【doc】巨大儿致肩难产的处理10例临床报告

巨大儿致肩难产的处理10例临床报告2012年2月第24卷下半月第4期中国民康医学MEDICALJOUMMOFCHINESEPEOPLESHEATHFEB2012V0L_24SHMNO4【临床研究】巨大儿致肩难产的处理1O例临床报告张素荣山东省菏泽市东明县中医院,山东DOI103969/JISSN16720369201204028中图分类号R7144文献标识码A当产力,产道,胎位均正常时,常因胎儿过大导致头盆小称而发生分娩困难,造成肩难产凡胎儿头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规方法不能娩出胎儿双肩,均为肩难产发生肩难产的主要因素就是巨大胎儿与过期儿如不正确处理,将给母婴造成严重后果,尤其对新生儿,如新生儿窒息,臂丛神经损伤,骨折,颅内出血,新生儿肺炎等,可留有远期后遗症肩难产还可发生死产及新生儿死亡,对产妇容易发生产道损伤及产后出血我院近年来收治的巨大胎儿孕妇有增长趋势现将处理肩难产的体会报告如下1资料与方法11一般资料2004年1月至2009年1月我院分娩总数5300例,其中肩难产10例,发生率018,较文献报道的015高其中,初产妇3例,经产妇7例年龄2240岁孕周3640周5例,4142周5例既住有巨大胎儿分娩史3例12临床经过产科检查宫高腹围140EM5例,130CM5例胎头双顶径9397CM7例,8892EM3例胎头浮动5例,半固定3例,固定2例骨盆测量均正常伴产程延长8例,胎头下降缓慢持续性枕后位2例会阴侧切8例,胎头吸引术6例,吸引滑脱2次3例,胎头自娩4例13结果在本文L0例资料中,因娩出过程中牵引用力过猛造成会阴裂伤3例因处理过急,过度旋转胎头,牵拉胎颈致臂丛神经损伤3例因牵拉时间长达10分钟,造成新生儿窒息死亡2例2例正常新生儿体重4O00G4400G6例4500G4700G3例,4800G1例其中臂丛神经3例中,2例损伤程度较轻,经药物治疗和按摩手法治疗后功能逐渐恢复2讨论肩难产多数为巨大儿,常在胎头娩出后意外发生,令助产者措手不及,并发症多,对母儿危害严重,故产前正确估计胎儿体重,仔细检查产道,早预测,早识别,全面估计是处理肩难产的一个重要环节胎头娩出后,胎颈,肩不能随之娩出,胎颈回缩胎头颏部紧压会阴,羊胎肩嵌于耻骨联合上方,胎肩与骨盆腔衔接较紧,娩出受阻肩难产发生后,按一般处理方法很难奏效对预见到的肩难产要坚决动员剖官产,绝不要试产21胎儿体重的预测预测胎儿体重的方法很多,因受孕424菏泽274500文章编号16720369201204042402妇体型,腹壁厚薄,羊水量多少等因素的影响而很难准确估计根据B超测量双顶径估计体重有很大差异,如本文2例双顶径为88EM,90CM,胎儿体重均大于4000G有学者提出,B超应详细测量胎儿双顶径,股骨长度,胸径,肩径如果双顶径小于90EM,应仔细测量股骨长度,胸径,肩径这些测量值不受其他因素影响,可反映胎儿在宫腔内的实际情况又有作者提出,胸径双顶径14EM,胸围大于头围16EM,或肩径948EM,肩难产发生率明显增加本文结果与文献报道相符胎儿体重大于4000G是否能阴道分娩,还要密切结合临床检查及产程进展,以确定分娩方式22肩难产的预测通过临床检查及B超测量胎儿体重在4000G以上有可能发生肩难产骨盆正常,但产程进展缓慢,特别是活跃期第二产程延长者以及较困难的阴道助产,应想到有可能出现肩难产经产妇宫口已开全仍迟迟不能结束分娩者,如估计胎儿体重较大,要特别警惕肩难产,不要勉强经阴道分娩结合本组病例,活跃期延长5例,第二产程延长4例并伴有胎头下降缓慢,胎头吸引滑脱2次3例,表示胎头人盆困难,头盆不称,位置异常此时若选择剖宫产,则避免了并发症的发生建议将活跃期延长和第二产程延长者,胎头下降缓慢作为预测巨大儿肩难产的预警信号,并且划出警戒区活跃期达到4小时,宫口扩张小于1CM/H,第二产程大于1H,胎头下降小于1EM/H,应做阴道检查,包括骨盆,先露高低,胎头大小及产瘤大小,重新估计胎儿体重若胎儿体重大于4O00G,胎头及双顶径末达到坐骨棘以下或产瘤较大时,应首选剖宫产23肩难产的处理体会一旦发生肩难产,胎头娩出后最好待其自然复位,不要急于旋转胎头复位,尤其不可过度外旋转,要使胎头的矢状缝位于斜径上,在娩肩时应使双肩径位于骨盆出口的斜径上对那些有发生肩难产可能的产妇更应如此接生时避免双肩径位于骨盆出口的前后径上,不