头痛的规范化诊治

头痛的规范化诊治,1,头痛的负担,头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。,2,我国原发性头痛的年患病率,3,4,门诊头痛患者就诊状况,以头痛为主诉患者：共连续性调查9282例门诊患者；其中以头痛为主诉患者1806例，占门诊患者的19.5%。,4,城乡原发性头痛患者头痛诊疗费用,5,以头痛为主诉,头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。,6,7,门诊原发类型头痛构成,7,头痛的诊断,8,头痛病史采集,头痛诊断缺乏有用的诊断检测；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。,9,病史采集的内容,头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：部位（固定？游走性？） 头痛程度? 头痛性质? 伴随症状？ 诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：头痛时正在做什么事情？日常生活或社会功能有多少被限制？服用药物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？,10,病史中的预警症状,任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。,11,头痛患者的体格检查,多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。当患者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。,12,头痛患者的辅助检查：,血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查；当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的；,13,常见类型头痛特征 偏头痛,主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛；同一个患者可能同时符合两种亚型。,14,常见类型头痛特征 偏头痛,无先兆偏头痛的诊断标准：A.至少5次发作符合标准 BDB.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,15,常见类型头痛特征 偏头痛,先兆偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,16,常见类型头痛特征 紧张型头痛,根据每月发作的天数可分为： 1 次/月：偶发性紧张型头痛； 1-14次/月(频发性紧张型头痛) ； 15 ( 慢性紧张型头痛)。后两种在临床中尤为重要。,17,常见类型头痛特征： 紧张型头痛,A. 至少有符合BE 标准的10 次发作。B. 头痛持续30min7d。C. 疼痛至少具有以下2 个特征: 压迫/ 紧缩感(非搏动性)；轻或中度(不影响日常生活) ；双侧性；日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。D. 具有以下一项: 无恶心和/ 或呕吐(可以厌食) ；通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。E. 不归因于其他疾病。,18,常见类型头痛特征： 丛集性头痛,A. 有5次以上头痛发作符合下列BD项的条件B. 未治疗时为单侧性的重极重度头痛,存在于眶、眶上或颞部中的至少一处,发作持续15180分钟C. 在头痛的一侧,至少伴有下列特征的一项: 1. 结膜充血和/或流泪 2. 鼻塞和/或流涕 3. 眼睑浮肿 4. 额部和面部出汗 5. 瞳孔缩小和/或眼睑下垂 6. 无法冷静或兴奋的样子D. 发作频率为1次/2日8次/日E. 排除其它病因,19,常见类型头痛特征： 丛集性头痛,周期性：如钟表一样规律发作性丛集性头痛：丛集期：7天至1年，间歇期14天，甚至数月或数年，偶尔小发作（3月；b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重；,21,22,头痛患者的管理,23, 认识头痛的负担,反复失能头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。,24, 头痛治疗的现实目标,头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；积极寻找诱因，并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。,25,头痛的治疗,26,防止原则,27, 偏头痛的治疗,分两种：急性止痛和预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类特异性药物：曲普坦类,28,急性止痛：非甾体类抗炎药,29,急性止痛：曲普坦类,30,止吐药及促胃动力药,31,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物； “分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物；医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；特异性治疗频率应不超过每周2天。