颅内微出血

颅内微出血（cerebral microbleeds, CMBs）,1,深圳宝安人民医院神内,脑小血管和小血管病变,2,脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40 200 m）、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。脑小血管病变（CSVD)泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化。,CMBs为脑小血管疾病表现的一种。 是多种危险因素损害血脑屏障和神经血管后，血液通过病变的微小血管壁漏出并被巨噬细胞吞噬，在血管周围形成的含铁血黄素的沉积。 CMBs一般无临床症状，但如果CMBs广泛发生于皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组织损害，则可能引起认知功能障碍。 CMBs也并不代表急性或慢性脑出血，而是代表血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种具有出血倾向的状态。,脑微出血（CMBs）定义,3,CMBs影像学诊断,4, T2梯度回波序列（GRE-T2）/磁敏感加权成像（SWI）上呈小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、低信号或信号缺失灶； 直径 25 mm，最大不超过 10 mm； 病灶为脑实质围绕，最常发生于大脑皮质和皮质下区，其次为基底节区、丘脑、小脑、脑干； GRE-T2序列上显示高光溢出效应（blooming effect）（高光溢出效应，也称为晕染效应，是指 GRE-T2影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血管素沉着面积大）； 相应部位的 T1、T2 序列上没有显示出高信号。,CMBs影像学鉴别诊断,CMBs的鉴别诊断包括导致GRE-T2/SWI信号缺失的其他原因横断面上的小血管流空影常与CMB难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基底节区的钙或铁沉积也可有与CMB类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT上可见高密度影。海绵状血管瘤（cavernous angiomas，CA），尤其是型CA与CMB难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。CMB还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变（petechial lesions）、毛细血管扩张症相鉴别。 我院MR室报告：多发含铁血黄素沉积灶，细血管扩张症、多发海绵状血管瘤或陈旧性微出血灶鉴别。,目前认为其病理机制主要有两种： 一是由高血压等心血管危险因素所致小血管玻璃样变性； 二是血管淀粉样变性所致微小血管壁损害。,脑微出血（CMBs）病理机制,6,病理学资料并不很多，但结果均一致： 含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞 大小从直径2mm到5mm，最大不超过10mm 多位于直径小于200um的血管周围 多伴随有脑白质疏松,CMBs病理,7,CMBs高发部位,解剖学空间分布特征提示CMBs源于脑微血管病变,颞枕区,基底节区皮质-髓质交界区,基底节区丘脑外、上、后方,大脑中动脉-大脑后动脉交界区,大脑中动脉的穿通支动脉终末分布区,8,用数量和位置两个等级量表来评定CMBs：传统解剖学将CMBs分为脑叶、深部和幕下3级：1 脑叶包括皮质和皮质下白质（包括皮质下U形纤维）；2 深部包括基底节、丘脑、内囊、外囊和胼胝体、深部和室周脑白质；3 幕下包括脑干和小脑。数量分级CMBs大小分为 5mm及5-10mm。,CMBs的分级方法,9,脑出血病人：33% - 80%脑梗死病人：21% - 26% 腔隙性脑梗死病人：25% - 62% CADASIL病人：25% - 69%周围动脉阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5% - 6.4%,CMBs发生率,10,由高到低依次为： 丘脑 基底节 皮质-皮质下区域 幕下区域,CMBs在脑内分布,11,CMBs数目；脑白质改变的严重程度；腔隙性脑梗死数目； 三者之间存在量化的相关性，提示三者可能有着共同的病变基础如：不同程度的微血管病变,CMBs与其他微血管病的关系,12,13,CMBs的7个病例,病例1 女 63岁，急性起病，因“头晕伴恶心呕吐1天”入院。