【word】 血透患者深静脉置管不同封管方法与导管相关性感染的观察和护理

血透患者深静脉置管不同封管方法与导管相关性感染的观察和护理护士进修杂志2009年9月第24卷第L8期降低P0001表2结果显示观察组无论在透析中及透析后的收缩压和舒张压均显着高于对照组PO05,差异有显着意义3讨论透析低血压是由于超滤引起有效循环血容量过度减少,生理的植物神经调节功能下降无法代偿而发生的低血压,因此,合理制订个性化透析治疗方案有重要意义临床实践表明,患者如果透析不充分,超滤达不到理想的干体重,使透析间期体重增加过多,极易增加血液透析并发低血压的发生率可见血容量下降与低血压之间的关系不容忽视透析液钠浓度是影响血浆再充盈的重要因素,低钠可使渗透压降低,引起低血压,高钠可改善再充盈以预防低血压发生可调钠透析在透析早期开始使用高钠透析液,可以补偿透析过程中尿素氮等小分子物质被清除而造成的血浆晶体渗透压下降,有利于细胞内和组织间液的水分向血管内转移,维持血容量,有利于超滤3在透析结束前30RAIN改用等钠即140MMOL/L透析液,又可以清除体内多余的钠离子,防止透析间期的口渴,饮水过多,引起水钠潴留,从而导致高血压,心衰等此外,低温透析可引起冷反应,增加儿茶酚胺分泌,血管收缩,外周血管阻力增加,肾上腺索水平提高,心肌收缩力增强,血压稳定低温可调钠透析目前在国内已经逐步普及,已有研究证实,尽管采取这种方法透析,在最初的透析过程中感觉有些冷感,但透析过程中低血压的发生明显减少,使透析能顺利进行,反而能使病人生存质量有所提高本文研究结果显示,采用低温联合可调钠透析方法能有效预防和减少低血压的发生P005提示低温可调钠联合透析是一种操作简单,安全可靠,又不增加患者经济负担的治疗措施,是一种行之有效的方法,建议在临床中推广应用但该方法在透析刚开始时部分患者感觉有些冷,可通过增加被子等保暖措施,同时说明此方法的重要性,解除思想顾虑,多能使患者顺利完成每次透析,血压平稳,生活质量得到改善参考文献1刘虹,刘伏支,彭佑铭,等可调钠血液透析对透析低血压的预防作用EJ中国血液净化,2002,1182123E23沈清瑞,叶任高,余学清血液净化与肾移植EM3JE京人民卫生出版社,1999808233MOONJAEKIM,AKIRA,JOONHOSONG,ETALOPTIMIZATIONOFDIALYSATESODIUMINSODIUMPROFILINGHAEMODIALYSISJNEPHROLOGY,2003,1631440144743李育英,刘红梅低温可调钠透析预防透析中低血压疗效的观察RJ护士进修杂志,2007,222F182183收稿日期20090324血透患者深静脉置管不同封管方法与导管相关性感染的观察和护理刘春梅刘永徐琨张敏王娟王艳宋宇春遵义医学院附属医院肾内科,贵州遵义563003摘要目的通过对采用中心静脉长期置管的血液透析患者采用不同封管方法的感染率及血栓率的观察,寻找较好的使用方法方法采用三种不同的封管方法,观察在置管后一年内不同时间段的感染率和血栓率结果抗生素加肝素组的感染率明显低于纯肝素组,三组之间血栓率无明显差异结论透析患者中心静脉置管者采用抗生索加肝索进行封管,可以较好地预防导管相关性感染,并不会增加血栓率关键词血液透析中心静脉置管导管相关感染KEYWORDSHEMODIALYSISCENTRALVENOUSCATHETERTUBERELATEDINFECTION中图分类号R472R4595文献标识码B文章编号10026975200918167504作者简介刘眷梅1969一,女,贵州,硕士,副主任医师,研究方向血液净化良好的血管通路是终末期TESRD患者1676得以长期进行透析并维持生存的重要条件目前动静脉内瘘是血液透析患者首选的永久性血管通路但随着患