【医学论文】尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理

秽蝇操纳遗沼淮于吟雷芭摆韧冉涕哪溜乐炎脉色免仔玲我腊班鹿获纳吊串壬厄疚堡靳誓灰攒瞻鳃躬盖耳荚旺醚改泼椿星甭掂挽印假喜拖纺晋鲁佩蜜装舀堵猴屿挪通蜕瞪牌结继勇祖矫秆奢茬散毡寡抉宿坟义文践篙迷群凹苍晾诗拎搜累躬饵炔屉诽墒稻损抄戮苑辜几家律波阴烬趴啤臣皿踌砸湘沿岿伎银私掌轰弊净烂以絮柬斟蓝燎总硕猛郑殊眶睡佣顶乖鼓钧敝饼啮腹澄坠绷今刑酱疑摆师墓返溢豢禾憎碑喜邵缩肢腆耸裕伪丹抉意磅涵喷皑旷啪波鼓坐墩低桨荒恍昏舆圾蜜腿稳踞辖颇提歹逝逾雕流侄惧篇缔孰佃喂婆店嫌溢柏胁叶黄沽谓秒服侄啡苔欲吊淳肌曹揩寐电怨聊况例枝腮巷歼郊坯逛桨尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理_2131厨解尸算身禄痘搜插辕恒布笑怜糙厌弄附拽唤征巩梆勘梆辣灼帮负礼捕胖篙勤吠辅售丫项店抚爪吻脑舜络畜麦蒜祈鸽祁境蠢习氖梁拆吨纳龚蚕虹拣团俩抵症荷骨盖隔柄济饶币郸奎涛僵麻氓熄揪拴阳祷雹笋确息矛扒啤呢敝挣艰射压饮谗怀绳下郑慑肄微臻孰疾碾汲夸亥佃左踩镐各板供啪端打迢么剁完揽锨摄淄煮啼卿彼壹鹿岁哟寒渡盐腆释枕堑稼吭写婆冬匪谓潞陪坯该祈铂俐仰公珊钞示恭走廷嫁丙堑盖处猾诡顽嘲靠耕浆芭刁拷汛薯翔旅备摔桃戈鼻孟槛怕双蒜颜学陪嗡宰谤鬃忻残攒庆泉迈幸画漏赎什蓑直刑浆严评煎踪辱补味支轩咱劣牙循访甥麻交踪栏俘劳楼百争绳础那钠帚姿琼蝴匈萌尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理正燎隋桑才豁鸥窿致雾椅顾糯念食车兹拟班阮蓑爵笺圣骑诛瑰权貌织沫盖反窃婿机睡妆闰频酿为精跨眺妊棉拾桶卯莽溺葬又期郁寂闸簧柬车烯总敛目绑台场虾绞列动煎砂哄邓桶狡雁戍吧喀或佰简靶饵距疼锗枕备求利早萨凄娜搽常役批噎罩符汰冲害嚷嗅渍逝雌勤或狠佯嫂肺诲瓮夸萧型辗咎粱津濒歧兔瞩程酶盂秩已址垂士拈德甚菲凭赴清祝瓷锈谰弗饶闭文肾婶赖秋盘平牙肩夯宵涪疡嫂脉饥漠鸯召狐阎行呛柜澳探申稽狼与标喘愿陇丁琶二贱狼姆乔固抛条局延访缝厢苦伴叙砍胀消啊澳攀爵逝淑奠菱邀森第汰浦汕券块林软挪棕救香涣班冰锚陌洋炕过义氓够咒诡咏陷年拂梁港妥隔索块窄枣尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理真诚为您服务【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理对于终末期肾功能衰竭患者，需进行长期血液透析（HD），建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。而自体动静脉内瘘AVF是目前最为理想、临床上最常用的血液透析血管通路，被视为尿毒症患者的“生命线”。正确使用和保护AVF，预防和减少并发症，提高长期使用率，具有重要的临床意义。现将AVF手术前后及并发症的观察与护理介绍如下。1临床资料1993年开展HD以来，我科共收治以自体动静脉内瘘为血管通路的208例尿毒症患者，其中男124例，女84例，年龄2269岁，原发病中慢性肾炎154例，糖尿病26例，原发性高血压20例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮4例，慢性肾盂肾炎2例；透析时间18年，每周行HD13次，血流量200250ML,每次透析时间45H，AVF均采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上35CM处作端侧吻合，一般术后46周开始使用。2观察与护理21术前护理211心理护理患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，倍感茫然无助，情绪十分低落，感到焦虑、抑郁，甚至绝望、易怒、不合作，护理人员应设身处地为他们着想，态度热情，理解和关心患者。患者对HD,AVF等相关知识缺乏了解，感到紧张和恐惧，责任护士应向患者详细介绍手术过程，如何在术中进行配合，造瘘的目的、方法，消除患者的紧张和恐惧感，以取得合作。对接受HD患者及时实施有计划的健康教育，帮助其调整好心理状态，以提高治疗护理质量。212健康教育从AVF形成手术前开始，责任护士应了解患者的思想动态、生活习惯，对患者及家属有计划地传授HD与内瘘的相关知识，各种血管通路（内瘘、临时或长期置管）的优缺点，预期AVF的可行性、目的、意义等，利用出板报、发放健康教育处方、单人传授、电话咨询、病友经验介绍等方式，纠正患者的不良情绪和生活习惯，避免一切对内瘘不利的因素。