皮瓣移植术的临床观察及护理对策_583

皮瓣移植术的临床观察及护理对策作者陈丹红，陈掌珠，林翠柳【摘要】皮瓣移植在整形外科应用较为广泛，它对恢复受皮区外形和生理功能，提高患者生活质量有着积极的意义。由于手术技术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损，因此加强围手术期护理至关重要。术前应做好心理护理，根据皮瓣移植手术特点，完善各项术前准备，包括术前照相、供受皮区准备、病室准备等。而术后护理重点在于严密观察皮瓣血运；保持正确体位及有效的姿势固定；加强疼痛护理，尽量减轻疼痛；注意维持有效的血液循环；采取有效措施预防感染；及时发现潜在不安全因素，提高手术成功率，促进患者健康。【关键词】外科皮瓣；移植；围手术期护理皮瓣移植术是指将某一部位的一块带有血供的皮肤及皮下组织的皮瓣转移到另一部位，达到消灭创面、整复畸形和缺损的目的。由于皮瓣有自身血液供应，又含皮下脂肪组织等，故在整形外科中应用较为广泛，它对恢复受皮区外形和生理功能，提高患者生活质量有积极的作用。1临床资料本组139例，男88例，女51例，年龄585岁。外伤后组织缺损27例，瘢痕畸形56例，烧伤创面31例，电击伤9例，褥疮感染创面4例，其他损伤12例。其中行局部皮瓣46例，管形皮瓣18例，邻位皮瓣32例，远位皮瓣23例，轴型皮瓣或肌皮瓣11例，吻合血管游离皮瓣移植术9例。所有病例均获满意疗效。术后2例发生皮瓣下感染延期愈合；4例皮瓣边缘小面积坏死，经换药痊愈；另有1例术后当天皮瓣下血肿，立即送手术室清除血肿、止血、加强引流后顺利恢复。139例患者，术后随访1个月2年，外形及功能均得到矫正。通过对围手术期的观察护理和随访，总有效率100，满意率95以上。这与医生精湛手术技能和正确围手术期护理有密切关系。2术前护理21心理护理皮瓣移植术虽然效果佳，但是其手术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织（供区）的畸形和缺损。而且部分皮瓣转移术如远位皮瓣、管状皮瓣移植术，由于手术次数较多，疗程长，需要经过成形或延迟转移断蒂等阶段，而术后又常需姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便。因此，术前心理护理尤为重要，做好充分解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点及可能出现的并发症，说明术后姿势固定所引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动。22协助完成必要术前检查，以排除潜在疾病及手术禁忌证除外科常规术前检查外，根据皮瓣移植术的特点，还必须行（1）术前照相；（2）皮肤准备，包括供皮区及受皮区；（3）轴型皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志。23病室准备为避免感染，为皮瓣成活创造条件，对病室紫外线消毒，每日3次；消毒液拖地，擦洗全室；各用物消毒备用。床单被套高压灭菌。控制室内温度，使温度恒定在2528，温度过高，患者不适，温度过低，局部血管痉挛，影响血运1。禁止吸烟。3术后护理31严密观察皮瓣血运可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求早期处理。311皮肤颜色主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比2。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死，因当时使用局部烤灯照射，而影响皮肤颜色观察，未引起护士注意，最终导致皮瓣边缘坏死。312皮温注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差052，若比正常皮温相差低于2，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。本组2例术后4天开始皮温升高，疼痛加剧，最终由于皮瓣下感染延期愈合。313肿胀程度术后皮瓣均有水肿过程，34天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿3。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。314毛细血管反应用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为12S，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。笔者认为观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析考虑。139例中有2例因充盈时间延长，曾考虑动脉血供障碍，经与主管医生分析，考虑皮温、肤色正常，未行特殊处理，经密切观察36H后毛细血管充温时间逐渐恢复正常。315判断皮瓣生长情况可用钉头刺入皮瓣内5MM，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象；若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是关键。32预防及护理321保温护理术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射710天，烤距为3040CM。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。322术后体位术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一4。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢1015，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。323疼痛护理疼痛可使机体释放5羟色胺（5HT），5HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。324维持有效血液循环血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁再植组织存活，故术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。325预防伤口感染早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮、病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。4小结皮瓣移植术后，对移植组织血液循环观察可通过对皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等情况的耐心细致全面的观察，综合判断，及时发现问题，早期处理。同时还必须确立系统有效护理措施，术前加强心理护理，根据手术特点，完善各项术前准备；术后注意保暖，对患者体位、疼痛、给药等一系列护理问题的相关因素采取相应护理措施，对潜在不安全因素及时发现，可大大降低血管危象发生，提高手术成功率，促进患者健康。【参考文献】1韩玉珍，刘淑莲带血管蒂皮瓣移植修复四肢皮肤缺损的护理泰山卫生，