慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病,chronic pulmonary heart disease,概况,我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康,定义 是由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,Definition,患病率及其影响因素,1.气象因素2.年龄因素3.性别4.吸烟5.理化因素,6.职业7.过敏因素8.社会经济因素9.先天胸廓、脊柱畸形,慢性肺原性心脏病,病因,一）以影响肺泡及气道为主的疾病 以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿引起的慢 性阻塞性肺疾病最为多见，约占8090 1.慢性支气管炎 4.支气管扩张 2.阻塞性肺气肿 5.肺结核 3.支气管哮喘 6.尘肺,二）以胸廓运动障碍为主的疾病 1.胸廓成形术后胸膜纤维化 2.类风湿性脊柱炎 3.广泛胸膜粘连 4.先天胸廓和脊柱畸形 5.神经肌肉病如脊髓灰质炎等,三）以肺血管病变为主的疾病 1.结节性肺动脉炎,过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎。原因不明的肺 动脉高压. 2. 肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广 泛性肺血管栓塞.,肺心病的关键点,呼吸系统病因 -肺组织结构和功能异常 -缺氧性肺动脉高压 -右心结构改变,发病机制和病理,肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，体液因子和肺血管的变化，肺血管阻力增加，血管结构重塑，产生肺动脉高压。 1、肺动脉高压的形成 2、心脏病变和心力衰竭 3、其他重要器官的损害,发病机制肺动脉高压,显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg,肺脏,心脏,肺动脉高压,支气管,肺组织,肺血管,胸廓,右心,肥厚,扩大,衰竭,肺动脉高压分级,轻度：PAPm 2635mmHg中度：PAPm 3645mmHg 重度：PAPm 45mmHg,肺动脉高压的形成,1、肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。 缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,肺动脉高压的形成,2、肺血管阻力增加的解剖学因素 （1）支气管周围炎累及邻近肺小动脉，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加。 （2）肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,肺动脉高压的形成,3、血容量增多和血液粘稠度增加 （1） 继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。血流阻力随之增高。 （2）缺氧可使醛固酮增加，水、钠潴留。 （3）缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水钠潴留，使血容量增多。,发病机制肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制肺动脉高压,功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据,毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加,缺氧和CO2潴留使血管痉挛,血容量和粘度使血流阻力增加,肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加,右心负荷增加，右室肥厚,右室衰竭,心脏病变和心力衰竭,肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。 有一个代偿到失代偿的过程。最后出现右心室功能衰竭。甚至是全心衰竭. 心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心功能受损； 反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用； 酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等，均可影响心肌，促进心力衰竭。,其他重要器官的损害,对其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等都能引起病理改变,导致多脏器的功能损害。,临 床 表 现,肺心病临床表现,发展缓慢，在胸、肺疾病的基础上逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的征象。往往表现急性期和缓解期交替，急性发作次数越多，肺、心功能损害进展越快。,1、肺、心功能代偿期（包括缓解期）：,1.以慢阻肺表现为主，心功能良好肺功能部分代偿。查体有肺气肿征， P2亢进，提示肺动脉高压。 2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等,临床表现代偿期,主要是慢阻肺的表现,慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,2、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）,以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。呼吸衰竭以呼吸道感染为最常见的诱因。心力衰竭以右心衰竭为主，表现颈静脉怒张、肝肿大压痛、下肢浮肿、腹水。