眩晕的诊断

眩晕/头晕的诊断,1,概念,眩晕是一种幻觉是一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉半规管至大脑前庭神经系统不同部位的损伤,2,概念,头晕是一种错觉呈间歇性发作在行走、坐立、起卧等运动中或视物中发生自感身体摇晃和不稳感的一种错觉视觉、深感觉、小脑系统等部位的损伤,3,概念,头昏是一种自我感觉相对持续存在的头脑昏昏沉沉、迷迷糊糊、不清利等感觉多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能弱化,4,概念,晕厥短暂性、自限性意识丧失伴有自主肌张力丧失起病相对迅速恢复是自发和完全，通常非常迅速大脑皮层低灌注,5,国际分类头晕及概念,眩晕：周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，主要是前庭系统功能障碍晕厥前：是一过性马上要失去知觉、要晕倒的感 觉，主要病因类同于晕厥失衡：站立或行走时不稳、失去控制的感觉，与 多种神经系统、内科疾病、精神及疾病有关头重脚轻感：有头或身体浮动感，也可为漂浮 感，病因多样,6,眩晕头晕头昏,眩晕晕厥前失衡头重脚轻感,国 内,国 际,头晕,7,头晕/眩晕的概念及症候,头晕，头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验,头晕狭义,眩晕,睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐,运动幻觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征,8,眩晕的解剖基础,维持正常的空间位象有赖于平衡三联视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：辨认机体的方位和运动速度,9,眩晕的解剖基础,视觉,本体觉,前庭,脑,虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因,10,11,12,13,14,眩晕的解剖基础,骨半规管长约18.59mm椭圆囊斑和球囊斑：头部静止的位置及直线变速运动膜半规管壶腹嵴：感受头部旋转运动蜗管螺旋膜上的螺旋器：听觉感受器,15,16,前庭神经,前庭神经核,内侧纵束,、,眼震,副神经核上颈髓前角,头颈姿势反射,前庭脊髓束,颈髓前角胸髓前角,躯干、四肢姿势调节,前庭小脑束,小脑,维持身体平衡协调眼球运动,脑干网状结构迷走神经背核疑核、泌涎核,眩晕、恶心、呕吐、面色苍白、心率减慢、流涎,丘脑,颞上回大脑皮质,眩晕,17,眩晕/头晕分类,周围性眩晕无听力障碍：BPPV、前庭神经元炎伴听力障碍：梅尼埃病、迷路炎中枢性眩晕血管性、肿瘤、感染、多发性硬化、颅底畸形、药物源性、偏头痛性眩晕、癫痫性、颈源性精神疾患：焦虑、抑郁系统性疾病：血液病、内分泌疾病、心脏病、低血压、呼吸疾病、脱水、酸碱紊乱、眼科疾病等原因不明,18,疾病谱,12项共4536例患者眩晕/患者的病因系统分析前庭周围性44%（BBPV16%、前庭神经元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）前庭中枢性10%（脑卒中6%、肿瘤不到1%）精神疾患16%晕厥前6%失衡5%其他病因（药物、代谢、感染、外伤等）16%病因不明13%,19,疾病谱,海军总医院神经内科门诊367例眩晕病因分析良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%)后循环缺血(PCI) 65例(17.7%)偏头痛性眩晕 31例(8.4%)高血压病 18例(4.9%)神经症 17例(4.6%) 颈椎病 4例(1.1%)梅尼埃病 4例(1.1%)不明原因 9例（2.5%）,20,眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA40s重复诱发头位时眩晕可再度出现可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期,26,临床特点,无听力障碍、耳鸣及不稳感无中枢症候听力检查及温度试验正常发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性,27,诊断：Dix-Hallpike检查,28,Dix-Hallpike检查-位置试验,哪一侧耳向下引发眩晕，为此侧耳的后半规管耳石病,29,手法耳石复位：Semont法,( 1) 患者坐于床沿, 双脚下垂, 头向健侧转45, 并在随后的步骤中均维持此头位;( 2) 患者由坐位快速向患侧侧卧, 此时后枕部靠床而鼻尖朝上;( 3) 将患者由患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧卧位, 此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上;( 4) 缓慢坐起, 头略前倾。