【医学ppt课件】重症监护护理

重症监护护理重症监护护理前言基础与理论前言基础与理论ICUICU护理概论护理概论ICUICU护理模式的变化与干预决策护理模式的变化与干预决策监护系统基本结构与监测内容监护系统基本结构与监测内容总结与展望总结与展望一一前言前言基础与理论基础与理论（CRITICALCAREMEDICINECRITICALCAREMEDICINESCCMDEFINITIONSCCMDEFINITIONCRITICALCAREMEDICINEISTHECRITICALCAREMEDICINEISTHEMULTIDISCIPLINARYHEALTHCARESPECIALTYTHATCARESFORMULTIDISCIPLINARYHEALTHCARESPECIALTYTHATCARESFORPATIENTSWITHACUTE,LIFEPATIENTSWITHACUTE,LIFETHREATENINGILLNESSORINJURYTHREATENINGILLNESSORINJURYICUICU（三集中）（三集中）就是重症监护医学的实践基地，它是由就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的受到专门训练的医护人员医护人员，利用先进的，利用先进的监护设备监护设备和急救措施对各种和急救措施对各种重症患者重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。及并发症进行全面的监护和治疗的单位。目的1提高抢救成功率2降低总医疗费用3减少住院日两个独立的专业，分属不同的专业委员会两个独立的专业，分属不同的专业委员会危重病医学的核心是危重病医学的核心是连续监护下的治疗连续监护下的治疗,因因此治疗的重点是此治疗的重点是“院内抢救院内抢救”，治疗时间，治疗时间较长；急诊则以较长；急诊则以“院前抢救院前抢救”为主，以为主，以快快为主，短时间的医疗行为。为主，短时间的医疗行为。心脏及循环功能支持治疗心脏及循环功能支持治疗呼吸功能支持治疗呼吸功能支持治疗人工肾支持治疗（持续血液净化）人工肾支持治疗（持续血液净化）脑功能支持治疗脑功能支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗营养代谢支持治疗营养代谢支持治疗胃肠功能支持治疗胃肠功能支持治疗免疫功能支持治疗免疫功能支持治疗ICUICU病人来源病人来源急人急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸小儿科产科外科院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科综合性综合性ICUICUGICUGICU专科专科ICUICUCCURICUEICUNICUPICUCCURICUEICUNICUPICU部分专科部分专科ICUICUSICUSICU或麻醉科或麻醉科ICUICU动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验护理理论，完善护理心理学检验护理理论，完善护理心理学临床医学培训及教学的优良基地临床医学培训及教学的优良基地综合性医院中占总床位数的综合性医院中占总床位数的2525（专科病房可相对增加）（专科病房可相对增加）ICUICU医生与护士之比医生与护士之比15215211ICUICU护士与床位之比护士与床位之比232311病房与辅助空间之比病房与辅助空间之比1111（1215M1215M22/BED/BED）生命岛生命岛”其他人员麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员其他人员麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员设备床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液设备床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪等泵、急救车、血气仪等ICUICU成功的四个经验成功的四个经验1治疗的规范2领导人的能力3高水准的团队4现状与发展现状与发展历史二次大战、哥本哈根历史二次大战、哥本哈根发展发展7070年代美国年代美国9090的医院都设立了的医院都设立了ICUICU我国从我国从7070年代开始建立专业性年代开始建立专业性ICUICU现状现状9090年代西方国家开始重新审视和调整年代西方国家开始重新审视和调整19941994年卫生部成立危重病学培训基地年卫生部成立危重病学培训基地20042004年将成立中华医学会危重病专业委员会年将成立中华医学会危重病专业委员会1985198520002000年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下11CMCM床位增加床位增加261261（69,30087,40069,30087,400）22日花费增加日花费增加126126（181518152674/D2674/D）33总花费增加总花费增加19041904（191191555555亿）亿）“朝阳学科朝阳学科”GDP056USA2000GDP056USA2000年年CRITCAREMED200432125412592007年2020年2030年2235JAMA2000,28427622770监护医生供求关系危重病护理的现状又如何呢人力资源的短缺情况HEALTHAFFAIRS2003,221911981998年开始进入第二轮护理人员短缺护士收入水平提高不快人力资源的短缺情况直接造成海外输入护士的增加HEALTHAFFAIRS2004,2369772020年护士资源预计增加的6而护士需求量却增加40；特别是监护护士的空缺率将达2075的监护护士是全职，而监护医生仅将25时间用于工作；随着病人/护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加危重病护理的现状又如何呢人力资源的短缺情况CRITCAREMED20043212191222JAMA200228819871993只有工资合理增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面HEALTHAFFAIRS200322199206ICUICU两两个最重要的概念个最重要的概念SIRSSIRS与与SEPSISSEPSIS全身性炎症反应综合症SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME,SIRS致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同有人称之为无菌性败血症，现把这些通称为SIRS。SIRSSIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。反应的一种临床过程。