原发性头痛

原发性头痛,头痛的定义和病理生理机制,通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起,国际头痛学会（IHS）的头痛分类,Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain 1988年推出，96页，13类，165条。结构参照DSM-（ the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition）IHS第一版分类与诊断标准被广泛接受。1993年的WHO ICD10和1997年WHO ICD-10NA采用了IHS分类的主要原则。建立了一套统一的命名和诊断体系，极大地推动了头痛领域科研和治疗的进展。The International Classification of Headache Dsiorders 2nd Edition(ICHD-2)1999年开始修订，2004年正式发布共151页，14章，原发性头痛45条，继发性头痛120条，颅神经痛和中枢性颜面痛及其他头痛29条（共194条）The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)2010年开始修订，2013年中正式颁布为配合ICD-11，先推出版，预计2、3年后出正式版。IHS建议立即使用现版。共180页,2013年国际头痛分类ICHD-3（版）,头痛的常见类型,A. 原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛B. 继发性头痛 脑肿瘤 脑中风 脑膜炎,90%,10%,继发性头痛:多种颅内病变所引起的头痛,原发性头痛:不是由其他疾病引起的头痛,90% !,ICHD-3部分诊断分类原则,原发性头痛 or 继发性头痛头痛新发，如其首次发作与某可能引起头痛的疾病在时间点上存在密切关系，或者符合由该疾病引起的其他因果性标准，则该头痛可诊为缘于该疾病的继发性头痛。新发头痛的表现符合某一原发性头痛的特点时也遵循本原则原有的原发性头痛转为慢性，如在时间点上与某可引起此种情形的疾病存在密切关系，则同时给予两个诊断：原有的原发性头痛诊断以及继发性头痛诊断原有的原发性头痛显著恶化（通常指频率或程度增加2倍以上），如在时间点上与某可引起此种情形的疾病存在密切关系，如有足够证据表明该疾病可引起头痛，则同时给予原有的偏头痛诊断和继发性头痛诊断。,继发性头痛的诊断不再需要“该疾病治愈或缓解后头痛缓解”这一条，这样可使诊断尽早确立。,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40 y)新发头痛头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血脑膜炎高血压性脑病,原发性头痛,定义：指功能性头痛，病史和检查不支持或是存在其他情况，排除可能引发头痛的相关器质性疾病，约占头痛的90%。,一、偏头痛,定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛,头痛程度,前驱期（头痛前1-2天）Prodrome,先兆期（发作前5-60分钟）Aura,时 间,0分,发作过程,10分,偏头痛的临床表现（一）,先兆期 视觉先兆 感觉先兆 言语先兆,前驱期 怕吵 情绪不稳定 困倦 ,偏头痛的临床表现（二）,头痛期额颞部搏动性头痛；常伴有恶心、呕吐，畏光或者畏声等；活动加重头痛；,恶心、呕吐,头痛发作,偏头痛的临床表现（三）,恢复期 后续症状，如：怠倦、情绪低落等。,偏头痛的临床表现（四）,无先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少5次发作B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时C至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动D头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声E不能归因于其他疾病,伴典型先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍C至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560minD在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病,是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛是最常见的慢性头痛,二、紧张性（型）头痛,双侧轻到中度头痛压迫性或紧箍样日常活动不加重头痛无恶心和呕吐,临床表现,紧张型头痛的诊断,头痛多于30岁前后发生多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛轻度或中度，不因体力活动而加重。头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬无搏动性，无畏光或畏声部分病人和偏头痛并存排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛,三、丛集性头痛,多见于中年男性周期性丛集性发作部位固定于一侧眼眶及其周围刻核样发作，剧烈,重度单侧，眼眶周围,植物神经症状明显结膜充血流泪鼻充血上睑下垂,临床症状,丛集性头痛的诊断,中青年男性发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状发作时坐立不安、易激惹反复密集发作神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。,原发性头痛的鉴别诊断,发作频度,鉴别诊断（一）,偏侧：偏头痛全颅：紧张性头痛眼眶周围：丛集性头痛、偏头痛,头痛部位,鉴别诊断（二）,偏头痛：4-72小时紧张性头痛：数分钟-数月丛集性头痛：15分钟3小时,头痛持续时间,鉴别诊断（四）,偏头痛：休息，不能工作紧张性头痛：可以工作丛集性头痛：暴躁，四处走动,头痛行为改变,鉴别诊断（五）,先兆症状偏头痛：20%存在紧张性头痛：无丛集性头痛：罕见,头痛特殊情况,鉴别诊断（六）,周期性偏头痛：无紧张性头痛：无丛集性头痛：有,鉴别诊断,原发性头痛的治疗,一、偏头痛的治疗,避免诱因头痛发作时的治疗预防性治疗,偏头痛发作期的治疗,轻-中度头痛镇痛药及非甾体类抗炎药 阿片类药物,重度头痛麦角类制剂曲坦类药物,35,治疗偏头痛发作的药物使用注意事项,非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史阿片类药物:成瘾性麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）药物性头痛,偏头痛何时需要预防性治疗,频繁发作急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛,二、紧张型头痛的治疗,紧张型头痛的药物治疗,非类固醇性抗炎类药物(NSAID)肌松弛剂抗抑郁剂镇静剂多口服方式给药，并且短期应用,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治疗方案包括4部分：训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强