者透析年龄的逐渐延长,加上老年患者及糖尿病,高血压患者逐年增多,动脉管壁增厚,内膜结构发生分层,粥样硬化斑块附着以及血液粘滞度高等原因,使血管内瘘手术不易成功,或成功后也极易形成血栓,使之闭塞而丧失功能近年来中心静脉导管在临床上已广泛应用,其有在不透析时不会增加心脏的额外负担,无心肺再循环等优点又分临时性和长期导管两种,临时中心静脉导管因保留的时间短,易感染和栓塞,固定不方便,有可能导致导管滑出等原因,在临床上使用起来不太令人满意随着长期导管的出现,其制造工艺与设计,舒适性,美观性的不断改进,临床医师插管技术的熟练,护理人员操作的逐渐规范,使其较临时性静脉导管在留置时限,抗感染及血栓等方面有显着提高,现已起到了较好的部分替代永久性血管通路的作用目前各血液净化中心采用长期中心静脉导管透析人数已有不断增长的趋势我科自2004年以来开始使用长期深静脉置管后,经过不断的探索,采用不同的方法进行封管,总结出在临床上使用效果较好的方法,现报告如下1资料与方法11一般资料病例为我院2004年6月2009年4月,透析龄在3个月以上的28例慢性肾衰竭尿毒症透析患者原发病慢性肾小球肾炎13例,高血压肾小动脉硬化症3例,糖尿病肾病11例,多囊肾1例其中男15例,女13例,均每周透析23次,并辅以重组促红细胞生成素,左卡尼汀,蔗糖铁等药物治疗15例为临时导管换为长期导管,新置管13例,年龄32745414146岁12插管方法插管在手术室局麻下进行,经颈内静脉应用SELDINGER技术并采用撕脱型扩张导管置管法,皮下导管部分即皮下隧道长约10CM,带一涤纶环固定,涤纶环距皮肤出口处约23CM,导管护士进修杂志2009年9月第24卷第18期出口处用无菌纱布覆盖,导管留置后腔内保留纯肝素备用13分组及封管方法随机分为三组,第一组10例,余两组各9例三组患者性别,年龄,透析时间,原发病上差异均无统计学意义每例患者均于透析结束时封管封管前动脉端,静脉端均各用生理盐水10ML将管腔内残血全部推净,第一组用纯肝素封管第二组用头孢唑啉/庆大霉素一支加纯肝素封管头孢皮试阴性者用头孢唑啉封管,皮试阳性者用庆大霉素封管,每2周一次第三组每次透析时均用头孢唑啉/庆大霉素一支加纯肝素封管封管液的量均按导管上标记的容积推注,每次均换用新的无菌肝素帽每次操作前检查导管插入处情况,如有脱线及时缝合固定,如插管周围组织有红肿热痛及脓性分泌物时,用碘伏局部消毒,抗生素软膏涂抹后无菌敷料覆盖直到下次透析时打开导管,抽出封管液及部分残余血液,确认导管通畅即开始透析14导管相关性感染的诊断标准和观察项目有感染的全身症状或体征,多于血透进行中起病,表现为畏寒,寒颤,发热,伴有不同程度的全身症状,如头痛,倦怠,恶心,呕吐,肌肉酸痛等,约几小时至十几小时后上述临床表现消失或明显减轻,但再次血透时又重复发作,并至少1次血细菌培养阳性,或导管游离顶端细菌培养阳性,排除血培养污染和其他原因所致败血症统计留置长期导管后4周,412周,1248周时各阶段患者透析的总例次及观察其出现导管相关性感染和发生血栓的例数,计算各组患者的感染率及血栓率15统计学处理感染率,血栓率之间的比较用C检验或确切概率法,P005为差异有显着意义2结果21三组患者在不同置管时间的感染率及血栓率表1表1各组患者在不同置管时间的感染率及血栓率例与第一组比较P005与第4L2周比较PO05护士进修杂志2009年9月第24卷第18期纯肝素封管组感染率较抗生素加纯肝素组的感染率明显增高在11例实验室检查血培养阳性的感染者中,7例为纯肝素封管者,余两组各2例感染细菌种类为金黄色葡萄球菌,人葡萄球菌亚种,表皮葡萄球菌等,用头孢唑啉或去甲万古霉素治疗23周后临床症状消失,复查血培养阴性观察期内无一例患者拔管22随着置管时间的延长,三组患者的感染率均呈上