【word】 神经精神性及肌源性呼吸困难的诊断与处理

神经精神性及肌源性呼吸困难的诊断与处理度中毒不必阿托品化,而重度中毒亦应阿托品化,可予阿托品052MG,反复肌注或静注由于这类药物在体内代谢产生大量酚衍生物,输液可促进毒物排泄又由于其在碱性环境下不稳定,易分解失效,故适当给予5碳酸氢钠,碱化尿液,促进毒物的分辑与排出3刺激性气体中毒所致的呼吸困难刺激性气体是一组能刺激人体皮肤,粘膜并能弓F起化学性炎症的有害气体,大多数为化学工业的原料或副产品,与生活有关的是作为自来水厂消毒剂的氯气沈阳市曾在1984年秋季发生次运送氯气的罐车阀门损坏,氯气外泄使几百人中毒的恶性事故常见的刺激性气体有1硝酸及含氮氧化物,如一氧化氮NO,二氧化氮NO,三氧化氮NO,四氧化氮NO,等2盐酸及含氯化舍物,如氯气,光气,三氯化磷,四氯化硅等3硫酸及含硫化合物,如二氧化硫,三氧化硫等4氨气5氢氟酸及含氟化合物,如氟硫化物,氟氮化物,氟氧化物等31刺激性气体直接损伤呼吸道粘膜使粘膜充血,水肿,渗出增多,通透性增强,怖泡表面活性物质减少,肺泡问质水肿这部分病人突出的表现是刺激性咳嗽,咳血痰,胸痛,伴流泪,咽痛,听诊双肺可闻及干湿罗音如肺水肿较重,病人可表现为烦躁,发绀,端坐呼吸,呼吸极度困难此类病人要与支气管哮喘,心源性哮喘相鉴别X线胸片检查可见双怖的大片状或散在片絮状阴影治疗首先要适当镇静,补液量要控制,过多的补液使渗出增多,加重病情螗皮质激素可作为常规药物绐予地塞米松】020MG,每日1次保持气道通畅,注意排痰,必要时气管切开吸氧,必要时要应用呼吸机间歇正压绐氧或呼气末正压通气防止小气道,肺泡塌陷或闭塞其他如抗炎等对症措施酌情给予,这类中毒无特效解毒药物前述沈阳市几百人的氯气中毒事故无1人死亡,所有患者在2周内均康复出院32硫化氨中毒硫化氢为兼具刺激性的窒息性气体,皮肤粘膜的损害与上述的刺激性气体相同但由于硫化氢与细胞色素蛋白中的金属离子结合形成稳定的复合物可致细胞死亡叉可与血红蛋白结合,形成硫化血红蛋白,使血红蛋白失去携氧能力,患者可产生紫绀由于硫化氢具有特殊的臭蛋样味,所以,接触史明确,耳呜,四肢2302年第16卷第2乏力,恶心,呕吐,腹痛,腹蔼等由于血红蛋白携氧能力明显下降组织供氧不足,患者明显感觉气短,胸部紧柬感,呼吸频率加快,但无喘憋特征性表现是皮肤和粘膜呈现青紫色,以口唇和指甲明显误服亚硝酸盐常呈集体人群暴发发病特点,检测到血中有高铁血红蛋白可确定诊断特效治疗是给予患者1美兰610ML每次12MG/KG,加入25葡萄螗2040INL静脉注射1015分钟如12小时不见好转,可重复1次同时给予葡萄糖,维生索C,辅酶A,维生素B可增强美兰的疗效,有助于病人的恢复5造影剂引起的呼吸困难临床传统上常用的各种X线造影剂均含碘含碘造影剂进人人体内可致过敏反应,其机理类似于I介导的超敏反应临床表现包括风疹,血管性水肿病人气喘,呼吸困难明显胸部紧柬感重症病人可有低血压甚至休克据国外文献统计造影剂过敏致呼吸困难的发生牢占造影者的2858的患者有轻微的反应,表现为恶心,呕吐,面部潮红发热大约1/10000的患者会有致命性的造影剂反应胆道造影的反应率约为1/3000,远高于尿路造影1/100001/100000的反应率无特殊的预肪和治疗措施,可用甲基强地松龙或地塞米松神经精神性及肌源性呼吸困难的诊断与处理中国医科大学第一临床学院110