急腹症鉴别诊断与临床思维

急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维北京协和医院北京协和医院急诊科急诊科一、概述一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症的概念及分类二、急腹症的概念及分类急腹症是指各种原因所致的腹部脏器急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1按学科分类（四类）按学科分类（四类）内科急腹症内科急腹症外科急腹症外科急腹症妇产科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症儿科急腹症2按病变性质分类（六类）按病变性质分类（六类）炎症性急腹症炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）（非真性急腹症）腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。三、腹痛的生理学基础要点内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸79节段，而胆囊主要是来自胸89节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。腹痛的生理学基础要点四、腹痛的分类与临床特点四、腹痛的分类与临床特点腹痛是指腹部神经受到局部或全身理化腹痛是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。反应的警戒信号。1按神经支配、传导途径不同分类按神经支配、传导途径不同分类躯体性腹痛躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）（又称体干性腹痛、体性痛）腹腹部脊神经受刺激部脊神经受刺激内脏性腹痛内脏性腹痛内脏神经受刺激内脏神经受刺激感应性腹痛感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）内脏发（又称牵涉痛、放射痛）内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（敏或疼痛区称为海德氏带（HEADSZONES）。）。躯体性腹痛的特点躯体性腹痛的特点痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症定位明确定位明确植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点内脏性腹痛的特点痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压痛或深压痛。痛或深压痛。2按引起的病变部位不同分为按引起的病变部位不同分为真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3按疼痛的性质和主观感觉不同分为按疼痛的性质和主观感觉不同分为阵发性腹痛阵发性腹痛持续性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛烧灼样腹痛刀割样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛搏动性腹痛胀痛胀痛钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）五、急腹症的诊断方法五、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求急腹症的诊断原则和要求“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程“三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）稳指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。准指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。快指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。诊断方法及要点诊断方法及要点1收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙要求要求对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合既要针对性系统化，又要注意提问方式既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导，以防暗示或诱导艺术性与真实性相结合，最终达到系统艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。、真实而又重点突出。内容内容一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史婚姻、生育、月经史、家族史个人史婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。而重点是腹痛。有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。可能的诱发因素多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。腹痛起病情况一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。局限性泛发性具体的部位（指局限性的）最痛的部位疼痛开始的部位腹痛部位胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎穿孔胆囊穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠系膜血栓腹主动脉瘤破裂全腹痛胃穿孔胃穿孔膈下脓肿膈下脓肿脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞左肾结石左肾结石肠梗阻肠梗阻左下肺炎左下肺炎胸膜炎胸膜炎心绞痛心绞痛急性胰腺炎急性胰腺炎脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎左上腹痛胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期肠梗阻肠梗阻急性胰腺炎急性胰腺炎胃痉挛胃痉挛心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒上腹痛急性胆囊炎急性胆囊炎胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆石症胆石症十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔右肾结石右肾结石肠梗阻肠梗阻膈下脓肿膈下脓肿肝脓疡肝脓疡右下肺炎右下肺炎胸膜炎胸膜炎右上腹痛肠蛔虫症肠蛔虫症肠痉挛肠痉挛急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期肠梗阻肠梗阻局限性肠炎局限性肠炎慢性腹膜炎慢性腹膜炎脐周痛附件炎附件炎左输尿管结石左输尿管结石乙状结肠扭转乙状结肠扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转肠梗阻肠梗阻左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎菌痢菌痢阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔结肠癌结肠癌左下腹痛左下腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎局限性肠炎局限性肠炎右侧输尿管结石右侧输尿管结石肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎小儿肠套叠小儿肠套叠卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转肠梗阻肠梗阻肠结核肠结核美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎右侧腹股沟嵌顿疝右侧腹股沟嵌顿疝宫外孕破裂宫外孕破裂小肠穿孔小肠穿孔右下腹痛附件炎附件炎美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转肠梗阻肠梗阻宫外孕破裂宫外孕破裂盆腔脓肿盆腔脓肿下腹痛腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。腹痛的性质疼痛开始的时间持续性阵发性剧痛钝痛有无放射与饮食有无关系加重、缓解的因素曾用何种药物与排便、排尿有无关系疼痛的性质不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。急腹症中，频死样的疼痛常见的有急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。腹痛的程度绞痛为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。钻顶痛为胆道蛔虫症之特征刀割性烧灼痛为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现胀痛多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致持续性疼痛多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等隐痛、钝痛多为慢性腹痛间歇性疼痛多为胆道蛔虫症所致周期性、节律性疼痛多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡（餐前痛、秋末至春初季节性）腹痛类型胃十二指肠溃疡开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎放射至右肩部胰腺炎放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管痛放射至同侧大腿内侧心绞痛放射至上腹闭孔疝放射至大腿内侧肾绞痛或炎症放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散放射痛胃肠道症状多为胃肠道疾患胃肠道症状多为胃肠道疾患发热、黄疸多见于肝脏、胆道疾患发热、黄疸多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性分泌物、月经不调女性生殖器疾白带多、阴道血性分泌物、月经不调女性生殖器疾患患发热多为炎性疾病发热多为炎性疾病血尿泌尿系疾病血尿泌尿系疾病休克为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒休克为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊娠破裂性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊娠破裂等等伴随症状如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人，胰腺癌的抱腹蹲坐位等。