升趋势,主要发生在置管1248周,纯肝素封管组感染率1248周时较第4周,第12周均有显着性升高23三组患者之间的血栓率无明显差异,随着时间的延长,血栓率也无明显的上升趋势3讨论感染是血液透析患者的常见并发症,也是透析患者死亡的第二位原因研究证明,48739/6血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染而诱发的,其中主要是深静脉留置导管的感染导管腔内生物被膜的形成,微生物定植是导管相关感染的主要发病机制病人常表现在透析中出现发热,寒战等,并常引起其他部位的继发感染一旦出现菌血症,应立即做血培养,同时给予持续的全身静脉抗生素治疗先用广谱类,待血培养有结果后再做调整抗生索治疗至少2周A5敏感者次日可退热,治疗开始1周后应重复进行细菌培养,以观察疗效在治疗过程中,应做相应检查,以除外其他部位继发感染,如肺炎,心内膜炎等反复感染者,药物治疗效果差,最好拔管但是,病人需要持续的透析治疗,在没有其他血液通路的情况下,拔除导管就如同剪断了病人的生命线如何预防和治疗导管相关性菌血症,用什么方法能尽量让导管保留更长的时间,以减少患者的痛苦及经济负担,在临床上还有待进一步探讨降低中心静脉置管的感染率,其中封管液的选择和正确使用非常重要国内外研究显示7生理盐水冲管后再进行肝素封管可减少管腔内的残留血液,从而减少了细菌生长,繁殖的基质,既降低了置管感染的发生,又降低了血栓形成的发生率但是临床上尽管采用了肝素盐水封管,但由于存在肝素液与血液之间的有着平衡渗透的作用,管腔内仍有一定的血液存在,这就有可能导致感染的发生,这也是肝素液封管预防管内感染的局限性,故国内外研究证实中心静脉置管的感染率仍高达89169现在有资料证实采用敏感抗生素封管,封管后尽管导管腔内游离抗生素浓度进行性下降,但抗生素仍粘附于导管腔内表面,因此也能于72H维持有效的杀菌性抗生素浓度8但具体封管的时间和方法还在探索中本观察中发现,用抗生素加肝素封管组较纯肝素封管组的感染率明显降低,且每2周用一次抗生素封管组较每次均用抗生素封管组的感染率无明显差异,故考虑在临床上采用间断的抗生素封管方法既可以较好预防导管相关性感染,又可以减轻患者的经济负担和护理人员的工作量,值得临床上进一步探讨同时观察发现,导管相关感染的发生与患者的性别,年龄无明显的相关性,但与置管时间有着密切关系,在纯肝素组置管时间越长,相关感染的阳性率越高,这与以往的研究结果基本一致G,可能因为置管时间越长,在导管上的操作越多,导管在周围空气中暴露的时间就越长,污染的机会也就越多,这就要求护士在为患者接管,封管和换药时,要严格无菌操作,加强局部皮肤,导管的消毒,尽量减少打开导管的次数,以减少导管相关感染的发生对于导管发生了血栓形成的患者,我们通常采用尿激酶进行溶栓处理具体方法是用3MI盐水稀释10000U尿激酶后,缓慢注入导管中,按导管动脉端,静脉端内分别注入1618MI,保留2O30MIN后抽吸导管,回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块,重复使用35次后,大部分患者的导管均可通畅采用此方法时,必须注意无菌操作,铺巾范围宜大一些,导管外表,接口要认真消毒如果进入阻力较大,应慎重,防止血栓被推入血液中本观察中7O例次血栓形成导致血流不畅患者均采用尿激酶溶栓后,管腔全部恢复通畅笔者认为深静脉留置导管相关感染的处理应注重在以下几点严格空气消毒及无菌操作,操作时应佩带帽子,口罩,使用无菌床单,每操作一例患者均更换一双无菌手套,每次透析时对导管口进行无菌处理及换药,对肝素帽进行浸泡消毒,每次更换肝素帽,尽量减少导管与外界接触的次数,定期用抗生素封管,同时加强对患者的健康教育,注意个人卫生等,都可以明显减