001扬军张朝东呼吸困难是呼吸和循环系统的常见症状,但也常见于很多神经精神性及肌源性疾病,作为一名临床医生一定要对这类疾病有所警惕和了解按神经系统疾病水平的不同可将呼吸困难分为周围性周围神经,神经肌肉接头,肌肉和中枢性脑部,脊髓,按起病方式又可分为急性和慢性,以下我们分别进行讨论1周围性疾病与呼吸困难11急性周围性呼吸困难急性呼吸困难可见于多种周围神经系统疾病,多数患者在明确诊断之前以先行气管插管或气管切开并机械通气治疗这些疾病包括周国神经,神经肌肉接头及肌肉病变常见于格林巴利综合征,重症肌无力,肌炎,周期性麻痹等111格林巴利综合征GBSGBS是一种以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎症反应为病理特点的自身免疫病常于轻度呼吸道感染或腹泻后14周发病四肢对称性迟缓性瘫痪可有末梢型感觉障碍,病情在数天至数周内进展50可出现面瘫,严重者可出现呼吸肌,咽喉肌受累,井可有植物神经症状常有CSF蛋辽宁医学杂志2002年第16卷第2期白细胞分离,神经电图早期F渡或H反射延迟,神经传导速度减慢,远端潜伏期延长及波幅正常等改变虽然已知血浆交换和静滴免疫球蛋白是有效的治疗方珐,但仍有1430GBS患者困呼吸肌受累而需要使用呼吸机对于这些病人早期临床和呼吸特点的了解和观测是治疗重症CBS患者减少病死率的关键重症GBS患者病情进展迅速,出现双侧面瘫或球麻痹症状其肺活量小于20RRD/KG,最大吸气压小于30CLNH,O最大呼气压小于40CMHO,或以上三者下降大干30,常提示直早期使用呼吸机112重症肌无力MGMC是一种抗体介导为主的神经肌肉接头乙酰胆碱受体损伤引起的自身免疫病以骨骼肌的易疲劳性和晨轻暮重为特点抗胆碱酯酶药物有效如出现急剧发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力,以致不能维持正常换气功能即为危象,多由感染,误吸,大手术,情绪渡动或更换药物等引起需紧急气管插管或气管切开,机械通气治疗,是MG重要死亡原因虽然只有少数MS患者需机械通气治疗,但约50患者存在不同程度的呼吸肌无力一项20例患者的追踪调查显示即使经过理想的治疗周围肌肉功能达到正常后,患者仍可出现膈肌无力和睡眠中憋醒的症状,在静注腾喜龙后呼吸肌力量的短暂改善,提示呼吸肌无力未被充分治疗这说明呼吸肌无力通常与周围肌无力无关偶尔,睛喜龙试验可引起呼吸困难短暂加重,应做好气管插管准备肌电图3HZ重频刺激膈肌动作电位波幅递减是证明膈肌无力的另一种方法此外LAMBERTEATON综合征,肉毒杆菌感染和急性有机磷中毒也可通过干扰神经肌肉接头功能引起呼吸肌麻痹113肌肉病变多发性肌炎,周期性麻痹等很少引起急性呼吸衰竭多发性肌炎PM是多种病因引起的骨骼肌间质炎症和肌纤维变性为特征的综合征,以近端肌无力为主结合ESR和CK显着增高肌电图的肌原性损害和肌活检结果多可诊断累皿呼吸肌和咽喉肌可有呼吸困难,此外,伴有间质性肺疾病或并发肺部感染也可引起呼吸衰竭周期性麻痹则是一组骨骼肌通道病变,以随血钾变化的发作性无力为特点分为低钾,高钾和正常血钾型以低钾型多见,发作时血钾常低于3OMMO/L持续424小时,补钾治疗有效部分病例伴有甲亢严重者可累及呼吸肌造成死亡114重症室多壁神经病和多发肌病CIPNM是重症室肌无力的最常见原因现被认