医院的十三项核心制度

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诊管理档案。2医师未经医务处批准,不得擅自外出会诊医务处安排外出会诊医师时,须先由专科科主任批准。3医务处接到会诊邀请后,尽量在不影响本院医疗工作的前提下安排夜间急会诊或节假日,由院总值班联系安排,并报请院领导或医务处批准。不能派出会诊医师时,应当及时告知邀请医疗机构。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下,或外地医院邀请会诊时,应经院领导批准。4会诊手续的办理邀请医院的工作人员执该院书面会诊邀请函、病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章。到我院医务处办理手续、填写登记表和协议书,并在财务处交纳会诊费如遇节假日,须通过我院总值班同意各案,后到医务处补办手续。按规定对会诊费进行分配。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。5医疗性外出不可携带本院的医疗器械,特殊情况必须经院领导批准并由邀请单位办理付款手续,贵重仪器一律不准携带外出。6有下列情形之一的,医务处不得派出医师外出会诊1邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件或不具各相应资质的2会诊邀请超出我院诊疗科目的3会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。7属医疗机构根据诊疗需要邀请的,被邀请医务人员的差旅费、会诊费均由邀请单位支付。属患者主动要求邀请的,差旅费由患者承担,收费方应向患者提供正式收费票据。收入应纳人我院财务处统一核算。8医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的的钱物，不得牟取其他不正当利益。9医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。10会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。11会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障质量和安全的,会诊医师应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。12为避免发生医疗纠纷争议,外出会诊医师以指导诊治为原则,外科病人需手术治疗时,应由邀请机构的医生承担第一手术者工作。13会诊结束后,邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务处。医师应当在返回本单位2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。14本院医师私自外出会诊,造成的一切法律、经济纠纷,后果自负。【监督检查】1邀请会诊科室，必须严格掌握会诊指针，明确会诊目的，并认真填写会诊申请单，被邀请会诊科室，必须派主治医师以上人员前往，提出明确的会诊意见并认真填写会诊记录。2院领导、医务处对全院执行会诊制度实行全程监控,督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。3对不执行制度延误病情,酿成差错、事故的科室和个人,视情节轻重分别给予行政和经济处罚。3、查房制度一、三级医师查房制度一在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。上通下达,形成一个完整的诊疗体系。下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请示上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果,由下级医师负责。若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,但发现原则问题时,应向上级领导反映。1主任医师、副主任医师查房每周至少查房一次。重点解决疑难病例审查新人院、重危病人的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查及治疗决定院内外会诊,并亲自主持上述会诊抽查病历和其他医疗文件书写质量,对每份出院病历进行审阅主任医师结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况分析病例,讲解有关重点疾病的新进展听取医师、护士对医疗、护理的意见。科主任应结合临床病例考核下级医师对医疗相关的法律、法规、院规的掌握情况。查房记录中应包括疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题。主治医师查房L对主治医师首次查房记录的具体要求A危重者人院后当天要有上级医师包括主治医师查房。B夜间病重者人院后,次日要有上级医师查房记录。C一般患者人院后,主治医师首次查房不得超过缌小时。2对所管病人进行系统查房,特别对新人院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。听取护士的反映。倾听病员的陈述,了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划。须对所管的每一位病人做到检查医嘱执行情况及治疗效果检查病历书写质量并纠正其中错误的记录检查护理计划实施情况决定一般手术和必要的检查及治疗决定院内会诊出院、转科、转院等问题。应亲自参加对危重病人的抢救工作,及时掌握病情变化,采取有效的治疗措施,必要时应报请主任医师诊治。要结合查房帮助下级医师提高医学理论,技术和操作水平。3住院医师查房对新人院病人,在人院1小时内查房急诊人院病人应立即查房并做出诊疗计划,开出医嘱和各项检查申请单。必须在扭小时内对病人进行病史询问,体格检查及书写好病历或人院录。住院医师每天早晚各进行一次查房。查房时应详细询问病人主诉、现病史,做好体格检查,查看各项检查报告和记录,决定诊治和处理意见,开出医嘱。了解病人饮食情况,征求和解答病人或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。带领实习医生查房、询问、捡查并纠正其所查得的病情、体征和诊治意见，检查和修改其病程记录。裣查当日医嘱执行情况开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱。对重危抢救病人,要随时观察病情变化并及时处理,把重要情况记人病程记录中,危重患者的病程记录要求根据变化随时记录,但必须在3小时内完成首次病程记录。二科主任主任医师、主治医师查房一般在上午进行。科主任主任医师查房时,主治医师、总住院医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。查房时应注意保护性医疗制度,对预后不良的疾病,或对病人有精神刺激的情况,不可随意告知病人或在病人面前谈论。但对上述情况必须向家属和单位讲解清楚，并做好记录。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。三各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人应随时巡视、检查,掌握病情变化及时处理。