鲍曼不动杆菌的诊治规范

鲍曼不动杆菌感染诊治与防控,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,鲍曼不动杆菌,属于非发酵菌不动杆菌属的革兰氏阴性杆菌。有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。有较强的粘附能力，易吸附于物体表面和手表等。最适生长温度为37。,鲍曼不动杆菌为G-球杆菌，单个或成对排列，需氧、触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵菌鉴别不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染,定植远大于感染,不动杆菌,Bouvet和Grimont通过DNA杂交技术将不动杆菌分为16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见,不动杆菌分类,呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为30%-75%，呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、肺炎、尿路感染等泌尿系统感染：仅次于呼吸系统中枢神经系统感染：预后较差，脑膜炎病死率达80腹膜感染皮肤软组织感染,不动杆菌感染,临床上选用下列五种抗菌药物治疗抗假单胞菌头孢霉素抗假单胞菌碳青霉烯类含内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮氨基糖苷类鲍曼不动杆菌具有强大地获得耐药性和克隆传播能力，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一,不动杆菌感染,目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在2011制定,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识推出千锤百炼,32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与历时7个多月，召开了12场专题讨论会中华医学杂志 权威出版卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,共识主要内容,概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗,共识主要内容(2),主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控,概述：共识目的和意义,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,检出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),鲍曼不动杆菌感染死亡率高,鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者死亡率35% 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70%湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%,1. CID 2005; 41:848-54. 2. JAC 2007; 60:197-9. 3.Chest 2006; 129:102-9. 4. CID 2007; 45:409-15. 5. Braz J Infect Dis 2010;14:437-440,合适的起始治疗能够降低死亡率！,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 常见于危重患者，常伴有其它细菌和/或真菌的感染,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,耐药状况,头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染,肠杆菌科细菌极少(除非为耐药株)碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加,碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947,不动杆菌天然携带的-内酰胺酶,AmpC酶：基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小OXA-51型酶：处于基础低水平表达的菌株对所有-内酰胺类药物仍然敏感IS(ISAba1，IS1135 等)：增加染色体介导-内酰胺酶基因表达，介导AmpC酶对头孢他啶、OXA-51为对碳青霉烯类抗生素耐药,天然携带ISAba1、OXA-51基因 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件,碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌,Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095,不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,病原学诊断,采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养,感染病原学诊断,因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要,目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,感染治疗原则,根据药敏试验结果 联合用药通常需用较大剂量 疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 舒巴坦剂量：4g/d，耐药68g/d，分3 4次/日碳青霉烯类抗生素多粘菌素 2.55mg/kg or 200 400万U,分2 4次/日替加环素 首剂100mg，50mg q12h四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等,常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,呼吸道感染,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,不动杆菌肺炎,最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气,鲍曼不动杆菌感染死亡率高,Respirology (2007) 12, 787791.,VAP,病死率(%),P0.05,不动杆菌或假单胞菌所致VAP,其他病原体所致VAP,鲍曼不动CAP特点,病原体通常在口咽部有定植肺炎进展迅速，死亡率高与酗酒和肿瘤的病史相关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关,定植or感染,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长,鲍曼不动杆菌肺炎治疗,鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸,鲍曼不动杆菌血流感染,国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：常继发于肺部、导管留置、腹腔感染,鲍曼不动杆菌血流感染,疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染，应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗,鲍曼不动杆菌颅内感染,高危因素：外伤手术破坏血脑屏障、留置引流管等需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要46周 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染,混合感染中枢感染,西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例(33.3%)铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例,JAC (2008) 61, 908913,混合感染术后感染,57鲍曼不动杆菌伴有混合感染最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科,BMC Infectious Diseases 2010, 10:196,腹腔感染,通过血流或淋巴管、腹腔侵入操作(引流管、腹膜透析、器官移植等）腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推