尿路感染概述课件

尿路感染(Urinary tract infection,UTI),1,流行病学定义发病机制病理分类和临床表现实验室和辅助检查诊断标准鉴别诊断治疗预防,2,流行病学,女性：男性=8:1尿路感染是女性最常见的细菌感染，约50%的妇女一生中会发生尿路感染。新生儿中，尿路感染在男性较女性更为多见，常伴有菌血症。15岁，菌尿症发生率男孩约0.03，女孩为12。已婚女性发病率升至约5。60岁，女性尿路感染发生率高达10% 12%。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生增高，尿路感染的发生率也相应增高，约为7%。,3,尿路感染,定义：各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。根据感染发生部位，分为：上尿路感染： 肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎,4,致病菌,1、G杆菌最多见，大肠杆菌约占80-90，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。2、大肠杆菌无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首发尿路感染3、绿脓杆菌尿路器械检查后4、变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者5、金葡菌血源性尿路感染6、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。7、厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染,大肠埃希菌,5,发病机制,一、感染途径 上行性：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾盂肾盏，95%血行：常发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗者，多为金葡菌、沙门菌属，3%。淋巴道：极其少见。直接：很少见。,6,发病机制,二、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。1、 E.Coli菌毛+上皮细胞受体 IL-6、IL-8 上皮细胞凋亡、脱落2、 E.Coli 溶血素、铁载体 抵抗杀菌,7,发病机制,三、机体防御机制,8,发病机制,四、基础疾病/易感因素 单纯性/复杂性尿路感染,9,病理,一、急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。,10,病理,二、慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。,11,病理,三、膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润。,12,分类,1、根据感染发生部位：上尿路感染：输尿管、肾盂、肾实质下尿路感染：膀胱、尿道2、根据有无基础疾病/尿路解剖与功能异常： 单纯性尿路感染 复杂性尿路感染3、根据有无症状： 有症状尿路感染：症状+尿培养细菌计数105/ml无症状菌尿：无症状+连续两次尿培养细菌计数105/ml,13,临床表现,1、膀胱炎（60%）：常见于年轻健康女性 1.尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛) 2.耻骨弓上不适感压痛 3.全身症状轻 4.脓尿(白细胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿),14,临床表现,2、急性肾盂肾炎 1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛 3.腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角） 有压痛 4.脓尿，血尿，管型尿 5.肾功能下降,15,临床表现,3、慢性肾盂肾炎 1.一半以上患者有急性肾盂肾炎病史，可有急性肾盂肾炎时的表现（发热、间歇性尿频、排尿不适、腰痛、肾小管功能受损） 2.全身及泌尿系统局部表现均可不典型 3. 可发展为慢性肾衰竭 4.急性发作时类似急性肾盂肾炎,16,临床表现,4、无症状性菌尿 1.长期无症状 2.尿常规无异常 3.尿培养有真性菌尿：中段尿细菌定量105/ml 4.常见于老年人、妊娠妇女,17,临床表现,5、尿道炎 1.多见于女性 2.发作性尿痛、脓尿 3.起病缓慢，不易于膀胱炎区分 4.致病菌以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌最常见6、前列腺炎 1.成年男性 2.典型症状体征、脓尿、细菌尿,18,并发症,1、肾乳头坏死（Renal papillary necrosis）: 高热、寒战 剧烈腰痛 血尿 可发生肾绞痛 IVP：肾乳头坏死区有“环形征”2、肾周围脓肿肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛 加剧,19,并发症,3、革兰阴性杆菌败血症: 病情凶险 突起寒战、高热及休克 死亡率50%4、肾结石和尿路梗阻分枝杆菌 分解尿素、碱化尿液 磷酸盐析出结晶,20,实验室和辅助检查,1、尿液检查2、细菌学检查3、影象学检查 B超 静脉肾盂造影（IVP）其他:急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,21,尿液检查,一、尿常规 1.尿液浑浊（脓尿、血尿、微量蛋白尿） 2.尿沉渣：脓尿：白细胞5个/HP 镜下血尿：红细胞3-10个/HP 肉眼血尿：极少数 白细胞管型：少数,22,尿液检查,二、尿白细胞排泄率 1.正常：白细胞排泄率2105/h 2.阳性：白细胞排泄率3105/h 3.可疑：白细胞排泄率介于（23）105/h,23,细菌学检查,1.尿涂片镜检（定性检查）： 细菌1个/油镜即为尿路感染2.中段尿培养（定量检查）： 105 /mL（真性菌尿，确诊） 尿细菌量 104 -105 /mL（可疑阳性，复查） 104 /mL（污染） 膀胱穿刺：查到细菌即为尿路感染 注意事项： 使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。 尿标本要保持清洁。 中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时内 培养）,24,细菌学检查,3.细菌定位检查： 尿NAG酶升高尿2MG升高 上尿路感染可能大Tamn-Horsfall蛋白升高输尿管导管法尿培养或膀胱冲洗后尿培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。