遇有疑难问题,应立即报告上级医师研究解决。住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师临时查房。主任或上级医师查房记录中应包括当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径,措施和方法。四疑难病例每周必须进行三级查房,必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和方法。五每日下午查房制度1对危重、当日曾做过手术或特殊检查的病员,必须要有查房。2每天下午下班前必须有医师查房。六节假日期间可由总住院医师或二线值班医师负责。值班住院医师至少上、下班各查一次房,总住院医师至少一次查房,要求巡视到所有病人。主治医师应将查房时间在节假日前通知相关人员,主治医查房时，住院医师应到场。七严格执行1新人院病人在人院后,1小时内开出医嘱最迟不能超过8小时开出医嘱。2患者入院后,主治医师以上人员首次查房不得超过24小时。3新入院病人3天未确诊,必须有科内最高职称医师诊疗意见。4值班医师每晚进行晚查房一般在晚上79点。5疑难病例7天未确诊，必须组织科内讨论；15天未确诊必须组织院内会诊。二、业务查房由业务院长率领,医务处、护理部及有关科室负责人参加,每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等,查房结束后由医务处记录质量、存在问题及解决措施,并督促、检查落实情况。三、护理查房由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。四、行政查房由院长率领,由院长办公室召集有关科室负责人参加,每周一次。内容包括行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后,由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、教学查房对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病例进行讨论、示教和讲课,每周12次,由各科主任、护士长安排,并有记录。【监督检查】1医务处必须有各科室医师配备图表必须有各临床专业科室科主任主任医师固定的查房日安排表。2建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况每周记录一次,特殊临时工作情况随时记录,年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。3院领导、医务处每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查,并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。4、危重病人抢救制度一、危重病人抢救、报告制度1抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内重要生命器官和重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人的生命,此时医师和护士须在可能的条件下,尽全力挽救患者的生命。2对重危病人严格执行首诊负责制不得以任何借口推迟抢救。参加抢救的医护人员,必须做到分秒必争、诊断准确及时、治疗果断无误,口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等严格执行“三查七对”的制度。3一般抢救由总住院医师组织,并及时向上级医师汇报。科级抢救由科主任组织,成立抢救小组,科主任或正副主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作。院级抢救由科主任提出并邀请相关科室协助。特殊病人应及时报请医务处,护理部和院领寻,以便组织有关科室共同进行抢救工作。4新人院或病情突变的危重病人,应及时通知医务处或院总值班,应向医务处填报重危病人报告单。填写病情危重通知单一式三份,分别交病人家属、医务处和贴在病历上。抢救结果及时通知医务处。5遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工，又要密切协作,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。并及时记录于病历上并补开开医嘱和处方。6严格执行交接班制度和查对制度,对抢救病人须在床旁交接班,并在病历上签字。日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代,所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对,避免医疗差错。7危重病人住院期间,必须做到以小时内有副主任医师以上人员诊视查房记录中应包括当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径,措施和方法。8不参加抢救工作的医护人员一般不进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。9抢救工作期间,药房,检验,放射或其他特检科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推迟,要给予充分的支持和保证。10病房或急诊科的急、危、重症患者需转到其他科室检查治疗或进人手术室的途中,须有医务人员陪同,根据患者情况,携带必要的抢救设备及药品。对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。11遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告院领导、医务处或院总值班,由院组织专科医师共同抢救。I2。因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时应向院领导或医务处或院总值班,公安科汇报,必要时报告公安部门。13要及时,认真向病人家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。抢救时患者家属不应在场,家属可在指定的地方等候。14对危重症抢救患者及死亡患者须有详细抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间（准确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等。15死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。未及时记录的须在抢救结束后6小时内补记，死亡患者须立即书写抢救记录。死亡证明须在24小时内有参加抢救的医师书写，并请上级医师审阅签字。16抢救完毕进行小结，并填写抢救登记本。由主治医师或护士长于抢救后总结1处理是否及时正确；2组织是否得力；医护配合如何；3抢救中有何经验教训。17各科每日须留有12张床位,以各急、重症病人人院治疗、抢救时使用。二、危重病人、特殊情况家属谈话签字制度1凡病人病情危重，或出现特殊情况，如手术、麻醉、输血、尸解等，在积极处理的同时，均由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，完成告知义务，并由其家属或单位负责人在谈话记录上或病重（危）通知书上签字认可。