成功救治1例眼镜王蛇咬伤致严重呼吸衰竭病人的护理体会

成功救治1例眼镜王蛇咬伤致严重呼吸衰竭病人的护理体会【关键词】眼镜王蛇咬伤呼吸衰竭成功救治护理眼镜王蛇中毒主要是神经毒为主的混合毒，眼镜王蛇咬伤后，病情危重，发展迅速，在较短的时间内即可致严重呼吸衰竭并危及生命，眼镜王蛇咬伤病死率高达90以上。但如果抢救和治疗及时，护理得当，会大大提高抢救成功率，降低病死率，因此，及时、正确、有效的救治和护理是抢救成功与否的关键。我科于2011年8月28日收治1例眼镜王蛇咬伤致严重呼吸衰竭的病人，经9D救治康复出院，现将护理体会报告如下。1病例介绍病人，男，48岁，2011年8月28日2100左右，不慎被眼镜王蛇咬伤右前臂，当时意识清，伤口疼痛，数分钟后伤口周围有麻木感，予绑扎伤口近端后即送往我院，途中伤后30MIN40MIN病人意识不清，不能言语，并出现呼吸困难进行性加重，入院时病人意识不清，双侧瞳孔不等大，直径左侧20MM，右侧30MM，对光反射消失，呼吸微弱并逐渐呼吸停止，右前臂掌侧见有蛇咬伤口、渗血，自肘关节至远端肿胀明显，轻度发绀，桡动脉搏动减弱，掌指血运尚可，入院后急行气管插管、呼吸机辅助呼吸，伤口予“十“字型切口切开排毒，负压吸引，大量过氧化氢冲洗后予硫酸镁冷湿敷等，急救处理后立即转重症监护室监护治疗同时，请梧州市中西医结合医院的蛇毒专家会诊并联系抗蛇毒血清。经持续呼吸机辅助呼吸、心电监护，中心静脉置管并监测中心静脉压使用冰帽保护脑细胞严密监测生命体征，密切监测尿量及伤肢情况等监护并按医嘱予破伤风抗毒素、新斯的明肌肉注射，抗银环蛇毒血清静脉滴注同时予护肝、营养心肌、营养神经细胞、保护胃黏膜及对症支持等治疗。入院第3天病人自主呼吸恢复、苏醒，意识清楚，可正确应答前臂予硫酸镁湿敷消肿并予缝合，住院9D痊愈出院。2护理21急救护理早期正确及时的急救护理是抢救成功的关键。眼镜王蛇蛇毒为混合毒，蛇毒对机体的作用复杂。临床表现以神经中毒为主，蛇毒阻断了神经肌肉接头的传导，引起横纹肌瘫痪，外周性呼吸麻痹。有眼镜王蛇咬伤后病人3MIN死亡的报告1。因此，抢救措施得当及伤口及时正确的处理非常重要，而且越早越好。该例病人被咬伤后，以绳绑扎伤肢近心端，有效阻断了毒素的快速扩散并在相继出现进行性呼吸困难时，能及时给予气管插管，人工机械通气，支持呼吸。此外，在积极抢救的同时请梧州市中西医结合医院的蛇毒专家会诊并联系抗蛇毒血清在抗蛇毒血清取回前，除了做好病人机械通气支持外，及时转至ICU做好心电、血氧、中心静脉压及生命体征等监测，为病人赢得宝贵的医疗救治时间。同时，为防止出现脑死亡，立即使用冰帽保护脑细胞，每2H更换冰水迅速建立3条静脉通路，2条为外周静脉穿刺，1条为锁骨下静脉置管，确保各种急救药、解毒药、抗生素及营养物质等及时输入。22伤口护理立即对病人伤口进行检查，四肢受伤的病人，时间不超过30MIN的予以制动患肢，在距伤口5CM10CM近心端处扎止血带，每30MIN放松2MIN3MIN，以阻断毒液随血液和淋巴液回流，减少毒素吸收。该例病人被咬伤后，以绳绑扎伤肢近心端，有效阻断了毒素的快速扩散。另外，病人到院后在无菌操作下，沿蛇咬痕处，以“字切开，用大量3过氧化氢对伤口进行冲洗及负压吸引排毒，以促进毒素排出，消毒伤口。患肢肿胀严重者，粗针头刺穿或刀片小口切口减压，将伤肢下垂平放，30硫酸镁湿敷，并使用抗蛇毒血清注射牙龈部位，以中和局部蛇毒。23应用抗蛇毒血清的护理尽早尽快使用抗蛇毒血清。早期抗蛇毒血清的应用是抢救蛇咬伤的特效药物，因无抗眼镜王蛇毒血清，只能使用抗银环蛇毒血清对抗。在抗银环蛇毒血清送达前，常规使用地塞米松20MG静脉注射并早期足量应用广谱抗生素和破伤风抗毒素，预防感染和破伤风，抗蛇毒血清送达后立即予皮试，皮试结果阴性即将抗银环蛇毒血清20000U稀释予生理盐水250ML中，以每分钟20滴的速度缓慢滴注，30MIN无特殊不适后再加快输液速度，2H内滴完。因为抗蛇毒血清是免疫血清制剂，对人类具有抗体和抗原两重性，有可能在注射时发生变态反应，因此，在注射过程中，每15MIN20MIN应观察病人1次，并备好肾上腺素等抗过敏性休克药物。24应用N受体兴奋药护理眼镜王蛇蛇毒阻断了神经肌肉接头的传导，引起横纹肌瘫痪，外周性呼吸麻痹，因此按医嘱使用对抗横纹肌瘫痪药新斯的明，对横纹肌的N1受体有直接兴奋作用，有利于恢复神经肌肉的传导作用。该病人入院后全身肌肉麻痹，呼吸肌瘫痪，护理过程中除密切观察病情外，每天早上评估病人肌肉收缩及呼吸肌功能恢复情况，防止药物过量引起痉挛甚至抽搐。25监测251呼吸功能的监测眼镜王蛇属神经毒，有神经肌肉阻断作用，可引起横纹肌瘫痪，导致外周性呼吸肌麻痹，是临床上主要致死原因。