高血压病史3-4年，最高血压180/90mmHg，未规律药物治疗，半月前有“脑出血”。,14,15,病例1 女 63岁，急性起病，因“头晕伴恶心呕吐1天”入院。,病例2 男 58岁 急性起病，因“言语不清4天”入院。2014年因脑梗死遗留右侧肢体无力。否认高血压、糖尿病史。MR室考虑CADASIL病，行相关基因检测（-）。,16,病例3 男 52岁，急性起病，因“左侧肢体无力伴意识障碍9小时”入院。2017.6因脑出血于神经外科手术治疗，后遗留运动性失语、右侧肢体力弱，尚可拖步行走。有高血压病史多年，入院血压210/163mmHg。,17.6.22,17.7.4,17.12.12,17.12.12,CAA相关炎症（CAA-I）,17,MRI室考虑脑血管淀粉样变性，伴左额叶、顶叶及右颞叶内多发陈旧性出血改变。,CAA相关炎症（CAA-I）,18,脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一种以淀粉样蛋白（Amyloid ，A）沉积于颅内微血管为特点的神经系统变性疾病。一些颅内血管A沉积的患者中同时存在血管炎症，称之为脑淀粉样血管病相关炎症（Cerebral amyloid angiopathy related inflammation，CAA-I），因其不仅包含了A沉积引起的血管内炎症，也包括了血管周围炎症。CAA-I是一种潜在可治且效果良好的CAA亚型。临床上常表现为急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫或局灶性神经功能缺损等，对免疫抑制治疗反应较好。,CAA相关炎症（CAA-I）,19,病例4 女 59岁，因眩晕1周入院。既往有高血压病史21年，有“脑出血”病史。入院血压：161/78mmHg。基因检测：CADASIL 19号染色体上的Notch3基因突变（+）。,CADASIL,15.3.3,17.11.27,20,病例5 男 63岁，慢性起病，因“反应迟钝5月余”入院。既往有顶叶出血病史1年，糖尿病20年，4年前诊断小肝癌，行射频消融；高血压病3年；3年前诊断乙肝肝硬化，巨脾，4月前行食管胃底静脉套扎术。查体：重度认识障碍，吞咽困难，饮水呛咳，四肢肌力4级，肌张力增高，双侧病理征（+）。,21,病例5 男 63岁，慢性起病，因“反应迟钝5月余”入院。,2016年出血遗留含铁血黄素沉积,22,病例6 女 64岁，慢性起病，因反复头晕伴呕吐3月余、加重2周入院。既往有高血压病、高血脂病史。入科后转脊柱科行颈椎手术。,23,病例7 女 79岁，因突发右侧肢体无力5天。入院。入院血压：144/78mmHg。诊断：左侧顶叶腔隙性脑梗死；皮层下动脉硬化性脑病；双侧多发腔隙性脑梗死、基底节多发微出血灶；右侧大脑中动脉M2段狭窄；双侧颈动脉斑块形成（多发），左侧颈总动脉窦部狭窄（管腔狭窄50%-69%）；高血压病1级（极高危）；慢性阻塞性肺疾病,24,危险因素,CADASIL/Notch3基因突变,APOE基因型,高龄,高血压,危险因素,CMBs危险因素,The Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study,the Rotterdam Scan Study,Systematic review and meta-analyses,低胆固醇、低LDL、高/低HDL.,Analysis of Risk Factors for Multifocal Signal Loss Lesions,Autopsy Study,25,危险因素,危险因素,CMBs危险因素,一系列研究表明：CMBs发生率与腔隙性脑梗死、脑白质疏松、肾微血管病变等疾病严重程度相关；CMBs可视为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型,在既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁高龄被认为是CMBs发生的独立危险因素。,APOE4与病灶仅位于脑叶的CMBs相关；仅发生于脑叶的CMBs可能是脑淀粉样血管病的预警之一,CMBs的数量和血清低胆固醇水平、低密度脂蛋白水平过低，高密度脂蛋白水平过高或过低等因素显著相关,Notch3基因突变可能是CMBs的独立危险因素之一,26,高血压患者CMBs的患病率为正常人的2倍。高血压病与所有深部皮质下灰质核团CMBs有密切联系。