为是多器官衰竭综合征的一部分,可引起急性呼吸衰竭,见于3580延长机械通气的患者,可能与免疫反应引起血管通逢性增加,炎性细胞浸润和局部损害有关,电生理检查和肌活植可明确诊断此外,该病还多见于器官移植患者,现认为与应用皮质激素和神经肌肉阻滞有关该病现无有效疗法基础疾病的治疗可改善症状,但脱机田难FF前认为如非必要应避免延长使用神经肌肉阻滞药物时间12慢性周围眭呼啦困难匿眭呼吸困难病情常呈进行性加重见于进行性肌营养不良,肌强直性营养良,线粒体肌病,肢带肌综合征等疾病丧现为无力,嗜睡,注意力不集中,65睡眠差,清晨头痛高碳酸血症等,明确诊断需夜间脉搏血氧监护或动脉血气分析,机械通气常可减轻呼衰症状,某些患者只需夜问辅助通气即可,多采用面罩加正压通气装置,其他各种辅助通气技术这里就不一一讨论了但对于病情尚稳定却有咽喉肌受累的患者禁用此法,必要时需气管切开DUCHENNE型肌营养不良是最常见的X性连锁隐性遗传性肌病,病因是抗肌萎缩蛋白缺乏,主要累及骨骼肌和心肌,4岁发病,约L0岁出现瘫痪,患者只能靠轮椅活动,约2O岁死于呼衰或心肌病临床表现为近端肌无力,辟肠肌假肥大后期出现GOWER征,CK可大于IO000U/L,结合肌电图和肌活拉可明确诊断当患者肺活量小于1升时,需辅助呼吸常出现在18岁左右2中枢性疾病与呼吸困难21运动神经元病MNDMND是一种病因未明的主要累及上下运动神经元的慢性变性疾病常无感觉眼外肌及屎便功能障碍,肌电图可见广泛弥散的失神经电位,无有效治疔呼吸衰竭是MND常见的死亡原因,无呼衰的患者也可见呼吸肌力量减弱,有临床研究认为低血氯和高碳酸血症伴有呼吸困难可提示呼吸肌无力血氯和血CO的测定有助于呼吸功能的评价机械通气可缓解呼衰症状,但患者最终将完全瘫瘦成”闭锁状态轻症可用夜间面罩吸氧,这可能使患者在病情进展的前提下尽量延长存活时间,但不改变结局22脊髓损伤高颈段脊髓损伤可导致呼吸肌自主和不自主运动的完垒丧失,需要气管切开或气管插管机械通气治疗对于某些病例双侧膈肌电起搏是另一种可行的辅助通气的疗法应用该技术50的患者有望从机械通气中解放出来在起搏器植入前,应做经皮质和颈神经的膈肌磁刺激检查膈肌电起搏只适用于膈神经功能存在而皮质膈肌通路破坏的病例,肌电图表现为刺激膈神经膈肌电图反应正常而刺激皮质反应延迟或缺失如果周围刺激无反应则安装起搏器无效,但如经皮质刺激反应正常则提示最终的恢复是可能的23脑卒中率中引起的急性偏瘫增加了合并呼吸系统并发症的风险死亡原因大部分为肺内感染,但也有9死于肺栓塞肺内感染与误吸和通气不足有关,因为卒中后偏瘫侧膈肌自主移动减弱,这也说明膈肌并非由双侧皮质支配,近来经皮质磁刺激也证实了过点此外,小的缺血性病灶有时可引起单独的呼吸中枢病变下面将详细讨论24呼吸中枢障碍临床最常见的呼吸中枢障碍是癫痫大发作后的短暂呼吸停止然而单个小病灶特定解铷位置有时可引起特征性呼吸障碍潮式呼吸是一种过度通气与呼吸暂停周期性逐渐变替的砰吸形式常是卒中的一种表现,但提示特定的解剖部位电可伴随于13,衰等其他疾病中根神经性过度通气见于脑桥病变无论清醒或睡眠均可出现过度通气及呼吸性碱中毒诊断俊病应除外肺栓塞和其他66肺部疾病等更常见的原因,除了治疗原发病以外,吗啡是一种可暂时缓解症状的有效手段吸气后伴随一个鞍长的停顿称长吸呼吸,现认为是脑桥呼吸神经元尾侧或更低部位的病变过度通气与呼吸暂停的快速交替称串