要用暴力牵拉胎头企图娩出前肩,尤其不要同时使用颈部侧屈或者旋转胎儿颈部的方式帮助娩出前肩,这样容易造成臂丛神经损伤在胎头娩出后,可轻轻上下按压胎头,使胎儿后肩进入骶凹,前肩松动,然后由耻骨联合下方娩出,以避免肩难产的发生本文总结以往经验教训,肩难产如若发生,接生者不要再加腹压或强拉胎头,应采取如下措施常规作下转第486页2012年2月第24卷下半月第4期中国民康医学MEDICALJOURNMOFCHINESEPEOPLESHEMTHFEB2012VO124SHMNO4加巡视次数等,以便及时发现情况,及时处理还可根据手术后的需要,增加防范措施,如骨科手术后的石膏固定,可给予全托固定以保证术后制动,使骨折固定部位不易移位普外手术后有引流管者为了防止患者自行拔出,可用大纱布,腹带多层固定233服用抗精神病药物指导精神障碍患者主要以服用抗精神病药物控制病情普外科手术后患者如未肛门排气,要求禁食,水,故可静脉给药所以,护士要了解抗精神病药物的作用及副反应,及时发现症状,及时处理患者如有拒绝服药行为,护士要监督,做到看服到口,才能确保药物的作用如抗精神病药物服用后,患者有头晕,胃部不适感,护士要指导患者饭后服用,可减轻不适症状下床活动前,可先在床上坐3分钟左右,起来时先扶着床头站一会,或沿着床边活动,活动量应该循序渐进3小结根据患者的精神症状及所患的躯体疾病,病情特点,开展有效的健康宣教等护理措施,不仅提高了患者对疾病的认识能力,也取得患者的配合,而且手术能顺利开展,也使患者及时摆脱躯体疾病的折磨,精神症状也得到有效控制参考文献1宋燕华精神障碍护理学M第6版长沙湖南科学技术出版社,200552陈惠芳心理辅导在健康教育中的作用J实用护理杂志,2002189收稿日期20111029上接第424页会阴侧切,必要时双侧会阴切开,首先吸净胎儿口鼻咽腔中羊水及黏液,将产妇置于膀胱截石位,助产者站于其会阴前,便于操作,让产妇尽力屈曲大腿,双手分别抱住双侧大腿使其紧贴腹壁,这样可使腰骶段的弯曲度缩小,骨盆倾斜度变小,耻骨联合升高,嵌顿在耻骨联合后的胎儿前肩得以松动,有时仅此处理前肩即可娩出在上述处理的同时助手应从耻骨联合上方向前肩加压,接生者手伸入阴道,用食,中二指置于胎儿肩峰与肩胛间,另一手在胎儿前肩部两手配合向母体骨盆一侧轻轻推转,使胎儿双肩径位于出口的斜径上如胎背在母体左侧,则逆时针方向旋转,胎背在母体右侧则顺时针旋转在旋转时仅可推肩,而不可旋头和颈解除嵌顿的前肩后,接生者手经盆腔后部沿骶前伸入阴道,在胎儿后臂肘窝处加压,使上肢屈肘,然后握住胎儿后上肢,手臂沿胎儿胸面部滑出,使后肩及上肢经后盆腔娩出,将胎肩径旋转至骨盆斜径上,再牵头使前肩娩出牵拉后臂时,胎背在母体右侧时用右手,相反,胎背在母体左侧时用左手注意使后臂屈曲时,一定在肘部加压,牵引时缓慢用力,以免发生骨折近年来,我院采用这些方法后避免了肩难产及并发症的发生以上分析可以看出,降低肩难产发生率的关键在于准确预测胎儿体重,早识别,全面估计产程中异常的肩难产,适时选择恰当的分娩方式,对预防肩难产十分重要参考文献1杨辛,张莉如,盛韵茹,等肩难产的识别及处理J实用妇产科杂志,1998,4128收稿日期20111213上接第457页从阴道内取出子宫,迅速用缠有纱布的无菌手套堵住阴道,防止漏气依次递术者分离钳,持针器用1号可吸收线连续缝合阴道残端用生理盐水及甲硝唑注射液冲洗盆腔冲洗液澄清后,检查无出血后,创面行透明质酸钠覆盖以防肠粘连与巡回护士再次核对纱布,缝针及器械等递弯血管钳提起腹膜,吸净腹腔内CO,0/4可吸收线缝合腹膜及腹壁切口5讨论腹腔镜下全子宫切除较传统开腹手术具有创伤小,术中出血少,恢复快,并发症少等优点腹腔镜手术是在电视监视下进行操作,因此,洗手护士应熟悉解剖结构,手术步骤,掌握各种器械的性能和操作,快速准确地配合手术巡回护士要掌握各种仪器和设备的使用方法,密切观察手术中情况,根据手术需要调节灯光,给予腹腔冲洗液,确保手术的顺利进行51腹腔镜器械专人管理腹腔镜器械精密,价格昂贵,由专人负责清洗,保养,管理,可延长器械的使用寿命使用时486做到轻拿轻放,用后立即清洗将器械可拆部分完全分开,去除橡胶塞及封帽,放入溶酶中浸泡,用专用毛刷清洗所有管腔和细小通道用超声洗涤后用清水洗净,润滑,烘干,消毒,灭菌待用各种导线用后消毒剂擦洗干净呈环状盘好,尤其摄像头及光源导线切忌打折扭曲,放于平稳处镜面禁用粗糙布类擦拭52灭菌方法耐高温高压的器械采用高压蒸汽灭菌法,不耐高