SIRSSIRS包括两种情况包括两种情况脓毒症脓毒症SEPSISSEPSIS由细菌感染引起的由细菌感染引起的SIRSSIRS；另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、伤、烧伤、低血容量性休克、DICDIC、急性胰腺炎和药、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的物热、缺血缺氧等引发的SIRSSIRS。故感染和非感染因素均可引发故感染和非感染因素均可引发SIRSSIRS。INFECTIONSIRSSEPSIS烧创胰腺其他细菌真菌病毒寄生虫其他SIRSSIRSSEPSISSEPSISSIRSSIRS诊断标准诊断标准11体温体温3838CC或或9090次次/MIN/MIN；33呼吸频率呼吸频率2020次次/MIN/MIN或或PACOPACO22120120101099/L/L或或010010；55若为感染诱发的若为感染诱发的SIRSSIRS还必须具有活跃还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，但血培养可以阳性或阴性。但血培养可以阳性或阴性。符合2项或2项以上表现者可诊断为SIRSSIRSSIRSMODSMODS炎症性细胞因子TNFIL1IL2IL6IL8炎症性细胞因子TNFIL1IL2IL6IL8自由基类介质氧自由基氮氧自由基自由基类介质氧自由基氮氧自由基脂质代谢产物白三烯前列腺素血小板活化因子脂质代谢产物白三烯前列腺素血小板活化因子其它溶酶体酶缓激肽组胺补体激活产物其它溶酶体酶缓激肽组胺补体激活产物各种炎症介质均参与组织损伤各种炎症介质均参与组织损伤炎症介质介导的瀑布式炎症反应（SIRS）炎症介质介导的瀑布式炎症反应（SIRS）MODSMODSINCIDENCEOFSEVERESEPSIS050100150200250300350AIDSCOLONCANCERBREASTCANCERCHFSEVERESEPSISCASE/100,000DEATHSOFSEVERESEPSIS050000100000150000200000250000AIDSBREASTCANCERAMISEVERESEPSISDEATHS/YEAR目前用于脓毒败血症的医疗费用167亿美元/年预计12010年934000例/年,2020年110000例/年2发病率高于人口增长率EDITORHOWNURSESCANSUPPORTTHESURVIVINGEDITORHOWNURSESCANSUPPORTTHESURVIVINGSEPSISCAMPAIGNROBSONWPSEPSISCAMPAIGNROBSONWPWWWSURVIVINGSEPSISIORGWWWSURVIVINGSEPSISIORGINTENSIVEANDCRITICALCARENURSING2004,20113INTENSIVEANDCRITICALCARENURSING2004,20113117117机械通气机械通气大潮气量与小潮气量大潮气量与小潮气量NENGLJMED20003421301NENGLJMED2000342130188液体复苏液体复苏晶体液与胶体液晶体液与胶体液ANNINTERNMED2001135149ANNINTERNMED20011351496464恢复最佳的凝结能力恢复最佳的凝结能力感染时活化蛋白感染时活化蛋白CCBERNARDETALNEJM2001BERNARDETALNEJM2001恢复最佳循环状态恢复最佳循环状态感染时早期目标治疗感染时早期目标治疗RIVERSETALNEJM2001RIVERSETALNEJM2001恢复最佳物质运输恢复最佳物质运输胰岛素和严格血糖控制胰岛素和严格血糖控制VANDENBERGHEETALNEJM2001VANDENBERGHEETALNEJM2001ICUICUICUICU11ICUICU护士应是本学科中护士应是本学科中技术技术最全面、应最全面、应变（综合）变（综合）能力能力最强，在临床实践及护理最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。科研方面起重要作用的专职监护人员。在欧美护士毕业后还需进行612个月的专业培训在欧美护士毕业后还需进行612个月的专业培训ICUICU22ICUICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。的献身精神和开拓精神。要有多专科的医疗护理和急救基础知识；要有多专科的医疗护理和急救基础知识；掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义；图像分析及其临床意义；相对专业化、固定化（相对专业化、固定化（必须重视必须重视ICUICU护士的护士的流动及反复的强化训练）。流动及反复的强化训练）。实际工作和接受新事物的能力要强。实际工作和接受新事物的能力要强。有效获取知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力ICUICU33医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络组织重症监护学术活动组织重症监护护理查房组织危重病人护理会诊协调组织专科特护小组实施定点定向轮转培训编辑下发重症监护简讯促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识解决了专科重症护理疑难问题解决了专科重症护理疑难问题提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量护理实践中注重人本观和人文精神护理实践中注重人本观和人文精神高等护理教育迅速发展高等护理教育迅速发展护理服务领域在不断拓展和延伸护理服务领域在不断拓展和延伸构筑连续性的护理服务构筑连续性的护理服务无缝隙护理无缝隙护理专科护理不断发展专科护理不断发展临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科协调工作调工作护理管理科学化、标准化水平不断提高护理管理科学化、标准化水平不断提高以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平功能护理功能护理责任制护理责任制护理整体护理整体护理单纯的经验模式单纯的经验模式循征医学模式循征医学模式单纯院内护理单纯院内护理长期随访指导长期随访指导包括临终包括临终关怀关怀3ICU3ICU1资料收集2诊断建立主、客观确认问题评估观察推论确认再评估干预额外资料的收集修正计划5干预效果的评估3干预计划紧急干预4干预的实施ICU护理工作程序的五步骤4ICU4ICU护士的护理评估报告护士的护理评估报告复习生命体征、各系统监测参数的变化复习生命体征、各系统监测参数的变化信息类集，列出临时（潜在的）问题信息类集，列出临时（潜在的）问题按照主、次，及时修正，优先解决按照主、次，及时修正，优先解决术前术前年龄年龄7070岁岁肥胖肥胖有呼吸道疾病有呼吸道疾病长期卧床长期卧床吸烟吸烟术中术中麻醉剂麻