式呼吸,可见于某些中脑病变共济失调式呼吸的呼吸形式和幅度极不规则,提示延髓病变先天性中枢性低通气综台征ONDINESCLLRSE是一种睡眠呼吸暂停综合征病变位于延髓下部,为选择性自主呼吸障碍,SJ,L多与脑干肿瘤有关,成人可见于外伤,手术盈卒中如不治疗,易发生夜间猝死,因此夜间通气支持是必要的条件适台的病例可安装膈肌起搏器小脑天幕疝可引起进行胜呼吸障碍,开始为潮式呼吸,进展为神经性过度通气平静呼吸最终是无规律喘息式呼吸常为临终状态2_5运动障碍帕金森氏病是最常见的运动障碍疾病,即使使用左旋多巴治疗患者仍常死于呼吸系统并发症,这些患者工宁医学杂志2002年第L6卷第2期常特征性出现双侧最大吸气和呼气压及最大呼吸流量的减少,并且有运动减少的患者常不能迅速达到最大呼气流量,因而出现咳嗽田难一项研究发现早期帕金癣氏病患者虽然呼吸肌力量正常,但与同年龄组对照相比,重复爆发性呼吸肌运动的能力明显下降肌张力失调的病人呼吸肌活动不协调也可引起呼吸困难除了神经系统疾病以外精神心理因素也常引起呼吸困难发作,常见如高通气综台征,是一种过度呼出CO导致体内代谢紊乱,弓起呼吸性碱中毒和血PH值升高而产生的一组症状,表现广泛,多样丽缺乏特异性,息者呼吸浅快,6O一100扶/分,因呼碱可出现口扁,肢体麻木,手足搐溺,诊断该病需除外器质性疾病引起的过度通气症状可给与心理安慰,吸氧和镇静药物治疗,多可缓解本文编辑佟听肝外伤术后的ICU监测21例体会中国刑警学院医院1_00351张跃春沈阳市第四人民医院冉辉沈阳市老年病康复医院张平我院近6年来,共救治严重肝外伤21倒,取得良好的效自E衰竭等,经治疗后痊愈出院果,现报告如下1临床资料11一般资料本组共21耐,男15倒,女6侧年龄6517岁交通事故5例,坠落L伤9倒挤压伤1例,锐器伤6L例21例均经手术檬查证实为肝破裂根据肝外伤部位的不同,分别行清创性肝部分切除,不规则右半肝切除,左半肝切除和肝修补术,其他驻器的损伤擞相应的手术12ICU监测治疗本组病例术后均进AICU监测,行机械通气监测心电图,心率,血压,平均动脉压,中心静脉压,血氧饱和度SPO呼气末CO分压FFETC,血23项,屎9项,24小时尿量,血肌肝,血尿素氮,电解质,肝功能等变化,行间歇正压通气IPPV潮气量VT8一】2ML/KG,呼吸比IE为1152当吸A氧浓度FI0206时,SPO298,PETCO46760KPA,动脉氧分压PAO1267KPA当支持压0A5KPA,呼吸频率RR25次/分时,准备脱机,观察4小时,如SPO,PAO,PETCO,HR和MAP恢复正常,进行拨气管导管在气管内插营机械通气过程中对于清醒或燥动的病人辅用咪唑安定或异,内酚镇静催眠,13结果治愈17倒,治愈率81死亡4例,病死率约19,其中】例于术后小时内死亡于失血性休克,循环衰竭2例死于术后MODS多器官功能不全综台征1例死于突发性心肌梗死有2倒病人术后出现ARDS,急性肾功3讨论肝外伤病人在ICU监测治疗过程中,选择适当的通气方式对病人全身的氧供非常重要,应根据病情和SPO,PETCO,PAO等指标及时选择呼吸机参数和调整通气方式我们常规使用IPPV同步间歇指令通气SIMV,高频喷射通气HFJV等通气方式治疗呼吸衰竭和ARDS,提高功能采气量FRC,改善肺顺应性,减少肺内分流,提高PNO在呼吸机治疗的同时应持续监测SPO,PETC,PAO及时判