因此，除了密切观察眼睑下垂、四肢活动等功能变化外，呼吸功能观察和监测尤为重要。首先，应保持呼吸道通畅，如有痰液时，必须及时吸出，但每次吸痰的时间不超过15S若痰液多，需多次间隔吸引其次，如果病人一旦出现呼吸困难，节律、频率改变时，应及时建立人工气道及用呼吸机进行抢救。另外，上呼吸机后应经常观察呼吸机管道衔接是否紧密，氧气管道有无扭曲、漏气，维持气管插管位置良好，根据病情变化及时调整呼吸机模式和参数同时，注意监测病人血气分析，发现异常，及时报告医生，调整呼吸机参数，防止出现缺氧或二氧化碳潴留。252心肝肾功能的监测蛇毒对心肌、肝脏、肾脏都有不同程度的损害，因此，一方面，应予多参数心电监护密切观察病人心率、心律变化，并注意皮肤有无黄染以及记录好病人24H尿量、颜色等肝肾损害的症状另一方面，监测反映心肝肾功能的心肌酶及生化指标并及时向医生反映病情变化情况。该病人入院2D后心肌酶谱、胆红素及转氨酶等均较前升高，考虑与患肢肿胀和心肌等横纹肌损害有关，经积极及时营养心肌、护肝肾治疗后痊愈。心肌酶及生化指标3D后恢复正常。26严密观察病情变化严密观察病人瞳孔及意识等生命体征变化，30MIN测体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压1次，发现异常及时报告医生，积极配合抢救。常规行头部冰枕，20甘露醇降颅压，保护脑细胞功能。不同蛇的类型、毒性强弱及病人的个体差异，病人表现出的中毒症状及程度不同，应及时进行血常规、尿常规、便常规及肝功能、肾功检查，准确记录病人的尿量、中毒症状的发展，发现异常，及时报告医生配合抢救。27心理疏导，坚定战胜疾病的信心由于我院为基层医院，没有对抗蛇毒特效药抗蛇毒血清，因此，遇上毒蛇咬伤病人基本上送到梧州市中西医结合医院蛇毒专科进行治疗，但是，该病人病情危急，不宜上送，必须立即就地抢救。于是，急诊科及ICU的医护人员立即齐心协力、全力以赴投入到抢救中并及时请梧州市中西医结合医院蛇毒专家会诊，会诊后认为该病人病情危重救治成功的几率极低，家属也感到信心不足想放弃治疗。但是，医护人员没有放弃，考虑病人属神经毒素的蛇毒咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持和恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸2,3。因此，将情况告知家属，做好家属的心理疏导，坚定救治的信心并积极配合治疗。病人经过两天两夜的积极抢救，第3天自主呼吸恢复，病情逐渐好转。另外，这类病人因呼吸麻痹不能言语，考虑到意识可能尚清，所以，在此类病人面前不谈论对病情不利的事，尽量避免刺激，减轻病人恐惧、紧张的心理，使病人自觉配合各种治疗及护理。27病房卫生受蛇毒的影响，病人免疫功能低下，机体抵抗力较弱，应为病人创造一个良好的环境，病房定时通风经常保持床铺被褥的清洁、干燥、平整，每天擦浴2次并更衣。病人早期意识障碍，应加强翻身，防止压疮的发生清醒后鼓励病人咳嗽，防止发生肺部感染。28健康教育蛇出没的地方外出劳动时要穿鞋及长袖衣裤，夜行要带照明工具，田间劳作时要穿雨鞋，同时也要穿长袖长裤、戴手套。蛇咬伤后病人要注意采取自救措施，应保持安静，切勿惊慌、奔跑，伤肢制动，以减慢毒素的吸收，可用随身所带的绳、带或从衣服上撕下较宽的布条带，对伤肢进行结扎4。进行相应、适时的处理后，介绍病人所在地附近的救治单位，强调就医的必要性和有效性，尽快到医院接受治疗5。同时，病情允许尽快送设备先进、有呼吸支持及技术能力好的医院救治69。只有及时、有效的采取排毒、解毒、抗毒治疗及护理，才能将病人从死亡线上抢救过来。3小结眼镜王蛇咬伤是比较凶急的疾病，病死率高，救治蛇伤成功的关键就要“早“，蛇咬伤后并发症较多，对机体造成多系统的损害。医生要快速、果断、准确地对病人进行救治，尽早的处理伤口并配合药物治疗，尽量减少蛇毒进入体内，对病人造成伤害。同时，护理人员要有高度的责任心，及时观察病情，做好健康教育和心理护理，提高抢救的成功率，缩短病人的住院时间，使病人早日康复。【参考文献】1李其斌，林可干，黄嫣娇，等眼镜王蛇毒中毒发病机理的研究报告J蛇志，1990,2472许邦玉蛇咬伤患者的护理J职业卫生与病伤，2010,25162633何忠杰蛇伤救治方法与原则C客道巴巴，2011，226961034张伟，李红毒蛇咬伤程序化救治与护理J中华医学会急诊医学分会第十三次二次全国急诊医学学术年会大会论文集，北京出版者不详，20105李蓉琼，李明凤，陈晓华毒蛇咬伤患者的急救与护理J现代预防医学，2005,3