2拒绝抢救的患者,须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能作用、副作用强调拒绝抢救的后果。3遇重大特殊情况,科主任应及时向院领导或医务处汇报,必要时请院领导或医务划位负责人的谈话。4凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例,一律要求作尸解,并将家属意见记录病历，家属同意尸解的,须按程序填写尸解同意书,尸解在患者死亡后48小时内进行,我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。三、病房、急诊室抢救室工作制度1抢救设施和器械须有专人负责,处于良好的备用状态。抢救物品一律不外借设备要求齐全,有效，药品数量充足、种类齐全，实行四定定位放置、定量补给、定人管理定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。2医护人员能够熟练、正确使用抢救设施和器械。3药品、器械用后均须及时清理、消毒,消耗部分应及时补充放回原处,以备再用。4每日核对一次,物品班班交接,做到帐物相符。5无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。6每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。7抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。8每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。【监督检查】I科室必须设危重病人抢救登记本,抢救危重病人必须报医务处。2医务处必须设乍重病人抢救报告登记本。3院领导、医务处、科主任每季度抽查本制度执行情况。检查病区抢救记录并向全院通报。5、病例讨论制度一、临床病例临床病理讨论1对在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例临床病例讨论会制度。2下列情况须组织病例讨论具有学术研讨价值的病例、疑难病例人院三天内未明确诊断、治疔效果不佳、急危重症病例、院内感染者、医学伦理学病例引起纠纷或可能成为医疗事故的病例、死亡病例、教学病例及其他需要讨论的病例。3讨论会可一科也可多科联合举行。全科病例讨论的医疗责任由科室负责紧急病例讨论的结论，由参加科室承担相关责任院级病例讨论的结论由医院承担责任。4每次召开临床病例讨论会前,主治科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。5讨论会由主治科室的主任医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见,病历由住院医师报告,并由相关临床、医技科室分别提出诊断、治疗意见,主持者应做好总结。讨论会应用记录，可以全部或摘要归人病历内。6须做详细记录,包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、患者的基本情况、发言记录、最后结论、记录者的姓名及签名。讨论内容须有病历记录。7下列病例讨论须以书面形式上报院领导或医务处1死亡病例2医学伦理学病例3重大及新开展技术的病例；4特殊患者病例5其他有必要进行汇报的病例。二、临床病例讨论可细分为1临床病例讨论有病理科参加时称“临床病理讨论会”。2院级病例讨论包括全院或多科参加的病例讨论。由院领导或医务处决定主管部门需确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等,并提前通知相关科室作好充分准备。3科间病例讨论指由两个或以上学科参加的病例讨论。由提出病例讨论科室负责组织工作,确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报院领导或医务处备案,科间病例讨论可邀请院领导或医务处参加。4科内病例讨论指由科主任或副主任主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论。主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论,主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料,讨论时由主管医师汇报病历,提出诊断、诊断依据、初步治疗方案主治医师发表意见各级医师自下而上依次发表意见主持者或科主任作总结性发言,最终确定诊疗方案。5紧急病例讨论指在急诊或紧急情况下,由主管科室提出,院领导或医务处批准并组织,有一个或多个科室参加的病例讨论。相关科室在接到通知后须立即派出本科最高级别的医师参加病例讨论。并报医务处备案。6疑难、危重病人讨论制度1凡遇疑难、危重病人病例应及时进行讨论。2严格执行危重病人应及时诊疗。新人院病人3天未确诊,必须有科内最高职称医师诊疗意见7天内未确诊必须组织科内讨论15天未确诊必须组织院内讨论。3由科主任或副主任主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论。4主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料,讨论时由主管医师汇报病历,提出诊断、诊断依据、初步治疗方案主治医师发表意见各级医师自下而上依次发表意见主持者或科主任作总结行发言，最终确定诊疗方案。每月疑难病例讨论不少于四次。5其他科疾病需要同时讨论时,可邀请相关科室医师参加。必要时上报院领导或医务处。6讨论情况专页记录并归人病历。手术前讨论制度1凡难度较大及大手术和新开展的手术或手术分级二级以上手术，都需要认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。2讨论时由科主任或主副主任医师主持、手术组医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。或邀请其他科室有关医师参加、对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行,由小组主治医师主持。3讨论内容1重点是术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。2由经治医师报告病案包括一切检查资料,提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。主刀医师或副主任以上医师系统分析病情后制订正确的手术和治疗方案；预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施术后观察事项以及护理要求等。必要时请院领导、医务处派人参加3讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。4术前讨论意见及结论应及时记如病历,包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。5出院病历讨论1每月二次定期进行出院病例讨论作为出院病历归档的最后审查。2讨论会可以分科举行科主任主持,也可以分组举行主治医师或副主任医师主持）3讨论会要对期内出院病历逐一审查核定出院诊断及治疗转归研讨诊治经验及教训记录无遗漏、错误是否按规定顺序排列不合格病历应重新整理。死亡病例讨论制度1