腹痛时病人喜取的体位恶心、呕吐恶心、呕吐呕血、便血呕血、便血贫血、黄疸贫血、黄疸浮肿、腹水浮肿、腹水便秘、腹泻便秘、腹泻月经是否正常未次月经时间月经是否正常未次月经时间阴道流血白带情况阴道流血白带情况发热（低热或高热）发热（低热或高热）意识状态意识状态休克症状等休克症状等伴随症状2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求腹部检查基本要求A标准腹部检查体位仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位仰卧，屈髋屈膝4060,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧B充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线C检查顺序检查顺序“视、触、叩、听视、触、叩、听”，加上，加上“肛、肛、殖、量、穿殖、量、穿”。（1）视诊（内容）视诊（内容）腹部呼吸运动腹部呼吸运动腹壁、皮肤手术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤手术疤痕、静脉曲张腹部外形腹部外形腹部隆起腹部隆起腹部凹陷腹部凹陷蠕动波及肠型蠕动波及肠型腹股沟、外生殖器、会阴腹股沟、外生殖器、会阴（3）叩诊（内容）叩诊（内容）腹胀性质气、液、实性腹胀性质气、液、实性腹水少量移动性浊音（腹水少量移动性浊音（1000ML左右左右）大量蛙状腹大量蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块肝、脾、肾膀胱肿块（4）听诊（内容）听诊（内容）肠鸣音肠鸣音原则四个象限每个象限原则四个象限每个象限5分钟分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于不少于1分钟。分钟。（5）“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。减少误诊、漏诊有很大帮助。肛肛门指检、肛镜检查肛肛门指检、肛镜检查殖生殖及阴道检查殖生殖及阴道检查量量诊，量肝、脾大小、腹围大小量量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿腹腔穿刺及灌洗术穿腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗适应症、禁忌症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。方法、结果判断。阳性指标阳性指标穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液是尿液灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达011012/L105/MM3，或白，或白细胞大于细胞大于05109/L500个个/MM3；淀粉酶超过淀粉酶超过100索氏单位（索氏单位（100/L）；）；灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。抽液作化验和病理检查，以协助诊断。大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。行人工气腹作为诊断和治疗手段。腹腔内注射药物。进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。腹腔穿刺术适应症严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺术禁忌症脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。脐和耻骨联合连线的中点上方1CM，偏左或右115CM处。若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。腹腔穿刺术穿刺部位3辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。检查是诊断的重要依据。普通的普通的X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视B超尤其是床边超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握倡急诊科医生掌握CT尤其是螺旋尤其是螺旋CT以及以及MRI的价值正日益的价值正日益受到重视受到重视有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。妥善把握适应症。外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状。最先出现的或最重要的症状。腹痛持续腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急个小时以上者，大多属于外科急腹症。腹症。外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症。外科急腹症，反之多为内科急腹症。外科急腹症与内科急腹症的鉴别急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。并伴有腹膜刺激征者。腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。血者。伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。脏器扭转征象的急性腹痛。女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者。带异常或白带增多或阴道出血者。病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者。断未明，且经内科处理无好转者。内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊详细询问病史，准确查体，必要的辅助检查是诊断急腹症的重要依据。因为引起急腹症的原因很多，临床表现常错综复杂，所以必需要有正确的思路和分析方法。六、常见急腹症的诊断六、常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断（按病变性质分类叙述）（按病变性质分类叙述）1炎症性急腹症炎症性急腹症1急性阑尾炎急性阑尾炎病史病史A突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即下腹，即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占7080；B胃肠道症状可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状可有恶心、呕吐、腹泻，C全身症状发热、乏力、精神差。全身症状发热、乏力、精神差。体检体检A右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；B结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验有助于诊断，但主要是用来术前试验有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。阑尾定位。辅助检查辅助检查A实验室血实验室血RTWBCN；B器械检查可行阑尾器械检查可行阑尾B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。（2）急性胆囊炎）急性胆囊炎病史病史A右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）；B胃肠道症状可有恶心、呕吐；胃肠道症状可有恶心、呕吐；C全身症状畏寒、发热、但无黄疸。全身症状畏寒、发热、但无黄疸。体检体检A右上腹压痛，右上腹压痛，MURPHYSIGN，或伴有，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；B有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查辅助检查A实验室血实验室血RTWBCN；BB超胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。确诊。（3）急性胰腺炎）急性胰腺炎病史病史A上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；B胃肠道症状可有恶心、呕吐；胃肠道症状可有恶心、呕吐；C全身症状早期少，中晚期发热、休全身症状早期少，中晚期发热、休克。克。体检体检A上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；B可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（）。）。辅助检查辅助检查A实验室血实验室血RTWBCN，血、尿淀，血、尿淀粉酶粉酶；B器械检查器械检查B超、超、CT有助于确诊。有助于确诊。（4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史病史A下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；B胃肠道症状可有恶心、呕吐；胃肠道症状可有恶心、呕吐；C泌尿系症状可有尿频、急、痛；泌尿系症状可有尿频、急、痛；D全身症状畏寒、发热。全身症状畏寒、发热。