,25,影像学检查,1.B超2.静脉肾盂造影（IVP） 适应症 ：复发的尿感、复杂性尿感、疑为肾盂肾炎、感染持续存在、小儿反复尿感，男性首次尿感亦应作IVP。3.排尿期膀胱-输尿管返流造影4.逆行肾盂造影,26,诊断,以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义（排除假阳性的前提下）： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养105 /ml； 尿涂片镜检细菌1个/油镜即为尿路感染女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，尿细菌定量培养102 /ml并为常见致病菌可拟诊无症状性细菌尿的诊断依靠尿细菌学检查：2次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿,27,定位诊断,28,鉴别诊断,1.尿道综合征：有尿路刺激症状，但无真性细菌尿2.泌尿系结核：膀胱刺激症状更明显一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌（+），普通细菌培养（-）IVP：肾实质虫蚀样缺损,29,鉴别诊断,3.慢性肾小球肾炎：双侧肾脏受累肾小球功能受损突出蛋白尿、血尿、水肿病史4.全身感染性疾病：全身感染症状突出尿路局部症状不明显者。,30,治疗,一、一般治疗注意休息，多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食+物理降温旁观刺激征及血尿明显者：碳酸氢钠片去除诱发因素二、抗感染治疗常用抗生素：磺胺类-内酰胺类（青霉素、头孢类）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）喹诺酮类（氧氟沙星、诺氟沙星）,31,抗感染治疗,原则：一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药。氨苄西林、头孢菌素、氨基苷类：血中浓度高，对常见尿感细菌有效，常用复方新诺明（甲氧苄啶+磺胺甲恶唑）、氟喹诺酮：阴道分泌物中浓度高，对正常菌群无影响（优于-内酰胺类）。SMZCO：非复杂性膀胱炎首选,32,抗感染治疗,原则：肾毒性小强肾毒性：杆菌肽、多黏菌素B、两性霉素B、E及新霉素中度肾毒性：四环素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、 二代头孢菌素轻度肾毒性：一带头孢菌素、头孢唑林联合用药（单一药物失败、严重感染、混合感染或出现耐药株）不同类型尿路感染给予不同治疗时间下尿路感染：短程治疗；肾盂肾炎：14天疗程*一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。,33,抗感染治疗,尿感治疗目前采用分型治疗： 急性膀胱炎 肾盂肾炎 再发性尿路感染 其他： 无症状性细菌尿 妊娠期尿路感染 儿童尿路感染 留置导管相关尿路感染 糖尿病并发尿路感染 复杂性尿路感染,34,急性膀胱炎,单剂量疗法无复杂因素存在时推荐；副作用小，依从性好，复发率高短疗程（3天）疗法治愈率90%减少复发7天疗法：适用人群：妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、免疫力低下及男性患者,35,急性膀胱炎,*停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养：（-），最好1月再复诊（+），且为同一致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎(2)仍有症状，作尿培养、尿常规。有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物，6周，并作IVP。无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合症无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症。,36,急性膀胱炎,37,肾盂肾炎,急性肾盂肾炎：1.病情较轻者：门诊，Po. 1014d90%可治愈若尿菌（+）应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗46w2.严重感染全身中毒症状明显者：住院，Iv.热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程治疗72h无好转，应按药敏试验更换抗生素，疗程2w若仍发热，注意是否合并并发症,38,再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌（-），停药6w后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同治疗：同首次发作； 半年内发作2次：长程低剂量抑菌治疗复发：治疗后症状消失，尿菌转（-），停药6w内再次出现真性细菌尿，菌株与上次相同治疗：去除诱发因素+按药敏选择强有力的杀菌性抗生素， 疗程6w; 反复发作：长程低剂量抑菌治疗,39,无症状性菌尿,下述情况应予治疗：非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；学龄前儿童要治疗；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。一般主张短疗程用药如治疗后复发，可选择长程低剂量抑菌疗法,40,妊娠期尿路感染,妊娠期易发生无症状细菌尿选用低毒性抗生素疗程：急性膀胱炎：37d急性肾盂肾炎：2w反复尿路感染者：呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗,41,儿童尿路感染,婴幼儿尿路感染肾发育障碍、瘢痕形成、膀胱-输尿管反流永久肾实质损害（IVP检查排除）单纯下尿路感染：714d肾盂肾炎：iv.广谱抗生素敏感、窄谱、低毒po. 总疗程13w一般不使用喹诺酮类抗生素（影响儿童软骨发育）,42,留置导管相关尿路感染,限制尿路导管使用、缩短保留时间留置导管相关性菌尿一般无症状，5%并发菌血症，通常不用抗生素全身症状明显时按复杂性尿路感染治疗,43,糖尿病并发尿路感染,原则：严格控制血糖，合理使用抗生素发生肾乳头坏死几率高：高热、剧烈腰痛、血尿，尤其发生肾绞痛或有坏死组织从尿中排出加强抗生素治疗+解除尿路梗阻,44,复杂性尿路感染,7天疗法/更长程治疗轻症肾盂肾炎：喹诺酮/磺胺甲恶唑治疗2w，必要时可延至46w明显肾盂肾炎/脓毒症：联合使用抗生素纠正潜在