外科敷料更换和创口处理

1、外科敷料更换和创口处理,一 、 敷料更换,更换敷料亦称换药。对病人伤口进行适当的处理，是外科日常工作的一部分。伤口换药主要有以下几个目的： 了解和观察伤口愈合情况，以便及时给予必要而适当的处理。如长期不愈的伤口，应找其原因，采取积极的处理。 清理伤口，去除伤口创面内的异物(如线头)、坏死组织、渗液或脓液，保持伤口引流通畅；减少细菌繁殖、毒素分解产物的吸收和分泌物对局部组织的刺激；改善机体抵抗力，使炎症局限化，促进肉芽组织生长及伤口愈合。 包扎固定患部，既保护伤口，减轻疼痛；又可避免伤口遭受外界细菌、灰尘的污染。 可以直接敷用有效的中、西药物治疗,1.伤口换药的适应症： 1.1 无菌手术及污染性

2、手术术后23天检查伤口局部愈合情况，观察伤口有无 感染。 1.2 估计手术后有伤口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 1.3 位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛，皮肤颜色青紫，局部有受压 情况者。 1.4 伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 1.5 伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 1.6 伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 1.7 外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。 1.8 需要定时局部外用药物治疗者。 1.9 手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 1.10各种瘘管漏出物过多者。大、小便污染或浸湿

3、附近伤口敷料者,2.换药前准备工作： 应严格掌握无菌操作，以免再增加感染机会。每次换药，伤口就与外界多一次接触机会，有可能将外界污物、细菌带入伤口而加重感染。因此，在换药前应做以下准备,2.1 外科医师应严格遵守无菌操作，防止交叉感染。换药前须穿好工作服，带好工作帽和口罩，要修剪指甲，并用肥皂洗手。 准备换药盒。将病人接送至换药室或携带换药盒到病人床边进行换药。对有高度传染性疾病 (破伤风、气性坏疽等) 的伤口换药时，应严格遵守隔离术。工作人员应穿隔离衣,2.2 换药前给病人以安慰，解除恐惧情绪和思想负担。不宜让病人看见较大的伤口和被较多脓血污染的敷料，以免增加对病人精神上的刺激。 给女病人检

4、查、换药时表情要严肃，不要嬉皮笑脸。对女病人行躯体、会阴部换药时，要进行遮挡，将男陪客劝出病室外,2.3 病人伤处暴露，余处覆盖，特别是冬天，避免受凉，注意保暖。让病人处于暴露良好、感觉舒适的体位：如会阴部、直肠癌手术的病人应处于膀胱截石位或左侧卧位；胸部、乳腺癌手术的病人应上肢上抬外展；腹部手术的病人应处于平仰卧位；胸背部手术的病人应处于侧卧位,2.4 换药前要预先查看伤口，了解伤口情况，并了解需要多少敷料、棉球、换药镊子（根据伤口深浅，一般长短镊子各一把），预先准备好必须的物品、器械，包括引流条(管)、无菌剪刀、血管钳、刀片、刮匙、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 敷料一经从容器

5、内取出即不准再放回去,2.5 换药盒的准备 为了换药方便，器械、物品便于携带，我科常采用换药盒。换药盒的一侧盛放无菌纱布或油纱布条等干敷料，另一侧盛放盐水棉球、酒精棉球、碘酒棉球、新洁尔灭棉球或湿纱布等湿敷料。 换药盒的盖子盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料,3 换药的原则,3.1 取物顺序 后用的先取，先用的后取；先取干的，后取湿的；先取无刺激性的，后取有刺激性的。 例如：干纱布盐水棉球引流条酒精棉球碘酒棉球,3.2 取物时无菌操作要求 镊子应放在敷料上面，要盖好盖子，用手托着换药盒，不要将手指插入换药盒内。取物镊尖端应始终保持向下，不可倒转。 移开的无菌容器盖或瓶塞，应

