骨盆骨折(ppt课件)

骨 盆 骨 折,简要病史,患者，男，72岁，因“车祸致右髋部及右胸部疼痛，活动受限5h余”入院。查体：右髋部稍肿胀，压痛（+），右髋关节活动受限，右胸部压痛，本院CT及X线示：右髂骨骨折，右耻骨上下支骨折，右侧肋骨多发骨折。入院测T37.7，P93次/分,BP135/84mmHg。患者住院后ADL评定为四级，压疮风险评估14分，跌倒坠床评估7分。导尿管由外院带入，可见血性尿液引出。医嘱予骨护一级护理心电监护及血氧饱和度监测，予2L/min鼻导管吸氧。予ICU会诊。骨盆处予骨盆兜固定中，双下肢端血循及足趾活可。,医嘱予急查床边B超，口头报告未见异常，血报告示：HB108g/L，D二聚体19160ug/L.予输O型血浆490ml，予消炎、促进骨愈合、防血栓、预防肺部感染、化痰等对症治疗。3.21在麻醉下行骨盆骨折切复内固定术。术后予转监护室复苏观察。3.22予转回我科继续治疗。现患者右髋及腹部棉垫包扎，双下肢肢端血循及足趾活可。,学习目标,了解骨盆的构成和骨折分类掌握骨盆骨折的临床表现掌握骨盆骨折并发症及护理,概述,骨盆是脊柱与双下肢之间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱，同时具有保护盆内脏器、血管及神经等重要结构的功能。 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、耻骨和坐骨，三块骨初为软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节，骶骨位于骨盆的后正中部，前方有耻骨联合连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节，具有非常稳定的力学结构。,骨盆被斜行的界线（后方起于骶骨岬，经髂骨弓状线，髂耻隆起，耻骨梳、耻骨结节，耻骨嵴到耻骨联合上缘连线）分为两部：界线以上叫大骨盆，又称假骨盆，其骨腔是腹腔的髂窝部；大骨盆参与腹腔的组成。界线以下叫小骨盆，又称真骨盆，其内腔即盆腔，前界为耻骨和耻骨联合，后界为骶、尾骨的前面，两侧为髋骨的内面、闭孔膜及韧带，侧壁上有坐骨大、小孔。盆部系指界线以下的小骨盆部分，它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界线围成，下口封以盆膈。盆膈以下的软组织称为会阴。,骨折分类,按骨折位置与数量分类骨盆边缘撕脱性骨折骶尾骨骨折骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折伴骨盆变形,按骨折位置与数量分类,骨盆边缘撕脱性骨折髂前上棘撕脱骨折缝匠肌髂前下棘撕脱骨折股直肌坐骨结节撕脱骨折腘绳肌髂翼骨折,骶尾骨骨折骶骨骨折I区：骶骨翼部II区：骶孔部III区：正中骶管区尾骨骨折,可以引起骶神经和马尾神经损伤,骨盆环单处骨折髂骨骨折闭孔环处有13处出现骨折轻度耻骨联合分离轻度骶髂关节分离,骨盆环双处骨折伴骨盆变形双侧耻骨上、下支骨折一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位骶髂关节脱位合并耻骨联合分离,骨盆骨折是一种严重外伤，多为强大的外力所致，占骨折总数的1%-3%，由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、血管及神经等重要结构，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，早期救治不当有很高的死亡率，快速而准确的诊断是有效救治的关键。,病 因,1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸伤、高处坠落等，可引起肌肉强力收缩，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。2、暴力作用于骨盆侧方 可引起骨盆向对侧挤压并变形。3、暴力作用于骨盆后方 可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。,临 床 表 现,1、局部症状患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史。局部疼痛、压痛、淤血，活动下肢或坐位时疼痛加重。患者双下肢肢体长度不对称，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀等。骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。,1.骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。2骨盆分离试验：多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。,2、全身情况,出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要，因此检查时首先对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神志变化，必须明确患者有无合并伤，如颅脑、胸腹部损伤，其次再确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定。,骨盆骨折出血的来源,(1)骨折部位：构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。(2)盆内静脉和静脉丛：围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的1015倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。