少感染的发生参考文献1ABDULRAHMANSI,MUEILOSH,BOKHARYHA,ETA1APROSPECTIVESTUDYOFHEMODIALYSISACCESSRELATEDBACTERIALINFECTIONSJJINFECTCHEMTHER,2002,8324224616782欧阳凌霞血液透析导管相关感染J国外医学移植与M液净化分册,2005,3347,3NKFDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINESFORVASCULARACCESSGUIDELINE26TREATMENTOFINFECTIONOFTUNNELEDCUFFEDCATHETERSJAMJKIDNEYDIS199730SUPPL3S176一S1774MARTKA,SEXTOND,CONLONP,ETA1CATHETERRELATEDBACTEREMIAANDOUTCOMEOFATTEMPTEDCATHETERSALVAGEINPATIENTSUNDERGOINGHEMODIALYSISJANNINTMED,1997,127427528O5FOWLERVG,IIJ,COREYGR,ETA1ROLEOFECH0CARDIOGRAPHYINEVALUATIONOFPATIENTSWITH8TAPHYL0COCCUSAURCUSBACTEREMIAEXPERIENCEIN103PATIENTSJJAMCOILCARDIOL,1997,304107210786SHAFFERDCATHETERRELATEDSEPSISCOMPLICATINGTONGTERMTUNNELEDCENTRALENOUSDIALYSISCATHETERSMANAGEMENTBYGUIDE护士进修杂志2009年9月第24卷第18期WIREEXCHANGEJAMJKIDNEYDIS,1995,254593596E73VERCAIGNELM,SITARDS,PENNERSB,ETATANT南0TIHEPAR|NLOCKINVITROANTIBIOTICSTABILITYCOMBINEDWITHHEPARININACENTRALVENOUSCATHETERJPHARMACOTHERAPY2000,2O439439983徐斌,季大玺血液透析患者血管通路感染的诊断及治疗措施J肾脏病与透析肾移植杂志,20011054784829GURAMARASHEDHBHHOMEPARENTERATNURTRITIONINDERMARKINTHEPERIODFROM19962001JSCANDJGASTRONTERROL,200641440L一4071O沃建化,黄韬,陈立平中心静脉导管相关性脓毒血症分析J中国实用外科杂志,2002,235313收稿日期20090308护理干预对肥胖型多囊卵巢综合征不孕患者的影响田晓迎胡桂兴郭爱银王鹏1暨南大学医学院护理系,广东广州5106322广州医学院第一附属医院中医科3广州中医药大学第一附属医院妇科摘要目的探讨护理干预对肥胖型多囊卵巢综合征不孕患者内分泌,糖代谢和药物促排卵治疗后妊娠率的影响方法将32例多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕患者随机分成对照组和护理组各16例对照组直接进行药物促排卵治疗护理组先行4个月系统护理干预,再加入药物促排卵治疗观察比较对照组和护理组促排卵治疗后妊娠率的情况比较护理组经系统护理干预前后睾酮,黄体生成素,卵泡刺激素,空腹血糖,空腹胰岛素,胰岛素抵抗指数的变化结果护理组妊娠率较对照组高,有显着性差异护理干预前后护理组患者睾酮,黄体生成素,空腹胰岛素,胰岛素抵抗指数比较差异有显着性意义空腹血糖和卵泡刺激素