,32,预防性治疗,目的：减少头痛发展频率及头痛程度减轻头痛发作所导致的功能损失增加对急性治疗的反应,33,预防性治疗的指证,总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。,34,预防性治疗策略,长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛周期性：如月经性偏头痛间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为,35,预防性治疗药物,受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等,36,37, 紧张型头痛的治疗,包括急性期药物治疗或预防性治疗药物治疗紧张型头痛虽然疗效有限，但对于很多患者还是有效的由于存在药物过度使用的风险，头痛频发时的急性药物治疗应当谨慎,38,急性止痛治疗,2天/周的发作性紧张型头痛患者可使用非处方类药物进行对症止痛治疗，如：乙酰水杨酸600-1000mg(只限成年人)布洛芬400-800mg扑热息痛1000mg，作用欠佳发作频率2天/周的发作性紧张型头痛，预防性治疗应当替代急性止痛治疗，而并非两者相加；上述治疗对于慢性紧张型头痛的患者可能无效，同时也会增加患者发生药物过度使用性头痛的风险。,39,预防性治疗,频发或慢性紧张型头痛可选择阿米替林10-100mg，夜间服用；去甲替林的抗胆碱能副作用更少，但其疗效支持证据也更少(阿米替林可以被同等剂量的去甲替林取代)。,40,预防性治疗的原则,低剂量起始（10mg)，10-25mg/12周递增，直到耐受；记录头痛日历以便用于评估疗效和提高患者的依从性；预防性治疗达到最低的观察疗效可能需要2 - 3个月，不能过早停用认为无效的药物； 逐渐减量应当在症状得到很好控制6个月后,但有时也可适当延长治疗。,41, 丛集性头痛的治疗,丛集性头痛的处理最好是由有经验的专家进行诊疗；周期性和慢性丛集性头痛的治疗目标都是减少总发作，但并不是能够完全实现；急性期药物治疗和预防发作治疗都有作用,但在大多数情况下预防性药物是治疗的主要方法。,42,丛集性头痛的治疗,急性期治疗舒马曲坦6mg皮下注射是唯一被证明高度有效的急性期治疗,但建议使用不能超过一天两次；100%氧7L/min持续15分钟(需要一个非复吸面具和调节阀)对部分病人有效,可以根据需要尽可能地频繁使用；止痛剂包括阿片类药物等都不用于治疗丛集性头痛。,43,丛集性头痛的治疗,预防性治疗原则权衡疗效和药物毒性后，专家们建议使用下面表格中的药物；发作性丛集性头痛的预防发作治疗应该在一个头痛丛集期开始后及早使用，并且应当在丛集期后2周内逐渐减量止停止(除了只是短期应用的泼尼松龙)；慢性丛集性头痛的治疗可能需要长期持续；一种药物治疗失败可换用另外其他药物；可以尝试联合治疗,但同时也会明显增加潜在的毒性。,44,预防丛集性头痛发作的药物,45, MOH的治疗,MOH的管理进行早期教育比治疗更好；一旦药物过度使用发生，应及早干预；对已发展成药物过度使用性头痛唯一有效的治疗就是撤退疑似过度使用的药物；药物过度使用性头痛的长期预后主要取决于过度使用药物的时间。,46,MOH治疗目标,第一个目标是成功撤退过度使用的药物；第二个目标是从药物过度使用性头痛中恢复过来；第三个目标是重新检查和评估潜在的原发性头痛（偏头痛或者紧张性头痛）； 第四个目标是预防复发。,47,MOH治疗原则,正确认识“治疗”在头痛治疗中的作用，往往是头痛治疗成功的关键；确保患者药物撤退后的情况良好；大多数患者突然撤药是非常成功的，很少需要到医院接受治疗；撤药的初期可能会导致头痛的恶化，应该避免一些非必要的生活方式的干扰（可给予12周的病假）；通常在撤药后12周，头痛的症状将有所改善；完全恢复需要持续数周甚至数月。,48,头痛患者的转诊,49,以下情况可推荐给头痛专家,详细询问后头痛诊断仍不确定；丛集性头痛的诊断（大多数病例最好由专家处理）头痛进行性恶化持续数周或更久伴有高颅压或低颅压性质等体位变化的头痛伴有难以解释发热的头痛伴有难以解释体征的头痛长期头痛处理失败共患其他疾病，需要专家处理合并有冠心病危险因素，使用曲谱坦类药物之前需要咨询心脏病学专家,50,怀疑严重的继发性头痛，或者需要排除其它严重疾病（立即推荐给专家）如：患者出现任何一种新发的或难以预见的头痛，尤其是：新发的霹雳样头痛（突然发作或爆裂样的强烈头痛）50岁患者的新发头痛青春期前儿童的新发头痛癌症、艾滋病或者免疫缺陷患者的新发头痛不常见的偏头痛先兆，尤其是：先兆持续1小时先兆以运动乏力为特征仅有先兆没有头痛，且在既往发作中未曾出现首次发生先兆并且口服避孕药,51,头痛与卒中及其危险因素的关系,52,原发性头痛 1 偏头痛 2 紧张性头痛 3 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4 其它原发性头痛继发性头痛 5 归因于头颈部外伤的头痛 6 归因于头颈部血管病变的头痛 7 归因于非血管性颅内病变的头痛 8 归因于物质或其戒断的头痛 9 归因于感染的头痛 10 归因于内环境稳态失衡所致头痛 11 归因于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、 