以上4 个步骤记作一个循环。治疗过程中, 每个步骤均应停留足够长时间, 一般为眼震消失或旋转感消失后再保持1 min, 对仍有眩晕的患者, 应多次复位, 尽量使患者在每个步骤均无眩晕出现。,30,31,偏头痛性眩晕-偏头痛等位征,女:男=4-5:1,年龄2050岁可有视物模糊等反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、畏声多持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转,32,偏头痛性眩晕-偏头痛等位征,或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,33,精神性眩晕或头晕,临床特点： “眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足应行精神状态评估。,34,梅尼埃病,临床表现：“四主征”眩晕：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上，常伴恶心、呕吐、呕吐、平衡障碍，但无意识障碍，可伴水平或水平旋转型眼震；听力减退：随发作次数而明显；耳鸣；间歇性或持续性 ，发作前后多有变化耳内胀满感。,35,前庭神经(元)炎,病毒感染前庭神经或前庭神经元前驱症候-发作前数天或数周多有上呼吸道感染或腹泻史突然发作旋转性眩晕，持续24小时以上，甚数天，伴恶心、呕吐、心悸、汗出等自主神经症状，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候,36,椎-基底动脉系统TIA,好发于中老年人，男性多见多有动脉粥样硬化的高危因素急性起病，症状持续短暂，数分或十余分钟症状有眩晕、言语含糊、吞咽困难，复视、行走不稳、口周麻木等多不伴有耳鸣,37,我们目前的诊断,椎-基底动脉供血不足或脑供血不足梅尼埃病或综合征颈椎病,38,椎-基底动脉供血不足？,39,锁骨下动脉,无名动脉,主动脉弓,锁骨下动脉,颈总动脉,脑 动 脉 系 统,40,脑动脉两大体系,颈内动脉系统,椎基底动脉系统,颈外动脉,41,脑动脉两大体系,42,脑前后循环,43,脑动脉循环,前循环,后循环,44,颈内动脉系统=前循环椎-基底动脉系统=后循环,45,后循环缺血的认识历史,50-60年代以生理学家，Denny-Brown发现患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞发生颈动脉系统TIA或波动性小卒中侧枝代偿不好，相应脑组织处于相对缺血状态-“颈动脉供血不足”延伸产生“椎-基底动脉供血不足”,46,后循环缺血的认识历史,先有“颈动脉供血不足”，后产生“椎-基底动脉供血不足”特指颈内动脉系统或椎-基底动脉系统TIA或波动性小卒中病因是大动脉严重狭窄或闭塞导致的血液动力学性低灌注,47,后循环缺血的认识历史,50-60年代以病理学家Raymond Adams；Miller Fisher栓塞是前循环和后循环卒中的重要机制1960以后DSA、颈动脉超声、MRA、CTA、DWI、TCD栓子检测、心脏检查、CEA、颈动脉病理研究等，证实动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主所以，70年代以后已经取消了：颈动脉供血不足,48,后循环缺血的认识历史,对于后循环的认识要滞后的早期的头颅CT对脑干和小脑梗死效果不好，超声也很少用来检查椎动脉。心源性栓塞被认为是后循环缺血少见的原因。后循环缺血的病人就被归类到VBI，而很少做血管和心脏检查。