精神病学：第11章 心理因素相关生理障碍

1、心理因素相关生理障碍,概念 指一组病因方面以心理社会因素为主要原因，临床方面以生理障碍为主要表现形式的一组疾病，包括进食障碍、睡眠障碍和性功能障碍。,卡朋特,yesterday once more (昨日重现） 演唱者卡朋特因患厌食症于1983年逝世。,人类的进食行为,进食行为: 一种本能行为,是个体生命得以存在的基本保证，受生物、心理和社会等因素的影响。满足了个体生理、心理和社会等方面的需要。 饥饿感 进食动机 进食行为,一、进食障碍,定义 进食障碍是指以反常的摄食行为和情绪障碍为特征，伴有显著的体重改变和/或生理功能紊乱的一组综合症。主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。 重要特征：

2、 对于身体的重量、体形、尺寸存在感知障碍 为适应对身体的感知，行为上采取控制或减低体重,神经性厌食症(Anorexia Nervosa),概念： 有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。 1868年首次有英国医生William Gull命名。 女性：90%以上 青春前期或青春早期(12-18岁)； 病前社会心理因素：以瘦为美。,神经性厌食,病因,多因素生物、心理、家庭、社会、文化 社会文化因素： 社会审美倾向 社会压力和文化形式 社会审美的标准 特殊职业要求 家庭功能障碍,Burch的家庭系统理论认为：神经性厌食症的根源在于 不良的家庭环境、家庭功能不良、父母亲可能存在某些 精神

3、病理性特征。厌食症患者的症状则表达了整个家庭 的病理现象。 Rosmam和Baker认为：厌食症患者的家 庭成员多患有心身疾病，这种家庭有以下几个特征： 家庭纠纷多，家庭关系紧张。 过分溺爱，孩子缺乏独立性。 家庭结构僵化，专制，缺乏灵活性。 缺乏解决冲突的技能，常回避冲突。,病因,心理学因素： 病前性格特征，常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。低自尊、生活中不足感和失控感;抑郁、焦虑、愤怒、孤独。 共病强迫型、回避型人格障碍据多。,生物化学病因,1）与神经递质NE, 5-HT有关，但是原因还是

4、结果 不清楚； 2）摄食行为的调节 3）定点理论下丘脑功能障碍 4）遗传有关,摄食中枢（feeding center ）：下丘脑外侧区 饱中枢 （satiety center ）：下丘脑腹内侧核 摄食中枢和饱中枢的神经元的活动相互制约； 血糖水平的高低可调节摄食中枢和饱中枢的活动； 杏仁核基底外侧核群：易化下丘脑饱中枢并抑制 摄食中枢的活动。,下丘脑侧面受刺激时 饥饿 下丘脑腹面受刺激时 饱足 饥饿与饱足之间的平衡控制饮食及新陈代谢，体重为定点。 个体节食，体重下降，新陈代谢下降，增加进食，两个过程联合，减肥比较困难 厌食者控制了饥饿感，摆脱下丘脑的控制，成功减肥； 暴食者定点不固定，减肥时而

5、成功，时而失败。,遗传理论认为，遗传基因和生化因素的双重作用 。 导致神经性厌食症的发生，神经性厌食症患者的一级女性亲戚中厌食症和贪食症的发生率较高。进一步的研究发现，单卵双生子患厌食症的一致率明显高于异卵双生子。,神经性厌食 临床表现： 怕胖- 恐惧长胖而采用各种手段使体重减轻。 神经性厌食症病人的过分看重体形和体重，这些病人 似乎热衷于用许多技术评估体型包括频繁的称体重、测量身 体各部位、照镜子以观察是否肥胖。体重下降被视为超常自 我约束的值得推崇的成就，而体重增加则被认为是难以接 受的自我控制的失败。同时，病人通常无视严重营养不良 的医学征象。,神经性厌食 临床表现： 怕胖-减少摄入；

