肝功能衰竭及监护

徐昌青徐昌青山东省千佛山医院山东省千佛山医院主任医师主任医师山东大学山东大学医学院医学院教教授授肝功能衰竭肝功能衰竭与MARS人工肝TOPICSINTRODUCTIONHEPATICENCEPHALOPATHYHECONCEPT，CLINICALFEATURESANDCLASSIFICATIONPATHOGENESISPRECIPITATINGFACTORSOFHEPRINCIPLESOFTREATMENTFORHEHEPATORENALSYNDROMEHRSCONCEPT202VICENTARROYO,LIVERTRANSPLANTATIONVOL6,NO3MAY,20003MITZNERSR,JAMSOCNEPHROL200112水溶性毒素非水溶性毒素游离蛋白结合人体组织弥散毒素清除滤过非选择性血浆置换非选择性透析白蛋白透析管理水溶性物质管理蛋白结合类物质MARS治疗配体结合位点依赖分布肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化血浆白蛋白血浆白蛋白细胞内转运蛋细胞内转运蛋白白生物转化生物转化毒素毒素胆酸等胆酸等MARS透析膜MARSFLUX中空纤维状截面“正是由于这种新型膜和连续在线仿生解毒程序，使得清除比如胆红素、胆酸以及其它各种分布容积大的蛋白结合毒素变得高效合理”JOURNALOFHEPATOLOGY31,1999TRANSPLANTATIONPROCEEDINGS31,1999ARTIFICIALORGANS,VOL23,NO4,1999ASAIOJ1999JANFEB451ASAIOJ1997SEPTOCT43MARS治疗流程图MARS可以有效清除的代谢物质胆红素胆酸中短链脂肪酸/毒性脂肪酸芳香族氨基酸（提升FISCHER指数）NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质血氨色氨酸以及吲哚/酚类代谢产物肌酐尿素氮白介素6TNF苯二氮卓类铜及其它MARS1SORKINECRITCAREMED2001292AWADSURGERY20011303NOVELLITRANSPLPROC2001334MITZNERJAMSOCNEPHR2001125STANGELIVERTRANSPL200066SORKINETRANSPLPROC2001337SCHMIDTLIVERTRANSPL20017MARS主要适应证主要适应证肝功能障碍肝功能障碍肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭慢性肝病代偿慢性肝病代偿急性肝衰竭急性肝衰竭慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭MARS治疗适应证MARS治疗的优势模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，调节水、电解质、酸碱平衡高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血液有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可以避免继发性并发症（激活补体、吸附生长因子或凝血因子等）保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险N白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通过联合再生系统在线再生，循环使用，治过联合再生系统在线再生，循环使用，治疗经济疗经济N设备与常规透析设备整合适配，使用的灵设备与常规透析设备整合适配，使用的灵活性增加，节约人工活性增加，节约人工N无细胞操作无细胞操作生物反应器制备、冻存、复苏生物反应器制备、冻存、复苏检测等检测等，生物安全性好，维护保障简易，生物安全性好，维护保障简易MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤积肝性脑病颅内压肝功能53425死亡成功过渡到肝移植成功过渡到肝移植存活国际MARS治疗登记AOCLF病例N95的预后40301794MELD2029MELD1019MELD40MELD3039MELD9经治AOCLF病例的病情分类国际MARS治疗登记终末期肝病模型MODELFORENDSTAGELIVERDISEASE，MELD生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤积肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用MAPMMHG治疗前治疗中治疗后5060708090100110MARS治疗对血流动力学的影响SORKINEETALCRITCAREMED2001单次MARS治疗中MAP的变化500SVRIDYNS/CM5/M2治疗前治疗后600700800900100011001200使SVRI从757580948上升为8845951086DYNS/CM3/M2P0,05SCHMIDTETALLIVERTRANSPL2001MARS治疗对血流动力学的影响MARS治疗后MARS治疗前HDF治疗前HDF治疗后020406080100120MAPMAPMMHGP0,05MITZNERETALLIVERTRANSPL20006327786MARS治疗对血液动力学的影响MARS治疗对血流动力学的影响MAP变化MMHG