(3)盆内动脉：而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。,诊 断,一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。（1）X线（主要手段）：可显示骨折类型及其移位情况。（2）CT： 是对于骨盆骨折最准确的检查方法： 能发现X线平片不能显示的骨折；能清楚立体的显示半侧骨盆移位情况；对髋臼骨折特别适用； 三维CT重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。,（3）B超检查：以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。（4）核磁共振：可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折。,并发症,休克（腹腔内出血鉴别）腹膜后血肿：腹痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失膀胱或尿道损伤：尿痛、血尿、排尿困难直肠及生殖道损伤神经损伤：表现为下肢相应部位神经麻痹腰骶神经丛坐骨神经,骨盆骨折处理原则,首先处理休克和各种危及生命的合并症，再处理骨折非手术治疗：卧床休息 骨盆边缘骨折，骶骨骨折根据损伤程度卧硬板床休息3-4周，以保持骨盆稳定复位和固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、固定带固定等方法达到复位与固定的目的。,手术治疗：（1）骨盆外固定支架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上的骨折病人，以保持骨盆稳定,非手术治疗及术前护理,1.急救护理1）病人入院后快速建立两条静脉通道，及时输液、输血，输液建议选择上肢或颈外静脉，不宜在下肢，因为骨盆骨折后可导致下腔静脉循环障碍，进行股静脉或下肢静脉穿刺后，补充的血容量得不到有效的血液循环。 2）迅速止血、止痛是抢救的关键。由于骨盆多为松质骨，其邻近有动脉和静脉丛，而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，所以骨盆骨折后病人易出现失血性休克。,2.心理护理 骨盆骨折患者因突发致伤，创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，减轻病人的恐惧。,3.饮食护理 术前加强饮食营养，宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失血过多导致的营养失调。食物应易消化，鼓励病人多饮水，2000-3000ml/天，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂，利于排便，术前一日必须排除肠道内瘀积的大便，以利于手术操作，减轻术后腹胀。若合并直肠损伤或有腹胀腹痛，则应酌情禁食，必要时可静脉高营养治疗。,4.卧位 1.不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧位交替（健侧在下），伤后一周取半卧位，严禁坐立。 2.影响骨盆环完整的骨折，应取平卧硬板床，减少搬动，必须搬动时由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。 尽量使用铺垫床，既可减少翻身次数，又可预防压疮，但气垫床要充足气，以不影响骨折稳定为原则。,1.生命体征观察 1）术后密切观察生命体征和神志，予心电监护，测Bp、P、R、q1/2h；2）留置导尿，记录尿量；3）注意病人神志及皮肤黏膜出血征象，详细记录；4）如病情严重，应先转入ICU病房全面监控治疗。 2.心理护理 因术后长期卧床，易产生厌烦情绪，多开导，取得家属的支持，共同为病人制定比较周密的康复计划并督促实施，多鼓励病人，提高其治疗的积极性。3.饮食 术后继续予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，多吃蔬菜和水果，饮食宜清淡、低脂、多饮水，防止血液浓缩，降低血液粘稠度。4.伤口观察 观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况，应及时更换敷料。观察患者末梢血运情况，妥善固定引流管，保持负压引流管通畅，防止引流管脱落，密切观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。5.体位 术后注意患肢末梢血运及肢体肿胀情况，尽量减少大幅度搬动病人，防止内固定断裂、脱落，置于气垫床上，悬空受压部位，每2-3小时平卧与健侧卧交替，预防压疮。,术后护理：,6.预防深静脉血栓形成：骨盆骨折DVT发生率较高35%50%，可发生在骨盆或下肢，并可继发PE发生率为2%10%，其致死率为0.5%2% 。骨盆骨折盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素，长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞，创伤损伤血管壁，术中失血使血液呈高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。 首发症状多为患肢肿胀明显、疼痛，术后抬高患肢20-30度，以利于静脉血液回流，观察患肢肿胀、疼痛程度、皮肤颜色、温度、感觉及肢端动脉搏动情况，入院后进行深静脉血栓评分，DVT重在预防，遵医嘱使用抗凝药物，加强出凝血时间、凝血酶原时间测定，严禁在患