6、拒绝维持体重在最低的正常体重水平，体重持续低于标准体重的85% 体重减轻常伴随总的食物摄入量减少，也包排斥高能量食物，以致极端限制饮食。 加速代谢； 病人通过清除（用自我诱发呕吐或滥用泻药、利尿剂）或过度锻炼减轻体重。,Profiles of Pain; Extreme Makeovers!,神经性厌食 临床表现： 体像障碍-对体像的歪曲认知 患者对身体的某些部位特别关注： 大腿、腰部、面颊部等。,神经性厌食 临床表现： 其他精神症状： 对体重、体形的先占观念； 情绪异常； 性欲减低； 与食欲有关的强迫症状。,临床表现： 躯体症状 性功能和性发育的障碍； 女性闭经，男性性欲减退或阳痿； 严重营

7、养不良-面容瘦削，将身体掩盖在宽大的外衣下，手腿、鼻子很细长、灰暗和冰凉； 皮肤和头发干枯； 双颊、颈后部、前臂和腿上有胎毛； 严重者有肌肉萎缩、皮下淤班。,神经性厌食,神经性厌食 临床表现： 实验室检查的异常，多器官系统受营养不良影响： 血尿素氮升高表示同时存在脱水； 如果诱发呕吐是临床特征的一部分，则可引 起代谢性碱中毒失酸过多； 血浆碳酸盐升高（HCO3-增高）； 低血氯、低血钾； 泻药可引起代谢性酸中毒（大量丢失碳酸氢盐 ）和大便潜血阳性； 常见神经内分泌异常。,厌食症病人: 躯体合并症,诊断（1）,CCMD-3诊断标准： 明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetele

8、t体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。 自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：回避“导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我引发排便；过度运动；服用厌食剂或利尿剂等。 常可有病理性怕胖。,诊断（2）,常可有下丘脑垂体性腺轴的广泛内分泌紊乱； 症状至少已3个月； 可有间歇发作的暴饮暴食； 排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病）。,鉴别诊断,躯体疾病 抑郁症(Major Depression) 精神分裂症：奇异饮食行为，可使体重减轻。 神经症 恐怖症：怕在别人面前进食，并不针对饮食而是人 强迫症：与饮食内容有关，怕脏,治疗： 纠正营养不良和水

9、电解质紊乱 心理治疗: 家庭治疗：了解家庭特点，进行扰动 认知行为疗法：针对怕胖动机；奖惩法 分析性心理治疗 药物治疗 抗抑郁药：SSRI,SNRI，三环类氯丙咪嗪等 抗精神病药：舒必利、氯丙嗪等,神经性厌食,治疗原则,1、激发并维持患者的治疗动机。 2、恢复体重，逆转营养不良。凡符合入院指征的患者需住入综合性医院或能获得良好医疗帮助的精神科病房，住院治疗后应继续门诊治疗。 3、采用不同治疗方式相结合综合性治疗。支持治疗、营养治疗、心理教育、心理治疗（包括认知行为治疗、精神动力性心理治疗、家庭治疗）、药物治疗、自我关怀小组（self-care）和支持性小组；并且采用个体化治疗方案（AN是一种异

10、质性疾病）。 4、采用强制性治疗。仅用于极少数病例，当患者的精神病性或躯体状况对生命造成威胁，而患者又拒绝住院治疗，必须首先考虑。,结局： 具有自发地发展过程，缓解和复发交替出现；缓解4年以上有可能真正痊愈。 一般病程为2-3年。 一半以上可完全恢复，体重、月经恢复正常。 1/3病程不良。,神经性厌食,典型案例 某女，17岁，中专学生。因少食、消瘦、衰竭于1997年3月入院治疗。患者身高1.63米，体重55公斤，身材长相在班里属上等，特别受男生的“拥戴”。4个月前班里来了另一位女生，身材苗条，在外貌方面比患者优越，患者受到男生的“冷落”。为了满足虚荣心并在外表上超越所有女生，患者开始节食。最初

11、拒绝食肉类食品，后来拒绝米饭和面食，最近只喝少许菜汤、水果汁，体重下降到33公斤，经常感冒发热，月经停止，因极度消瘦无法坚持上学而入院。入院两周后因受凉并发肺部感染而死亡。,神经性贪食症（Bulimia Nervosa）,一、概 念,定义：是指反复发作的不可抗拒的摄食欲望，及多食或暴食行为，进食后又担心发胖而采取各种方法以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。 贪食症的主要特征： 反复发作暴食，间断地、快速地、有时不由自主进食。 暴食时伴无能为力感，并有担心体重增加的焦虑。 反复地通过“增加排除”加以抵消暴食的影响。 反复强烈扭曲对体形和体重的担心。,流行病学,年轻女性BN的发病率是3%-