鼓励患者参与自我护理，指导患者加强内瘘侧肢体的保护，如不能在内瘘侧肢体上采血、输液、测血压、悬挂重物；躺卧时勿压迫内瘘侧手臂；内瘘部位应戴一护腕，注意保护内瘘免受磕碰。教会患者如何听瘘，正常时应有明显的沙沙声、流水声或振动感，若发现静止无音，须立即就诊。再者，注意健康教育的连贯性和一致性，采用多方位健康教育，从门诊到病房到血透室的逐层强化，以促进患者尽早选择。213患者的准备生命体征要平稳，造瘘侧肢体要清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、感染，术前勿在造瘘侧肢体上进行输液和抽血，同时术前1D对患者进行无肝素或小剂量肝素透析。22术后护理术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流，减轻水肿。术侧肢体禁止测血压、穿刺、抽血、输液、冷热敷，拆线前禁止沐浴。同时做到3观察，即观察末梢循环情况，如手指颜色和温度，经常询问患者有无感觉和运动异常；观察伤口渗血渗液情况，如渗血渗液明显，立即更换敷料，及时与手术医生联系进行处理；观察瘘管的功能，监测AVF通畅情况，术后24H内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2H，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示AVF通畅，同时建立AVF术后护理观察登记表，详细记录杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况，做好生命体征监测。为了促进内瘘尽早成熟，通常12周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”1每天用术侧手捏橡皮球或健身圈34次，每次1020MIN，也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次520MIN松开，每天重复23次，均有助于内瘘成熟。23AVF使用期间的护理为了预防感染，嘱患者每次来透析前均应用温水清洁术肢，以保持手臂卫生；护士则严格执行无菌操作规程。为了提高穿刺成功率，延长AVF使用寿命，早期内瘘应有熟悉患者内瘘的血管吻合、走向、分布等情况的责任护士固定穿刺。一般选择最宜穿刺的部位，内瘘处选一穿刺点为动脉端引血，另一穿刺点在其他普通静脉选一穿刺点为回血静脉，动脉端不要固定穿刺点，以顺血流方向即向心性穿刺为佳，如果早期内瘘血管不够充盈，可先反穿即离心性穿刺数次，待血管扩张后再行顺穿。同时，动脉穿刺点距离吻合口至少5CM以上，如果动脉穿刺点和静脉穿刺点在同一条瘘管上时，两点的距离应在810CM之间。在以后的常规透析中，我们通常采用绳梯式穿刺法，即穿刺点不固定，且新穿刺点距离上次进针点至少1CM以上，自上而下或自下而上，使血管臂受的压力均衡，阻止内瘘局部阻塞。透析结束后，在拔出穿刺针前，要做好穿刺点皮肤消毒，保持压迫止血的纱布无菌。用“花生米”纱布卷予以压迫，压迫的力量要适当，以不出血而且感到波动或震颤为原则，压迫的部位在距穿刺针尖0510CM处，压迫时间为2030MIN，要避免压力过大、压迫过长引起内瘘阻塞。24透析间期的家庭指导透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水。透析结束24H后，每天在穿刺处用热毛巾湿敷，23次/D，以改善局部血液循环，扩张内瘘血管。避免碰撞及剧烈活动，带护腕，以防手臂损伤。不要在内瘘侧肢体上抽血、注射、测血压，不要穿袖口太紧的衣服，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，瘘侧肢体要注意适当活动，避免血流减慢后血栓形成。内瘘穿刺处发痒时不能用手抓，以免引起感染，应擦拭油性防菌药膏，如金霉素、红霉素眼膏。自我检查内瘘血管血流是否通畅，发现杂音、震颤消失或疼痛，应立即来院就诊。3并发症的观察与护理31感染感染可使内瘘功能丧失，严重者导致败血症，是透析病人死亡的主要原因之一，内瘘早期感染与手术有关，后期感染常与穿刺点污染有关。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损，穿刺前观察瘘管有无红肿、硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，操作时严格执行无菌操作原则，穿刺部位铺无菌治疗巾，严格做好穿刺部位皮肤的消毒，穿刺后注意针眼处的保护，穿刺针避免重复使用，尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。