,49,后循环缺血的认识历史,1985-2000年是技术革命时代MRI可以更好地显示椎基底动脉供血区梗死灶TCD和MRA能够快速和安全地检查椎动脉和基底动脉颅外超声也用得更加普及，可检查锁骨下和颅外椎动脉病变超声心动图的发展也使得心脏和主动脉弓病变的检出更加可能,50,后循环缺血的认识历史,在1990以后，取消了VBI！,51,椎-基底动脉供血不足（VBI）,后循环缺血（PCI）,国际上,取消名称,统一名称,后循环TIA后循环脑梗死,国际VBI定义（50年代90年代）：TIA迅速恢复的小卒中（前提：有VA或BA狭窄）,52,2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识,号召不再使用： 椎-基底动脉供血不足 (VBI),53,椎基底动脉供血不足（VBI）,椎基底动脉供血不足（VBI）,头晕/眩晕,后循环缺血（PCI）,后循环TIA后循环脑梗死,中国VBI定义（60年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态,国际VBI定义（50年代90年代）：TIA迅速恢复的小卒中（前提：有VA或BA狭窄）,X,多少年来，中国的VBI就不是国际最初定义的VBI,（盗用了VBI的名称，更改了定义）,54,椎基底动脉供血不足（VBI）,头晕/眩晕,中国VBI定义（60年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态,X,是错误的概念，而不只是不确切的名称盗用了VBI的名称，修改了其定义，这是不应该发生的事情,取消概念！,重新学习,外周性,精神性,中枢性,其他系统性,如果没有VBI，那头晕病人怎么诊断？,后循环缺血（PCI),后循环TIA,后循环脑梗死,55,颈椎病？,56,血流速度慢=PCI？,TCD,颈性眩晕或颈性头晕,X片/CT/MRI,骨质增生=颈椎病？,57,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?,方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59,58,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕，2例跌倒，3例视物模糊)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,59,TCD检测血流速度慢=PCI？,TCD检测的是血流速度，而非血流量TCD无法检测血管的横截面积，因而无法计算血流量血管狭窄的患者植入支架后血流速度是减慢的侧枝循环可以代偿狭窄血管的供血，该动脉供血区域的脑血流量也未必下降TCD检测到某条动脉血流速度减慢，既不能诊断该动脉供血不足（比如诊断椎基底动脉），更不能诊断脑供血不足。,60,TCD检测血流速度快=颈椎病=PCI？,频谱形态、血流速度、频窗、血流方向、血流声音血流速度增快常见于：动脉狭窄、代偿增快、动静脉畸形的供血动脉、血管痉挛能直观地看到颈椎和椎动脉关系的检查是CTA横突孔变窄挤压椎动脉是一少见现象不能根据血流速度快就臆测是颈椎病或后循环缺血,61,62,63,64,眩晕/头晕的诊断,详细完整的病史询问 可以鉴别90%眩晕与头晕，70%80%可以明确眩晕的原因全面细致的体格检查必要的理化检查缜密的分析判断,65,起病形式,突然起病：前庭周围性病变慢性或亚急性起病：前庭中枢性病变,66,症状程度和伴随自主神经症状,前庭周围性病变：眩晕程度重，多伴明显的恶心、呕吐前庭中枢性病变：眩晕程度轻，伴轻微的恶心、呕吐或无,67,发作持续时间,数秒或不超过1分钟：BPPV、颈性眩晕、癫痫性眩晕、晕厥前等数分钟：TIA、癫痫性眩晕等20分钟以上：梅尼埃病、偏头痛性眩晕等数天：脑卒中、前庭神经元炎、偏头痛性眩晕等数周甚数月：精神障碍性疾病,68,伴随症状,伴耳鸣或耳闷或耳痛：梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退：迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏；伴头痛:偏头痛、听神经瘤；伴面瘫：听神经瘤、耳疱疹感染；伴失衡：脑卒中、迷路炎、前庭神经炎；伴畏光畏声：偏头痛；伴局灶性神经体征：卒中、肿瘤、多发性硬化,69,眩晕发作频度,单次严重眩晕：前庭神经元炎、后循环缺血反复发作性眩晕：梅尼埃病、偏头痛反复发作眩晕伴有神经系统其他表现：TIA反复发作性位置性眩晕：BPPV,70