体检体检A下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；B妇科检查阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查辅助检查A实验室血实验室血RTWBCN；B器械检查妇科器械检查妇科B超对诊断有帮助。超对诊断有帮助。2破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症1胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔病史病史A多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；B突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；C胃肠道症状可有恶心、呕吐；胃肠道症状可有恶心、呕吐；D全身症状早期少，后期发热、游离全身症状早期少，后期发热、游离气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。（2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）病史病史A停经停经6周或者数月；周或者数月；B突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；C阴道少量流血。阴道少量流血。体检体检A下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；B有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿；C妇科检查一侧附件不规则，触痛包块宫妇科检查一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查辅助检查A实验室妊娠试验（实验室妊娠试验（）；）；B腹腔镜检查有助于诊断。腹腔镜检查有助于诊断。3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染）胆道结石并感染病史病史A多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；BCHARCOT三联征三联征“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”C胃肠道症状可有恶心、呕吐；胃肠道症状可有恶心、呕吐；D全身症状畏寒、发热、黄疸、精神差全身症状畏寒、发热、黄疸、精神差。体检体检A右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；B黄疸，黄疸，辅助检查辅助检查A实验室血实验室血RTWBCN，肝功能异，肝功能异常；常；B器械检查器械检查B超、超、PTC、CT有助于诊断有助于诊断。（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点临床表现特点临床表现“CHARCOT三联征三联征休克休克意识障碍意识障碍”，即五联征。，即五联征。（3）急性肠梗阻（特殊类型腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）病史病史临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。吐、大便闭、矢气闭。体检体检A腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；B肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；C绞窄性肠梗阻肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查辅助检查A实验室早期（实验室早期（），后期血），后期血RTWBCN，生化异常；，生化异常；B器械检查；透视、器械检查；透视、X光片肠胀气，气液平光片肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，面，闭袢肠管影，有助于诊断。有助于诊断。（4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛病史病史A多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；类似发作史；B突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。便异常。体检体检“体症不符体症不符”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查辅助检查A实验室血实验室血RT（），），尿尿RTRBC（）；）；B器械检查器械检查KUB、B超、超、IVP，有助于，有助于诊断。诊断。5出血性急腹症出血性急腹症（1）消化道内出血）消化道内出血病因很多，常见的有食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有食道胃底静脉曲张破破裂、溃疡、胆道出血裂、溃疡、胆道出血；大出血有无大出血有无“休克休克”是判断大出血的关键指标是判断大出血的关键指标；小出血小出血5ML大便潜血试验（大便潜血试验（）；）；5070ML出现黑便；出现黑便；300ML血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。（2）腹腔内出血）腹腔内出血A腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂；B畸形；畸形；C腹部猝中。腹部猝中。6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤）内脏损伤（3）消化道异物及损伤）消化道异物及损伤7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）中的一个部分）（1）胸部疾病如心绞痛、心梗）胸部疾病如心绞痛、心梗（2）造血系统疾病如过敏性紫癜皮）造血系统疾病如过敏性紫癜皮肤型、关节型、腹型、肾型肤型、关节型、腹型、肾型（3）代谢病如糖尿病酮症酸中毒）代谢病如糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病如系统性红斑狼疮）结缔组织病如系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病如甲状腺功能亢进症）内分泌疾病如甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病如铅中毒）中毒性疾病如铅中毒（7）神经系统疾病如腹壁神经痛、腹）神经系统疾病如腹壁神经痛、腹型癫痫。型癫痫。一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则。其处理原则1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。或有无手术指征。2、慎用如下措施不轻率应用止痛剂，以免、慎用如下措施不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。用灌肠和泻药。七、急腹症诊断尚不明的处理原则3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。染和防治腹胀。4、腹部探查指征（、腹部探查指征（1）疑有腹腔内出血不止）疑有腹腔内出血不止。（。（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。（。（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。重。急腹症诊断尚不明的处理原则1、任何持续、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。则疼痛继发其后。3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。胃肠穿孔或梗阻的明确证据。八、急腹症的诊断线索八、急腹症的诊断线索4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在65岁以上岁以上证实需要手术的人，所占百分比（证实需要手术的人，所占百分比（33）比低城此年）比低城此年龄者（龄者（15）高得多。）高得多。5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。烈。6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。炎和肠梗阻。7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。有助于做出诊断。急腹症的诊断线索8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二位以后。位以后。9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检查，对早期诊断是必不可少的。查，对早期诊断是必不可少的。10、当患者述说无痛、当患者述说无痛“腹胀腹胀”时，要想到时，要想到“气体阻塞气体阻塞”这这一体征。一体征。急腹症的诊断线索11、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或X光检光检查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被忽略。如忽略。如RICHTER氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转等。等。12、持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，永、持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，永远是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题远是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题。13、当恶心、呕吐和干呕作为主要症状时则暗示患有、当恶心、呕吐和干呕作为主要症状时则暗示患有急性胃炎或胰腺炎。急性胃炎或胰腺炎。14、间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇、间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇期，这是中段小肠梗阻的特征。同