一季度护理查房急诊科

一季度护理查房 西医部急诊科 熊刚 谭利民邓贵柳 朱勤 华夏,2,内容,二、病情介绍 谭利民,姓名：刘三定床号： 3床 性别： 男年龄： 62岁 入院诊断：脑干梗死 脑疝既往史：高血压，冠心病,一、病情介绍,体温：36.5度脉搏：115次/分呼吸：20次/分血压：146/80 入院时：患者意识深昏迷状、双侧瞳孔不等大，右侧5.0mm,左侧2.0mm,对光反射消失，左侧口角低垂，GCS评分：4分。,2月26日晚突发血氧饱和低,立即行气管插管.给于鼻饲流质饮食。,3月2日，患者存在不自主呃逆，球结膜轻度水肿，暂未排便，给于暂禁食。,3月2号晚19时心电监护示：心率增快，心律不齐，心电图示：心房颤动伴快速心室率，给于西地兰及胺碘酮缓慢静推。于21时心率转复为正常心率，心率83次/分。,3月4日T:37.1,PO2:62.3mmhg，PCO2:26.4mmhg，Na:133.8mmol/L,考虑肺部感染，仍未排便，继续禁食，加强静脉营养。,一、病情介绍,3月5号，检查结果：白蛋白：30.82ng/ml,考虑为患者长期未进食原因，仍未排便，继续禁食，开塞露灌肠。,3月8日9点，经家属同意后，经皮气管切开术，行气管切开处给氧。做好吸痰护理。,3月6日晚，夜间出现呼吸急促，给于布托啡诺对症处理后，出现低血压(75/57mmhg)，给于多巴胺泵入，昨日已排便，继续禁食，于3月7号改为鼻饲流质食。,3月11号，左侧瞳孔直径约为2.0mm，右侧瞳孔直径约为4。0mm，对光反射消失，复查血气无未见明显异常。,一、病情介绍,3月16日，GCS评分10分，遵握手嘱手,3月15号，左侧瞳孔直径约为5.0mm，右侧瞳孔直径约为3.0mm，GCS评分8分， 遵嘱睁眼。,一、病情介绍,一、病情介绍,一、病情介绍,脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄，缺血而引起的循环障碍。,10,二、专科知识 邓贵柳,病因机体因素25%,疾病因素35%,脑干梗塞是脑干血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。多见于中老年，常常有高血压动脉硬化或有基底动脉供血不足病史。,1最常见的病因是脑动脉硬化，常伴有高血压，血脂异常2其他的原因：各种动脉炎先天性动脉狭窄，真性红细胞增多症，血液的高凝状态等,二、专科知识 邓贵柳,二、专科知识 邓贵柳,临床表现 常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。严重者出现昏迷、四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪，及病变同侧受损平面的周围性神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，偏身感觉障碍。,13,三、护理问题 护理措施 朱勤,护理问题1气切的护理：清理呼吸道无效，与痰多，粘稠有关。2营养失调：低于机体需要；与长期低热，进食少，组织损伤机体消耗大有关。3皮肤完整性受损：与长期卧床有关。4有误吸的危险。5潜在并发症：二重感染，脱管，静脉血栓。6长期留置冰帽：皮肤有冻伤的可能性。7特殊用药：生命体征的不稳定。8三管的监测：有感染的风险，与无菌操作是否严格执行有关，管道的滑脱，打折与压疮护理保护性约束有关。,1保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50%-60%；2保持患者颈部舒展，以利于呼吸及咳嗽；3做好基础护理，没2h翻身扣背一次，保持床单元清洁，平整，干燥，防止有皱褶易形成压疮；4吸痰护理，及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应严密遵循无菌操作原则，选择合适的吸痰管，无负压进入气管，边吸边旋转退出，吸痰时间不超过15s每次，总吸痰时间不超过3分钟；5注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或颜色变黄粘痰，应考虑感染或感染加重的可能；6留置冰帽应做好防护措施，用毛巾包裹头部后再上冰帽，定时观察皮肤情况，保持冰帽毛巾干燥。,三、护理问题 护理措施 朱勤,15,三、护理问题 护理措施 朱勤,7雾化吸入进行时应根据病人生命体征，同时进行吸氧，在雾化吸入的同时叩打病人后背，然后吸痰，效果会更好。8特殊用药时严密观察患者生命体征，根据生命体征变化情况随时报告医生，做出调整。9妥善固定各管道，防止意外拔管，合理按要求使用约束带。10严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。11口腔护理，会阴护理每日两次（口腔的细菌有可能被送到肺部增加肺部感染的风险。12加强营养定时给病人鼻饲营养液。13严密观察口腔黏膜，粪便，尿液，痰液的性状，及时留取可疑标本送检。,三、护理问题 护理措施 朱勤,护理难点1气切伤口的护理，常规对切口进行消毒护理，切开局部应尽量保持干燥与清洁，换药室应注意观察伤口有无出血，皮下血肿等。如发现纱布有痰液污渍应立即更换，注意观察气囊充气是否良好。2气道的湿化，雾化+环境湿化。3严防气管套管脱出、阻塞、外套管固定要适宜，每班检查固定有无松动，固定松紧度以能穿过一指为宜。4防误吸：鼻饲前确认胃管在位，通畅；鼻饲时床头抬高30-45；定期抽胃残留4h100ml暂停报告医生。,三、护理问题 护理措施 朱勤,护理难点 预防深静脉血栓1观察早期深静脉血栓症状，触摸足背动脉，皮肤温度，观察皮肤颜色，肿胀情况，有无异常。2保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉的回流。3注意双下肢的保暖，以