口或其他面或颅组织疾患的头痛或面痛 12 归因于精神疾病的头痛颅神经痛、中枢性原发性面痛及其它头痛 13 颅神经痛、中枢源性面痛 14 其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性 面痛,缺血性卒中 1 动脉粥样硬化血栓形成 2 小血管病 3 心源性栓子 4 其他原因出血性卒中 1 高血压相关的小血管病 2 脑淀粉样血管病 3 出血体质 4 血管畸形 5 其他原因脊髓卒中蛛网膜下腔出血 1 归因于动脉瘤破裂的SAH 2 归因于动脉夹层的SAH 3 归因于外伤的SAH 4 归因于新生物的SAH 5 原因不清脑静脉血栓形成,The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1160.,Classification of Stroke Subtypes. Cerebrovasc Dis 2009;27(5):493-501.,国际头痛分类-2004,新卒中分类-2009,53,MA 卒中+TIA,MA 缺血性卒中,一、原发性头痛与卒中,一项45岁以上女性的大型前瞻性队列研究发现: MA患者缺血性卒中的风险较无偏头痛患者增加, 相对危险度为1.91 (95%CI, 1.17-3.10; P=0.01); MO患者缺血性卒中风险不增加。2,原发性头痛是否增加卒中风险？ 目前研究主要集中在偏头痛与卒中风险相关性方面。,2006,MA 小脑梗死,MA 缺血性卒中,一纳入12,750名美国、既往有偏头痛或其他有偏头痛特征头痛病史患者的研究发现: MA与卒中症状(OR 5.46, 95%CI, 3.64-8.18), TIA症状(OR 4.28, 95%CI, 3.02-6.08)及其他缺血性卒中事件(OR 2.81, 95%CI, 1.60-4.92)有很强的相关性。其他伴有先兆的头痛与卒中(OR 3.68, 95%CI, 2.26-5.99)及TIA症状(OR 4.53, 95% CI, 3.08-6.67)也有显著的相关性。1,1.Headache, Cerebrovascular Symptoms and Stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology 2005 10;64(9):1573-7.,2.Migraine and Risk of Cardiovascular Disease in Women. JAMA. 2006 Jul 19;296(3):283-91.,2005,2010,对27,840女性11.9年的随访发现: MA患者患缺血性卒中的风险增加了1倍, 且缺乏某一项偏头痛特征的MA患者中更明显。无恶心或呕吐者最明显(HR=3.27; 95%CI=1.935.51; p0.0001)。4,3.Migraine Headache in Middle-Age and Late-Life Brain Infarcts. JAMA. 2009 Jun 24;301(24):2563-70.,4.Migraine, Migraine Features, and Cardiovascular Disease. Headache 2010 Jun;50(6):1031-40.,MRI发现: 中年MA患者较无偏头痛患者晚发型小脑梗死的发生率增加, 风险增加7倍。MA女性较无头痛的女性更常见(31% vs 25%, p0.04); 女性MA小脑部位梗死比其他部位梗死更常见 (23% vs 15%, p0.001)。男性中无差异。3,2009,54,原发性头痛与卒中,偏头痛增加卒中风险的机制尚不明确，可能原因如下2 ： 1 栓塞及血液灌注不足 2 循环中内皮祖细胞数目及功能下降 3 心血管危险因素增加 4 PFO的患病率增加 5 偏头痛特异性药物的使用 6 共同的易感基因,1.Headache, Migraine, and Structural Brain Lesions and Function: Population Based Epidemiology of Vascular Ageing-MRI Study. BMJ 2011;342:c7357.,2.Decreased Number and Function of Endothelial Progenitor Cells in Patients with Migraine. Neurology 2008,一项基于人群的780名患者(平均年龄69岁, 58.5%女性)的横断面研究发现: 仅MA为与脑梗塞有强相关性的头痛类型(3.4, 1.2-9.3)。与无严重头痛病史的受试者相比，所有偏头痛及其他头痛病史者患脑梗的风险均不增加。仅MA患者风险增加超过3倍(3.4, 1.2-9.3)。进一步研究提示MA患者患多发性梗死的风险增加(3.7, 0.8-17.3)。1,2011,55,二、继发性头痛与卒中,继发性头痛：指运用目前的临床技术检查方法，能检测到与头痛症状相关联 的病理改变的头痛，它是疾病的一个症状，而非一个独立的疾病。 ICDII继发性头痛中和卒中相关的头痛类型是 6归因于血管病变的头痛：即当一种新发头痛第一次发作和一种血管疾病有密切的联系时，可以定义为归因于血管疾病的继发性头痛，即使这种头痛具有偏头痛，紧张性头痛或丛集性头痛的特征。,卒中所致的继发性头痛。