鼻出血讲课

鼻出血,1,a bloody nose！,2,鼻出血又称鼻衄，常由鼻、鼻窦及其邻近部位局部病变、颅面外伤，以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病引起，是鼻科常见症状和急症之一。,鼻出血概念,3,鼻出血可轻可重！,鼻出血由于原因不同其表现各异，多数鼻出血为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者涕中带血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停止。,4,局部原因：1外伤：鼻及鼻窦外伤、颅前窝及颅中窝底骨折或手术可造成 鼻出血，也有因经鼻插管或擤鼻、挖鼻等至鼻出血。2鼻中隔偏曲：多发生在鼻嵴或偏曲的凸面，因该处粘膜较薄， 易受气流影响，故粘膜干燥、糜烂、破裂出血。鼻中隔穿孔 后往往有经久不愈的鼻出血。4炎症：非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻 炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。特异性感染： 鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等至粘膜溃烂，易致鼻出血。5肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤等，可致长期间 断性鼻出血。鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤早期常鼻出血症状，出 血量一般不多，但可反复发生。晚期破坏大血管者，可引起 致命性大出血。6其他：如鼻腔异物，可引起反复大量出血。在高原地区，因相 对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血重要原因。,病因,5,全身原因：1.心血管疾病：如高血压病、血管硬化、充血性心衰等，也有用力过 猛、情绪剧烈波动，因一时性动脉压升高而发生鼻出血。常为单侧， 出血量较多，特别是出血点不明且伴有上述疾病的患者需警惕为下鼻 道及嗅裂区出血。2.血液疾病：如凝血机制异常、血小板异常。3.急性传染病：如流感、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等，多因高 热，鼻粘膜严重充血、干燥引起，出血部位多在鼻腔前段，一般量较 少。4.维生素缺乏：维生素C、K及微量元素钙等缺乏时均易发生鼻出血。5.内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因 血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张所致。6.遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可 伴发鼻出血。7.中毒：重金属可破坏造血系统，长期口服水杨酸药物可至内凝血酶原 减少。,6,鼻中隔动脉血管图谱,7,诊断,1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜或数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）检查，判断出现部位。3. 血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能。4.估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500-600ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血量达6001000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。5.排查全身性疾患。,8,治疗,原则：长期、反复、少量出血者应积极寻找病因；大量出血者需先立即止血，再查找病因。 如遇大出血，特别是鼻腔后部的大出血多源于动脉，难以控制，需消除患者恐惧、适当镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血，最好在鼻内镜下仔细检查，进而选择适宜的止血方法。,9,1.局部处理: 1）简易止血法： a.冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈 b.指压法 2）使用血管收缩剂: a. 1%麻黄素 b.肾上腺素,10,3）烧灼法: a.电灼:灼力较强 b.化学烧灼原理: 破坏出血点组织, 封闭血管或凝血,11,4）填塞法:a.前鼻孔填塞法:,12,b.后鼻孔填塞法,13,c.鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫,此法可代替后鼻孔填塞方法。用指套或气囊束缚在小号导尿管头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充水或者充气以压迫止血。此法简单、方便、患者痛苦小。,14,填塞材料: 凡纱条 抗生素油膏纱条 碘仿纱条 气囊或水囊 可吸收止血材料（明胶海绵、纳吸棉等） 填塞注意事项: 填塞时间一般12d，一般不35d;在 此期间应全身给予抗生素预防感染。,15,2、手术治疗：,1）鼻中隔剥离 2）鼻中隔粘膜划痕术 3）血管结扎法（目前临床上较少用） 4）血管栓塞法：数字减影血管造影栓术（DSA） 或超选择栓塞（SSE）技术（对于严重鼻出血者可采用。此法准确、快速、安全可 靠、但费用较高、有偏瘫、失语和一过性失明等风险。）,16,3、全身治疗:,1）镇静剂 2）止血剂:立止血、安络血、止血敏、止 血芳酸 3）维生素:VitC、K4、P 4）抗生素 5）输血、输液:纠正贫血及抗休克治疗,17,寻找出血点根据情况选择不同的止血方法。,1）指压法：患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约1015分钟，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。2）局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于出血区域，可应用棉片浸以1%麻黄素、1肾上腺素紧塞鼻腔数分钟至数小时，可达到止血的目的。3）烧灼法：常用的有化学药物烧灼和物理烧灼（包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩和麻醉鼻黏膜后，出血部位明确可见，可用卷棉子蘸少许3050%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，压在出血点处片刻直至局部形成白膜。4）前鼻孔填塞术：前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。5）后鼻孔填塞术：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。6）FESS鼻中隔手术7）动脉栓塞8）血管结扎术,18,全身治疗,1.半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年 或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等 情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。2.寻找出血病因，进行病因治疗。3.给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的镇静剂。4.静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质（3-4ml，肌肉 注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗 血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。5.反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。,19,1、要镇静，忌惊慌，因为精神过分紧张对止血不利。 2、忌把头仰着。仰头的时候，前鼻孔流出的血液就会畅通无阻地流向后鼻孔，再经后鼻孔流向口腔，这样，血液不容易凝固成块，难以止血。3、忌用纸团、树叶塞鼻腔。此法不但达不到止血目的，反而会刺伤鼻粘膜血管，造成更严重的出血。4、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻内留下纤维质，引起再度出血。 5、忌用痰盂接血。采取身体前俯低头姿势向痰盂内吐血，一方面因病人头部过低，可使出血更多；另方面痰盂中水与血混合，显示出血量多，使病人精神紧张，也可增加出血。 6、忌仍用鼻子呼吸，应暂时改用口进行呼吸。,鼻出血急救六忌,20,1、鼻出血后两周内要避免打喷嚏和大便干结。 2、尽量避免碰伤鼻部 3、切忌用力擤鼻、提重物，并暂忌参加剧烈的体育运动。 4、忌挖鼻孔。 5、忌过量服用阿司匹林之类的解热镇痛药。 6、少吃或忌吃辛辣刺激和油炸食物，以防诱发再度出血。,经常流鼻血的人要注意以下预防禁忌,21,由于鼻子出血的原因多种多样，在日常生活中，要养成好的卫生习惯，主要有以下五点预防措施：一、不要用手挖鼻，注意鼻腔卫生。二、小朋友不要偏食挑食，多食蔬菜、水果，少食辛辣食物。 三、老年人鼻腔黏膜逐渐萎缩，血管弹性差，秋冬季节气候干燥，最好在室内放上一个加湿器或一盆水。老年人也应当预防高血压、动