40302010010203085514基础值17142128观察天数观察天数77611MARS治疗中治疗中MAP的变化的变化STANGEETALJHEPATOLOGY200134S145A1289MARS治疗对血流动力学的影响PRE12HR24HRMAPMMHG717984557867846991CARDIACOUTPUT977876L/MIN7211461946089SVR91411781098DYNSEC/CM5774918101012119891189LIVERBLOODFLOW354456443ML/MIN213567319672289256611RENALBLOODFLOW102179202ML/MIN78178145321156388JALANETALPILOTTRIALONDECOMPENSATEDALDPATIENTSMARS治疗以及治疗以及12HR后血液动力学的变化后血液动力学的变化MARS治疗对血流动力学的影响对对NO的直接作用的直接作用NITROSOTHIOL通过影响炎性细胞因子从而减少通过影响炎性细胞因子从而减少NO的产生的产生MARS治疗对血流动力学的影响生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤积肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用151015202530354005001000150020002500EK,36YOFML天数每天血透尿量6XMARSMARS治疗HRS增加尿量MARS治疗对肾功能的影响020040060080010001200尿量ML/DAYMARS治疗前MARS治疗后HDF治疗前HDF治疗后MITZNERETALLIVERTRANSPL20006327786MARS治疗对肾功能的影响012345678910肌酐MG/DLP0,01P0,05MARS治疗前MARS治疗后HDF治疗前HDF治疗后MITZNERETALLIVERTRANSPL20006327786MARS治疗对肾功能的影响清除了水溶性肾毒物质清除了蛋白结合肾毒物质改善了肾血灌注通过改善血流动力学MARS治疗对肾功能的影响生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤积肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用BEFOREAFTER100200300400500600700800900胆红素水平从537324877下降为351228512UMOL/LP0,05胆红素MOL/L清除蛋白结合毒素SCHMIDTETALLIVERTRANSPL20017870912常规内科治疗MARS常规内科治疗胆红素/MG/DL010203040506017142128基础值住院天数MARSTHERAPYP0,05P0,05P0,05NSMARS治疗对黄疸/胆汁淤滞的作用MARS治疗时血清胆红素的变化STANGEETALJHEPATOLOGY200134S145A1289清除累计在体内的毒素由于减少肝细胞毒性毒素水平改善肝细胞功能MARS治疗对黄疸/胆汁淤滞的作用生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤滞肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用HE期01234MARS治疗后出院时住院时MARS开始时STANGEETALARTIFORGANS1999HEMARS治疗对肝性脑病的作用MARS治疗时HE的变化氨中毒假说多种神经毒素协同假说假性神经递质/氨基酸不平衡假说色氨酸/复合胺假说氨基丁酸/苯二氮卓复合受体假说兴奋性神经递质假说锰与锥体外系阿片系统HE发病机制的假说MARS治疗对肝性脑病的作用生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤滞肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用治疗前治疗中治疗后681012141618202224ICPMMHGMARS治疗对HE/ICP颅内压的影响SORKINEETALCRITCAREMED2001MARS治疗时ICP的变化SORKINEETALCRITCAREMED2001血氨水平的明显降低减少了谷氨酸的水平，从而缓解了星状胶质细胞的肿胀和脑水肿。MARS治疗对ICP的影响MARS治疗时ICP的变化生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤滞肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用010203040506070PTAP0,01合成功能的改善MARS治疗前MARS治疗后HDF治疗前HDF治疗后MITZNERETALLIVERTRANSPL20006327786生存率血流动力学肾功能黄疸/胆汁淤滞肝性脑病颅内压肝功能MARS治疗临床作用MARS是否对以下各项有作用正常胃底弯窿部图NO4有部分病人可以清晰见到脾脏压迹，呈外压性隆起，突出于胃腔内，初学者易误诊为肿物。NO4图NO1呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误为息肉而取活组织，常会引起大出血。胃底部静脉曲张NO1图NO2在胃镜检查中，胃体部静脉曲张很少见到。图中曲