12、6%，女性的终身患病率为2%-4% 男性不超过1%，男性为女性的1/10 平均起病年龄18-20岁,暴食的成因假说,25%的胖子患有经常地暴食发作， 大脑进食中枢的化学物质平衡失调 暴食不是意志力的问题。 男性身体形象 进食障碍不仅仅是女性的问题： 男性患者的精神动力学背景，可能是“理想自我”与不断发展的现实冲突决定；也与对母亲强烈依赖与认同有关。,区别,厌食(anorexia nervosa)：不懈地追求“瘦”，通过拒绝食物来控制。 贪食(bulimia nervosa)：大量而快速地摄入-尽可能排出（呕吐、导泻）。 暴食（binge eating）：无加快排出，发生于应激或焦虑，一种情绪性

13、的进食方式，为了缓解痛苦的情感。 节食(diet)：大多节食者会与同伴讨论他们的节食过程，单独而坚决的节食需要警惕。节食者对体重减轻容易满意，不会出现闭经。,二、临床表现行为特征,主要为暴食-排泄循环 表现为冲动性进食行为，且缺乏饱食感，或对饱食感失去了正常反应。通常在出现罪恶感或躯体不适如恶心、腹痛时终止暴食行为，继之是补偿性排泄行为。 常用的排泄行为有自我诱导呕吐、过度运动、禁食，滥用利尿剂、泻药、食欲抑制剂和加速机体代谢的药物如甲状腺激素等。暴食行为通常发生在白天，发生次数和暴食时间不等。 进食量非常大，喜欢进食高碳水化合物食物，且通常进食不止一种食物。 秘密性是另一特征，其行为常不被家

14、人和朋友注意。 偷窃也较为常见，多偷食食物。,临床表现心理障碍,可合并重性抑郁、心境恶劣障碍和双相情感障碍等心境障碍，以重性抑郁症最为常见，慢性、严重BN患者快速循环型情感障碍的发生率明显增加。 可合并焦虑障碍，主要包括惊恐障碍、强迫症、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍。 物质滥用特别是酒精和兴奋剂滥用也较为常见，据报道1/3的BN患者有物质滥用。 人格障碍的患病率较高，总体估计女性的患病率2%-50%不等，主要表现为边缘性、反社会性、表演性和自恋性人格障碍。,临床表现躯体障碍,1与暴食有关的躯体不适 一系列胃肠道症状，以恶心、腹痛、腹胀、消化不良和体重增加，急性胃破裂较为少见。 2与自我诱导呕

15、吐有关的躯体症状 多数患者进食后立即或随后诱导呕吐，用手指或牙刷刺激咽喉部、挤压或收缩腹部肌肉诱导呕吐。 自我诱导呕吐可引起一系列严重躯体不适或躯体疾病：胃酸反流导致牙齿腐蚀或溃疡、食管与咽部损害；反复的呕吐可致腮腺和唾液腺肿胀；自我诱导呕吐时，手指和牙齿及口腔黏膜摩擦或刺激可引起口或手损伤 频繁的呕吐导致K+、Cl-、H+丢失过多，引起低钾、低氯性碱中毒，甚至出现心率失常或肾脏损害；继发性代谢紊乱还可表现为疲乏无力、抽搐和癫痫发作等。 3躯体合并症 牙齿腐蚀或溃疡、腮腺炎、月经不规律、泻药依赖、电解质失衡、胃破裂、心率失常和慢性胰腺炎等。,三、诊 断（1）,CCMD-3诊断标准 存在一种持续

16、的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作； 至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：自我诱发呕吐；滥用泻药；间歇禁食；使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗；,三、诊 断（2）,常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等； 发作性暴食至少每周2次，持续3个月； 排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。,四、鉴别诊断,神经性厌食：若已明显诊断为神经性厌食；或交替出现经常性厌食与间歇性暴食症状者均应诊断为AN。 Klein-levin 综合症 周期性嗜睡贪食综合征，持续数天不分昼夜 无控制体