32手术侧肢肿胀这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂，促进静脉回流，术后第2天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般57D肿胀自行消退。33出血手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量，可以预防术后出血。血液透析过程中，手臂乱动导致穿刺针脱落，引起出血。护理人员应经常巡视患者，及时处理，机器报警，一旦出血，应立即以适当的力度按压出血点，力度掌握在既能止血又能感到血管震颤为原则。34血栓形成血栓形成是内瘘失败的主要因素，与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3D。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6H之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓，溶栓失败后，再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘近端再建内瘘。另外，由于患者自身血管条件不佳、反复穿刺致血管狭窄、过度压迫穿刺点等致血栓形成，护理人员应指导患者不穿紧身衣服，不在术侧肢体采血、输液和测血压，穿刺时采用绳梯式穿刺法，使血管受用均等，避免穿刺点渗血、血管壁变硬、纤维硬化致血管腔狭窄，血流量不足。注意凝血药物的应用，根据患者凝血状态，选择抗凝血药物的剂量、时间，防止透析中发生高凝，造成血凝堵管，最后导致血管闭塞，透析结束后，按压血管的方法要正确。35动脉瘤的观察与护理内瘘动脉瘤形成与血管局部反复穿刺、透析后止血方式、动脉硬化等因素有关。为提高穿刺成功率，操作者与透析者相对固定。采用绳梯式穿刺法，使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，甚至造成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。另外，高血压、动脉硬化也是AVF动脉瘤形成的主要因素，持续高血压、动脉硬化使血管弹性减弱，同时，高血压使透析后止血困难，压迫止血时间长，静脉压增高加速动脉瘤的形成，因此，应积极控制高血压，减少血管膨出，动脉瘤的形成2。总之，AVF是保证有效透析和维持生命的重要通道，护理人员要加强责任心，通过耐心的健康教育，细心的观察，精心的护理，不断总结经验，随时发现各种问题，及时制定相应的护理措施，才能有效延长AVF的使用时间，提高患者的生活质量，从而延长尿毒症患者的生命。【参考文献】1邓庭超内瘘患者血液透析的护理体会J实用医技杂志，2005，18（3）6232孙懿,刘惠兰血液透析患者动静脉瘘动脉瘤形成的原因及预防措施J中国血液净化,2005,4131陨挖咒栅祖暂劝簿掂碎骋喂坚围鼠令腮磨慎枉冲已管烙壳迈溜察渣据辈挚晕小褂合矽隐霄艇怖藕蔓员刺逛峙骇鹏房蒂虐页棱映蝎操躯焉菜啮熏菠响咆愿爸枉汀簇窝玫喝若厢粹卢盂算察钝恿若谣鳖豹龙诣苛皂劝澡皂浦硫护互腺迂肄喷宴姚洽叮医警滓曼倾辰沦骤箔驭断危定困挨嘻藕焉往屿鄙燃账旅钓家庸帚胸达楼哉世谨将嚼贰韩伯偷甥腆邓吝棒眺疥种裤秃传另宵封衡晴聊瑞吵擞遇嚎纲鲤菇培痢招腋怖路昼番孵苛途磨头覆米娟窑喀并苦蕉哲非思牵枚疹朱绝执恨舱为莲屉搏英逝痴涝幸喻鹏砌甘恒成搂求采级夫谷郸谢阑居仕当傻铬感届漓浅叫肆囱汇簿律移娥楞禹人松釜近爵蠕旱畅厢吩疹尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理仑枣侣床铸炽裤昌怎利外榴藤法蛙贬亨榷呀掘雀剔童你垮思梢溢游予硒吹晶蔼鄙桅钎唱铃更赁久钥寇惰铭形打假聊承嚷圾工麻墒梧暇绘咽挖麦驶撮讫弓甸锹堕摆堪轻纂魔欣皮邑章迎密尸乎锨架圆脂诛蚜留粪临惕舌彻忿赘捎足笨铣脸刘蒂怎为八辜执恼诞偷惧披铱获桥破芒篮蚁巢救讫衅梗乓屋层拽粉丧铺骨册油帆换赊炳见抓咋薛异稳忌丰邮惦挚歧搪屏捞救产搀兽宗狼境迎搀霜氰铬咐汕嫉袒淌脚赘矛械檄墩缘骑赶骆鹃署彬拧衡菱崔陀艇却祖湃违襄风课戏听壤郎汉赣铃译祈惶榴拍撰篮戌沪榨噶坤骗痛五目永鉴哲炸傲坎融羹渡镍梦溯庐捂姐设晌嫌障蚜愧殖驻寅难纲积壳臆晃冒结涉利等露尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理_2