,27,脑内淀粉样血管病已被公认为是引起原发性颅内出血的主要病因，尤其在老年和血压正常的人群中中多发。淀粉(4200Da蛋白质)渗透到血管壁内，替代平滑肌细胞，使血管壁变脆，随着血管壁的结构改变，可以形成血管夹层或微动脉瘤，并出现纤维素样坏死，引起出血。 淀粉样血管病常累及皮层及软脑膜血管，特征性地不累及基底节、丘脑、脑干和小脑血管。引发的出血几乎都发生在皮质和皮质下白质，并且病变部位经常含有蛛网膜下腔血管成分。最好发的部位是额叶和顶叶，最不易发生的部位是颞叶和枕叶。,血管淀粉样变性(CAA),28,目前越来越多研究发现CMBs会导致认知功能下降（Rotterdam研究）脑叶上大于5个CMBs会引起除记忆力以外所有认知功能的下降；（RUN-DMCAD研究）深部CMBs也会引起认知功能整体水平、注意力及反应速度下降；（我国Meta分析）CMBs所导致的认知功能下降与其所在位置及数目密切相关；（Sun）认为CMBs作为脑小血管疾病及阿尔茨海默病的共同表现，在卒中后认知功能损害中扮演重要角色，其可能既促进了血管性痴呆的发展又促进了阿尔茨海默病的发展； CMBs可使轻度认知功能障碍转变成痴呆的概率增加2倍；（Kim）幕下的CMBs提示脑梗死急性期或慢性期较差的功能预后；CMBs不仅加重脑白质疏松引起的步态异常，而且也是步态异常的独立危险因素；CMBs降低帕金森患者的认知功能。,CMBs的危害,29,CMBs与阿尔茨海默病CMBs与认知功能障碍相关。对阿尔茨海默病患者的尸检病理结果显示，其主要改变是-淀粉样蛋白沉积形成的神经炎性斑和神经纤维缠结，它与CAA有共同的病理学基础。阿尔茨海默病的CMBs患病率高达40%。,CMBs与临床疾病,30,CMBs与肾脏疾病肾功能异常是心血管疾病和卒中的独立危险因素。发现肾功能损伤与非脑叶微出血（深部和幕下）相关。,CMBs与临床疾病,31,CMBs与慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）目前该研究较少，CMBs与COPD相关的确切机制还不明确，可能是由于COPD患者长期缺氧导致的血管损伤所致。,CMBs与临床疾病,32,CMBs与帕金森病CMBs与帕金森病无直接相关性，但CMBs在帕金森病合并痴呆患者中更常见，CMBs可能是导致帕金森病患者认知功能障碍的危险因素之一。,CMBs与临床疾病,33,CMBs与伴有皮质下梗死和脑白质病变的常染色体显性遗传性脑小血管病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL）CADASIL是一种由NOTCH3基因突变引起的小动脉病。NOTCH3是存在于CADASIL患者的血管平滑肌细胞，编码跨膜受体。该病常表现为伴有先兆的偏头痛、心理障碍、反复卒中发作及小血管性脑梗死、进行性认知功能损害等。对CADASIL患者的影像学研究发现，不少患者存在CMBs。荷兰学者对15 个CADASIL家系的研究发现，有25%的受试者存在CMBs。在Viswanathan和Chabriat的研究中，CADASIL的CMBs患病率高达69%。,CMBs与临床疾病,34,高血压脑出血病人再出血高血压脑出血病人约5.4%再次出血，部位往往与第一次不同。Greenberg 等的研究发现，IMBs数目较多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位。,CMBs临床意义,35,脑梗死病人自发出血性转化（Hemorrhagic Transformation of Infarct)经Logistic回归分析证实IMBs是出血性转化的独立危险因素,CMBs临床意义,36,CADASILCADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的脑出血危险。应用抗凝或抗血小板药物治疗有IMBs的CADSIL病人时，应高度警惕脑出血的发生。,CMBs临床意义,37,脑梗死病人二级预防过程中的脑出血缺血性卒中二级预防应用抗凝和抗血小板药物的过程中，脑出血的发生是人们非常关注的问题。许多研究认为IMBs可能是一项新的危险因素和预测指标。,CMBs临床意义,38,CMBs与抗栓治疗一项纳入了10个多中心研究的Meta分析显示，基线CMBs的数量与脑梗死/TIA或脑出血的复发明显相关。该研究还发现亚洲人群复发脑血管事件多为脑出血，而欧美人群复发脑血管事件多为脑梗死。Greenberg等发现随基线CMBs数量增加，脑出血风险也逐步增加，CMBs数量超过6个的脑出血的风险为61。对于合并CMBs是否应该给予抗栓治疗，Soo等对908例急性脑梗死患者的研究发现，脑出血