,The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1160.,TIA或缺血性卒中,非外伤性颅内出血,未破裂的血管畸形,动脉炎,其他颅内 血管疾病,脑静脉 血栓形成,颈动脉或锥动脉,56,继发性头痛与卒中,一项182名缺血性卒中患者研究表明，34%患者在卒中发作72小时内以头痛为主诉。头痛在有以下特征的患者中更常见：70岁，不吸烟，既往偏头痛病史，表现为短暂意识丧失，恶心/呕吐/视野缺损。椎基底动脉卒中(57%) 较颈动脉区域卒中(20%)更常发生头痛，其中大脑后动脉(90%)和小脑梗死(80%)中最常见。1,头 痛,颅内出血,蛛网膜下腔出血,偏头痛性脑梗死,缺血性卒中,1.A Multivariate Study of Headache Associated with Ischemic Stroke. Headache 1995 Jun;35(6):315-9.,归因于缺血性卒中的头痛缺血性卒中的头痛伴随有局灶性神经系统体征，可以和原发性头痛(常为中度头痛且并没有特定的体征)相鉴别。,一项医院238名急性卒中病人研究表明：65%的病人在卒中前后3天内发生了头痛，卒中的头痛类型可分为紧张性头痛，偏头痛样头痛及其他头痛类型。既往有TTH和M的患者常再次经历以往的头痛类型。后循环卒中比前循环卒中更易发生头痛。1/4急性卒中患者发生头痛， 单侧头痛常位于卒中损伤的同侧，头痛的严重程度和卒中损伤的大小无关。2,2.Headache in Stroke. Stroke. 1993;24:1621-1624.,57,继发性头痛与卒中,归因于颅内出血的头痛 对于归因于颅内出血的头痛国内外研究较少。但是头痛是颅内出血的一个常见症状。在诊断为颅内出血的儿童患者中，77% 表现有头痛 。其中，41%表现为突发，9% 在数小时至数周内出现。,A 10-year experience in paediatric spontaneous cerebral haemorrhage.SWiSS Med Wkly. 2008 Feb 9;138(5-6):59-69.,归因于蛛网膜下腔出血的头痛蛛网膜下腔出血(SAH)是最常见的突发的剧烈头痛的原因之一(霹雳样头痛)，预后不良(50%的SAH病人在到达医院前死亡，50%幸存者留有残疾后遗症)。除创伤外，80%的SAH发生源于囊状动脉瘤的突然破裂。,偏头痛性脑梗死 MI一种或多种偏头痛先兆症状或体征与经神经影像学证实的缺血性卒中的部位相关。MI占所有缺血性卒中的比例约为0.5%-1.5%，而在年轻缺血性卒中患者人群中，其比例高达10%-14%。可能是由于局部脑血流减少和血小板功能异常所致。由于受诊断标准的限制以及流行病学研究的缺点，目前的研究数据可能包括部分偏头痛相关脑梗塞的患者，导致MI可能存在过度诊断。,58,三、头痛与卒中危险因素,头痛对SBP及DBP有不同效应，即与SBP正相关，与DBP负相关。,头痛与原发性高血压,头痛常被看作是一种高血压症状，但头痛与高血压的关系一直存在争议。由动脉血压紊乱所致头痛收录于ICDII的10.3归因于内环境稳态失衡所致头痛。,正相关,负相关,无关,于所有年龄组, 头痛病人高血压发生率均高于普通人群，对年龄和性别校正后发现高血压在TTH，特别是CTTH，较于M中更常见。,Hypertension in Headache Patients? A Clinical Study. Acta Neurol Scand. 2005 Oct;112(4):259-64.,轻度或中度高血压不引起明显的头痛。,The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1160.,SBP150mmHg者较SBP140者患非偏头痛样头痛的风险降低30%，随着DBP增加，患非偏头痛样头痛的风险降低。,Headache, Migraine and Cardiovascular Risk Factors: the HUNT Study. Eur J Neurol. 2011 Mar;18(3):504-11.,多重效应,Migraine and Hypertension. Neurol Sci 2008 May;29 Suppl 1:S37-9.,59,头痛与卒中危险因素,头痛与原发性高血压,确诊高血压的偏头痛患者，良好的血压控制有益于头痛治疗，血压控制不良可能加重偏头痛的发作次数及严重程度。应注意许多降压药可引起头痛，而一些治疗偏头痛的药物则能加重高血压。,Hypertension as a Risk Factor for Migraine Chronification. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3.,高血压与CM有关，且可能引起偏头痛的慢性化。机制：高血压可能扩大偏头痛对血管壁的作用，进一步加重脑血管的内皮功能障碍。因此提倡对有不能解释的头痛发作频率增加的患者进行血压监测。,Migraine and Hypertension. Is There a Relationship? Aust Fam Physician. 2001 May;30(5):461-5.,60,头痛与卒中危险因素,目前关于头痛和糖尿病的流行病学研究结果存在很大争议，几个基于临床及人群的研究结论都不一致。与对照组及无糖尿病患者相比，偏头痛在糖尿病患者中的发病率降低，升高，或无明显差异都有报道。有研究显示，在青年