延长，从而产生氨或氮质性毒物增多，诱发肝性脑病。35药物诱因药物引起的4例5中，肝功能不全时，肝脏的解毒功能就比较差，药物半衰期延长，大脑敏感度增加，多不能耐受麻醉、安眠镇静药物。药物可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝、脑、肾的负担，诱发或加重肝性脑病引发肝性脑病。36强烈精神刺激诱因精神刺激2例25，强烈的精神刺激直接导致大脑缺氧，加重肝损害，大脑细胞缺氧降低了对氨的耐受性，会诱发肝性脑病。4护理措施41病情观察严重肝病患者，存在诱发肝性脑病的因素时应注意以下事项；（1）密切注意肝性脑病的早期症状，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。（2）观察病人思维及认知的改变，通过刺激和定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度，加减计算签名试验等心理智能测试，定期复查脑电图及早发现亚临床性肝性脑病6。（3）监测病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔变化。（4）定期复查血氨、肝肾功能、电解质有无异常变化。42加强临床护理，提供感情支持；尽量安排专人护理，训练病人定向力，利用电视、收音机、报纸探视者等提供环境刺激。对烦躁的病人注意保护，可加床防护栏，必要时用约束带，防止坠床摔伤等意外事故的发生。在病人清醒时向其讲解意识模糊的原因，安慰病人，尊重病人的人格，切记嘲笑病人。对于昏迷期病人注意事项；（1）病人取仰卧位，头应偏向一侧以防止舌后坠阻塞呼吸道。（2）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外漏的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。保持床褥干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮产生。（3）尿潴留病人应给与留置导尿处理，并详细记录尿量，颜色、气味。（4）帮助病人定时做肢体运动，防止静脉血栓形成，以及肌肉萎缩形成。43去除和避免诱发因素（1）预防和控制上消化道出血反复向患者及家属进行饮食宣教，避免各种诱发因素。有食道静脉曲张的患者指导进食软食、流质、半流质，少量多餐，细嚼慢咽，勿进食冷、硬、酸辣刺激性食物，勿进食带刺及骨渣等食物；恶心、呕吐者可给予镇吐药物；口服药物应研成粉末服用，以减少出血的机会。一旦发生出血立即配合医师给予有效的止血措施。嘱咐患者卧床休息，暂禁食。使用生长抑素类药物降门脉压，必要时配合三腔两囊管止血。观察测量血压、脉搏，观血液以防窒息及吸入性肺炎。如需要输血应尽量用新鲜血，不用库存血。遵医嘱及时应用降氨药物对于肝硬化病人，尤其是伴有食道静脉曲张的病人，应避免进食粗糙刺激性食物，同时服用普萘洛尔、硝苯地平等药物，降低门脉压，积极预防和控制上消化道出血，对于门脉高压病人给予及时治疗出血后及时清除肠道积血。（2）预防和控制感染，控制感染发现感染及时选用有效的抗生素控制感染，感染一方面可以加重肝脏吞噬、免疫和解毒的负荷，另一方面增加机体内的氨和耗氧量。对于肝硬化病人出现的各种感染必须早期诊断，早期治疗，根据药物敏感性试验选择敏感抗生素，避免应用对肝脏有损害的抗生素药。严格执行消毒隔离制度、无菌操作技术、加强患者口腔、皮肤、泌尿道的护理。及时正确留取标本作细菌培养加药敏，以准确提供治疗方案；注意有无泌尿系统感染征象，尤其是女性患者，尤应注意会阴部清洁。有意识障碍者护理上应及时做好会阴部护理，并及时留取标本送验；指导患者根据气候变化及时增减衣被，防止受凉感染；注意血象变化，及时与医生取得联系；注意饮食卫生，多食新鲜蔬菜，避免腹泻。必要时可口服乳酸菌素片等微生态制剂，起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。（3）纠正电解质紊乱，应用利尿剂时要掌握联合、交替、间歇应用的原则。在用药过程中可暂停1D3D7每天入液总量以不超过2500ML为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ML为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能；可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸畅通，深度昏迷者，应做气管切开排痰给氧。防止脑水肿，静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。经常监测血清电解质，如出现低钠、低钾、低氯，除静脉补充外，可进食者应口服补充。钠、氯主要通过食盐、酱油、盐腌制品等摄取，也可嘱咐患者嚼食咸菜后吐出。指导患者的膳食配置，做到营养均衡。（4）调整饮食结构，开始的几天内禁止摄入蛋白质，食物以碳水化合物为主，每天供给的热量5067MJ和足量维生素，神志清楚后可适当增加蛋白质。减少蛋白质的供给量，因蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故限制蛋白质摄入。每天供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，可口服蜂蜜，稀饭，面条，果汁等。等病人意识清醒后,蛋白质可适当增加但必须控制在40G/D,以植物蛋白为宜。对于酒精性肝硬化患者，应做好健康教育指导，严格禁酒。做好家属的健康教育尤为重要，嘱及时阻止患者饮酒，尤其教会家属肝性脑病前驱症状的简单观察，以便及时发现患者的异常表现，及时送往医院救治以消除或减轻肝性脑病的诱发和程度性脑病人由于肠蠕动减慢，长期卧床等因素，易患便秘。便秘使含氨，胺和其他有毒物质的粪便与结肠粘膜接触的时间延长，促进毒物的吸收。严重患者可用灌肠也可每日口服乳果糖，既能使肠道保持酸性，减少氨的吸收，同时还可引起渗透性腹泻。指导患者多进食蔬菜、水果，适度运动，以保持大便通畅。必要时可口服缓泻剂或导泻剂，禁忌肥皂水灌肠,因会增加氨的吸收。（5）镇静、麻醉安眠药物应慎用或禁用，引起可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。如需要使用必须在医生的指导下应用，使用后还必须严密观察患者的生命体征、意识状态和行为的改变等。（6）根据患者的年龄、职业、学历和病情有针对性的采取恰当的护理措施，稳定病人情绪，多与病人谈心，开导病人，解除其顾虑，进行合适的心理开导疏通。5总结因肝性脑病发生多有诱因导致，对重症肝病患者，有肝性脑病前驱表现或已发生肝性脑病的患者，应尽早、及时分析其原因，给予正确的护理，尽快消除诱发因素，及时进行对症治疗处理，对预防肝性脑病，减轻病情，促使昏迷病人清醒，降低病死率都具有重要意义。参考文献1赖敏贞，文若兰，廖少玲。肝性脑病治愈