,临床表现失代偿期,呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现,失代偿期心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,右心室肥厚表现： 1、剑突下心脏搏动或心音增强 2、活动后心悸 3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现： 1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音 2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈. 3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水呼吸衰竭表现,肺、心功能失代偿期,（1）呼吸衰竭 ：呼吸困难、紫绀、精神神经症状（嗜睡、表情淡漠、神志恍惚谵妄肺性脑病）。 二氧化碳潴留常表现为先兴奋后抑制的现象。消化和泌尿系统症状 。,失代偿期呼吸衰竭,呼吸困难 紫绀 精神神经症状,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,1、呼吸困难： 吸费力伴呼气延长，浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加快，呈点头呼吸或提肩呼吸。二氧化碳潴留时呼吸浅慢，潮式呼吸，间停呼吸，抽泣样呼吸。 2、发 绀： 当动脉血氧饱和度低于90%时，口唇、指甲发绀。贫血者不明显。,失代偿期并发症,肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血,肺性脑病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,是肺心病死亡的首要原因,1、肺性脑病：,呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的主要原因。发生率30%、死亡率30%。,肺性脑病-精神神经症状：精神症状急性缺氧可出现精神错乱、狂朝燥、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表现为智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留常表现为先兴奋后抑制。兴奋包括失眠、躁动、夜间失眠白天嗜睡。（切忌使用催眠药）肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡、昏迷。腱反射减弱或消失。,2、酸碱失衡及电解质紊乱：,CO2潴留和缺氧可致酸中毒；电解质摄入不足或过度使用利尿剂可导致低钠、低钾低氯。,肺心病常见并发症,1、肺性脑病2、酸中毒3、碱中毒4、电解质紊乱5、上消化道出血6、肺栓塞和下肢深静脉栓塞7、DIC,实验室和其他检查,实验室和其他检查,二图一片协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者） 包括：心电图、超声心动图和胸片。其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）。,辅助检查,X线胸片检查 心电图 超声检查,四、辅助检查,（一）X线检查 5个主要条件：右下肺动脉干扩张，其横径l5mm；右下肺动脉横径与气管横径比值1.07；肺动脉段突出，其高度3mm；右前斜位肺动脉圆锥突出，其高度7mm；右下肺动脉主干扩张与外围分枝纤细形成鲜明对比，即所谓“残根”征；右心室增大征，表现为心尖圆钝、上翘 。,慢性肺源性心脏病x线正位片a）右肺下动脉增宽b）肺动脉段凸出c) 心尖上凸,X线检查,肺心病胸部X线表现,右下肺动脉干,肺动脉段,右心室,右下肺动脉干扩张，其横经 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征,（二）心电图检查 7个主要条件：电轴右偏，额面平均电轴十90O；V1导联R/S1；V5导联R/S1；aVR导联R/S或R/Q 1；Rv1+Sv51.05mV；重度顺钟向转位，V1V3导联出现QS波或Qr波；肺型P波：P波0.22mV或肢导低电压时P波1/2R波。 2个次要条件： 右束支传导阻滞 肢体导联低电压,心电图检查,右心肥大改变：电轴右偏，额面平均电轴90 ，Rv1+ Sv5 1. 2mV，Rv11.0mV 重度顺钟向转位：V5R/S1 肺型P波：P电压0 .22 mv，或电压0 .2 mv，呈尖峰型，或当低电压时P电压1/2R，至尖峰型。低电压：肢体导联每个QRS波正向与负向波振幅相加的绝对值0.5mv或胸导每个QRS波正向与负向波振幅相加的绝对值1，提示左心室舒张功能不全。此外尚可根据每搏量(SVI)、每分搏出量(C0)、心脏指数(C1)等以综合评价心脏功能。,肺心病患者并发左心衰竭,6心电图PTv1负值增大 肺心病患者出现PTFV1负值增大70mmHg、PH7.3、PaO250mmHg,就应按降阶梯原则治疗。,根据感染的环境及痰培养结果选择抗生素。社区获得性感染以G阳性菌占多数，医院感染以G阴性菌为主。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物。,氧疗,（1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗 ，可给予吸较高氧浓度（3545），纠正缺O2。 （2）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗 其氧疗原则应给予低浓度（35）持续给氧。 （3）氧疗的方法 ：常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧，吸入氧浓度（F1O2）与吸入氧流量大致呈如下关系： F1O2214吸入氧流量（Lmin）。,针对心衰的治疗：,利尿剂：短期、间歇、交替、小剂量使用，选作用中、轻度药物. 强心剂：慎用。剂量宜小，一般约为常规剂量的12或23量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。 指征：急性左