静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗ppt课件

1、湖州市中心医院 马 俊 永 2017.3.8,静脉血栓栓塞症（VTE）的 诊断和治疗,VTE及其发病机制,VTE的临床表现,VTE的诊断,VTE的治疗,VTE的预防,目 录,什么是VTE,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞 VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE,PE,DVT,栓子,VTE分类,DVT中最常见的是下肢DVT。 下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘

2、静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上,相对于远端DVT而言，近端 DVT导致PE的风险更高,下肢DVT按病理分3类： 周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿,股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张,VTE的发病机制,Rudolf Virchow (1821-1902,Virchow三要素 133:3

3、81S453S. （美国VTE诊疗指南-8,外科患者 VTE 的危险分级及发生率（,Chest. 2008;133:381S453S.（美国VTE诊疗指南-8,VTE的临床表现和诊断,下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥 上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生,血栓后综合症 （Post-thrombotic Syndrome，PTS） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 肺动脉高压 静脉瓣不可逆损伤 静脉反流,VTE的远期危害,严重影响病人的生活质量，

4、 并导致高额的医疗费用,VTE：容易漏诊，重在预防,约80% DVT是临床无症状的,70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死,VTE诊断,多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准” 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低 核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77% CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE） D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2% 其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠

5、 和检测方法也有一定关系,DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法,Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,DVT评分,PE评分,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,排除DVT,诊断DVT,VTE诊疗流程,住院患者VTE预防治疗流程,危险因素评估（患者是否属于高危人群,是,出血风险评估

6、（患者是否无法接受药物性血栓预防,开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h 血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程,随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估,禁止使用药物抗凝，考虑 非药物血栓预防方法 （如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵,否,否,是,VTE的治疗,抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器,中国DVT治疗指南,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月

7、第50卷第7期,抗凝药物,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂 间接抑制剂 直接抑制剂 安全性优良 其他新型抗凝药物,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12,注射时疼痛且不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许

8、多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便 能引起肝素诱导的血小板减少症 长期应用有导致骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换用华法林,抗凝药物的发展,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子 抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性， 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,利伐沙班：独特的作用机制,全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步,利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆

9、发,最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险,无需注射，口服,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,起效快 （给药2-4小时血药浓度达峰,特点,利伐沙班优效抗凝，简便安全,无需调整剂量 10mg，一日一次,生物利用度高 （10mg, 80-100,预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素,安全性与依诺肝素相当,不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群,Chest. 2016;149:315352. （美国VTE诊疗指南-10,接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理,围手术期血栓栓塞危险分级,一)人工心脏瓣膜患者,高危 人工二尖瓣瓣膜； 笼式或翻转式人工主动脉瓣 ； 六个

10、月内发生过中风或TIA； 中危 人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素： 房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄大于75岁 低危 人工双叶主动脉瓣不合并房颤、 无中风危险因素,围手术期血栓栓塞危险分级,二）房颤患者,高危 CHADS2 : 5或6； 三月内发生过中风或TIA； 风湿性心瓣膜病； 中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2,CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分,围手术期血栓栓塞危险分级,三）静脉血栓栓塞症患者,高危 3月内发生VTE；严重易栓症； 中危 过去3-12个月发生过VTE；

11、 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症 低危 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素,严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合） 不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合,手术期出血风险评估,不同的手术类型出血风险不同,极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏 手术,出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉,特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术,手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗

12、剂 术 前,继续使用VKA,较小口腔科操作,较小皮肤科操作,白内障手术,继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA,继续使用VKA治疗，加强局部止血,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 术 前,推荐术前5天停药。 由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级） 若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg,INR1.5 一般手术是安全的；高出血风险的， INR1.2； INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5； INR3.0 或者老年患者，停用时间延长,抗栓药物围手术期使

13、用,维生素K拮抗剂 术 前,有高危血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：YES,有中危血栓栓塞风险患者,有低危血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,桥接抗凝：NO,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 桥接抗凝,肾功能正常患者,门诊病人可给予LMWH治疗。 LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用 （术前3天），术前24小时停用。 3 对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时,肾功能受损患者,严重肾功能受损患者 （肌酐清除率30ml/min,LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时， 或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝,选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用,抗栓药物围手术期使用,维生

14、素K拮抗剂 术后,对于术后出血风险大的手术，可推迟至术后72小时或病人凝血状态稳定后重新使用,术后约12到24小时 （手术当晚或术后第二天） 重新使用,手 术 出 血 风 险,中 度 风 险,高 风 险,低 风 险,继续华法林治疗,评估血栓风险,高度血栓风险：术前1天静脉 普通肝素，术前6H停用。 一旦出血风险消失，立即静脉 普通肝素,低 度 风 险 术前5天停用 术后当日恢复使用,中 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用预防剂量LMWH 术后当日恢复使用,高 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用治疗剂量LMWH 术前24h给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林 出血停止

15、后开始LMWH治疗， 术后12H给予预防剂量,抗栓药物围手术期使用,抗血小板药物 术 前,抗栓药物围手术期使用,抗血小板药物 术后,根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后24小时内可恢复使用。 阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到 氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果,特殊人群抗栓药物围手术期使用,一）急诊或者遇着危及生命的出血 术前常规检测凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行。 术前口服氯吡格雷等药物的患者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。 术前口服华法林等药物且INR明显延长的患

16、者，可给予输注新鲜冰冻血浆（FFP，5-8mL/kg）【注意：心脏负荷增大】或浓缩凝血酶原复合物(PCC，25-50U/kg），15分钟达到手术需要的INR 【注意：可增加血栓风险】 术前联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。【注意：检验结果仅供参考，不作为手术决策依据,特殊人群抗栓药物围手术期使用,PCI指南推荐： 支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）疗程： 球囊成形术后的患者术后14天； 裸金属支架置入1月； 药物洗脱支架置入1年,二）冠脉支架置入术后双联抗血小

17、板患者,裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术,出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断 出血风险中等的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林； 当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用,特殊人群抗栓药物围手术期使用,二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,特殊人群抗栓药物围手术期使用,术中不推荐使用肝素及低分子肝素抗凝； 对于支架血栓和出血风险高的患者， 建议围手术期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂代替APT 术后应尽快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。 术后发生严重出血者，可

18、给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子VII,二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,特殊人群抗栓药物围手术期使用,妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是普通肝素。 妊娠期间证实存在急性VTE患者： 临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA； 对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前24小时停用LMWH； 建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月,三）妊娠期抗栓药物使用VTE,DVT预防方法,基本预防措施 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜； 规范下肢止血带的应用； 术后抬高患肢，鼓励患者深呼吸及咳嗽； 鼓励患者主动活动，尽早下床，促进静脉血液回流；不能活动者，被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌； 术中和术后补液，多饮水，避免脱水； DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺输液； 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂,物理预防,间歇充