17、重 发作性 重性抑郁症：可出现过量饮食，但无为减轻体重不恰当的补偿行为。 精神分裂症,治疗原则,改善认知，缓解症状，防止复发。 视病情状况择治疗： 心理治疗 行为治疗：奖励法，阳性强化法，厌恶疗法，厌恶刺激 药物治疗 各类抗抑郁剂，包括三环类，单胺氧化酶抑制剂，三 唑酮和选择性血清素再摄取抑制剂，在减轻贪食症症 状上都有功效。 躯体支持疗法,典型案例 某女，16岁，学生，一年来进食量剧增无法控制而来诊。一年前有个同学随便说了一句“看你那个胖的样子”，说者无意，听者有心，她对此话非常在意，从此开始严格的节食。当节食不能使体重迅速减轻时，她开始在餐后用手指刺激咽喉诱发呕吐。有时又抗拒不了每周34次

18、的“暴食冲动”，有时一餐可食一斤米饭，还有肉食、蔬菜，饭后又吃整盒“曲奇”、冰激凌盒其他糖果，一直吃得肚子胀或呕吐为止。患者述说自己有时突然很想吃，哪怕肚子胀得痛，嘴里还想吃，明知这样贪食不好，怕变胖，想少吃一点，担无法控制。她由于对进食感到害臊而不在其他人面前进食，经常还吃泻药防止营养过剩。,神经性呕吐 定义：一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障。 病因 各种因素导致的情绪混乱，精神高度紧张等都可能引起呕吐的发作。 通过呕吐象征性地表达了内心的矛盾冲突，并作为暂时缓解内心冲突的一种方法。 学习理论：个体对既往不愉快的经验或难以接受的思想观念的体验，经过反复强化，最终固化为一种不自主的行为。 神

19、经性呕吐患者往往具有情感反应强烈、易受暗示、自我为中心、夸张做作、经常寻求别人 注意等表演性人格特征。,临床表现 呕吐一般发生在进食后 呕吐物为刚进食的食物 不伴有明显恶心及其他明显症状 在一段时间内反复发作 多数患者没有怕胖或减轻体重的想法 无明显体重减轻。,诊断 反复发生于进食后的呕吐 呕吐物为刚进食的食物 无明显体重减轻 几乎每天发生，并至少已持续1个月。 排除躯体疾病以及癔症或神经症等导致的呕吐。,治疗 药物治疗 一般解痉止吐药物效果不显 对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。 部分患者对舒必利有效。 焦虑症状明显的可考虑使用小剂量抗焦虑药物。 心理治疗 行为治疗 认知治疗 家庭治疗

20、对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。部分患者对舒必利有效。,睡眠障碍,睡眠的分期,睡眠的两种状态：非快速眼球运动睡眠(NREM睡眠)快速眼球运动睡眠(REM睡眠) 各期睡眠EEG特点： 第一期：4-7波/秒的波 NREM睡眠 第二期：睡眠纺缍波及K综合波 第三期：1-3.5秒/波的波(占20-50%） 第四期： 波占50%以上REM睡眠:低波幅快波锯齿波,睡眠的周期变化(1),30分钟 0.5-7分钟 25-45分钟 数分钟-1小时,睡眠开始后70-90分钟出现第1个REM睡眠,大约每隔70-90分钟交替一次。 一夜有4-6个周期。 成人整夜NREM 第一期占5-10% 第二期占50% 第三、四期共占20%。 REM睡眠共占20-25%。,睡眠的周期变化(2),概念 睡眠障碍 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，分为四个类型：失眠，睡眠过度，睡眠中有异常运动或行为，睡眠觉醒节律障碍。,失眠症 定义 一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的状态。常表现为入睡困难、维持睡眠困难或早醒。 病因 躯体因素：各种疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、频繁夜尿、吐 泻、心慌胸闷等。 环境因素：生活习惯改变、更换住所、出差、值班、环境 嘈杂、光线过强等。 精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁、兴奋等。 生物药物因素：浓