6、倒置在稳妥处，用后马上盖好。由瓶内倒出无菌溶液时，应先缓慢倒出溶液少许，弃掉不用，再从原出口处倒出溶液，方可使用,3.3 给不同伤口换药的顺序 多个病员换药时，应按一定顺序进行，先换无菌伤口，后换感染伤口；先换简单伤口，后换复杂伤口，最后换特殊感染的伤口。 例如：清洁伤口化脓性伤口绿脓杆菌感染的伤口破伤风伤口。要求每更换一个病人，操作前应重新洗手，并用消毒液擦拭或浸泡双手,3.4 换药的时间和次数 根据伤口创面情况决定换药次数。由于创面修复需要有充足的时间，换药次数不宜过于频繁，否则会损伤创面的肉芽组织生长，增加感染的机会。 外科无菌伤口，一般手术后第23天要观察伤口，更换敷料一次，以后酌情更

7、换。除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。对分泌物多、感染较重的伤口，应增加换药次数，每日可换12次，必要时也可随时更换，以保持敷料干燥，避免和减轻皮肤糜烂。如甲状腺术后，引流物渗出多时，有时一天要更换23次，预防外源性感染,乳房癌根治术后第3天,或因皮瓣坏死植皮，行点状或邮票植皮手术，术后首次更换敷料，保留紧贴皮瓣的一层，用盐水棉球浸湿干结敷料后，水平方向移除敷料。网状中厚皮片移植，打包加压，术后一周首次更换敷料，拆开加压包时，不要上提，以防皮瓣游离坏死。 直肠癌手术左下腹造瘘肠管，术后要经常观察血供情况，一般术后第3天首次更换敷料，内层覆盖凡士林纱布，安放人工肛门袋时，要拆除碘仿纱条。靠

8、近直肠造瘘口侧的敷料缘应用宽胶布粘贴封闭，防止粪便污染创口,3.5 人体本身具有一定的修复能力，创面愈合并不需要药物干预，但在感染情况下，则需要有外用药物的协助。 抗菌素具有杀灭或抑制细菌生长繁殖的作用，但亦产生一定的副作用。要求所用的药物应无刺激性，具有较强的抗菌能力，并可促进伤口愈合。我们临床上常用庆大霉素。对已破溃的创口不宜使用中草药膏,3.6 新鲜、清洁的伤口，任其干燥、结痂，达到痂下愈合。对感染严重、坏死组织、脓性分泌物多的伤口，创面明显水肿，可采用湿敷法和剪除坏死组织。 对厌氧菌感染或绿脓杆菌感染的伤口，可采用不同药物溶液湿敷。绿脓杆菌感染的创口，可应用10 的水合氯醛换药,4.

9、换药步骤及注意事项,4.1 打开胸带、腹带或绷带。用手撕开胶布，取下外层敷料，勿用镊子。一手指从敷料缘伸入，另一手轻压局部皮肤，易拆除胶布。再用镊子取下内层敷料，沿长轴方向平行撕，把脏敷料放在盒盖内。 敷料粘住毛发时，要用剪刀将毛发一同剪去。干结或肉芽长入敷料网眼内时，可用生理盐水浸湿后再去除。由于胶布过敏引起的水疱，可用注射针头对穿，引流积水,并用制痂酊涂抹,4.2 一般术后创口先用盐水棉球消毒伤口，再用酒精纱球擦拭伤口周围，先内后外，不可刺激伤口内。会阴部和黏膜处应用洁尔灭酊棉球消毒。清洁干燥伤口，一般用12块纱布（812层）即可。脓多，渗出多时，酌情增加敷料。 切口感染多发于术后34天，

10、表现为体温升高，切口局部红肿热痛，有波动，穿刺有脓液，此时应敞开引流，引流口要适度，第一次放置凡士林纱条压迫止血，以后每次换药去除伤口内线头和分泌物，用优锁尔纱条引流,4.3 若伤口内层敷料已与创面完全干结成痂，不必强行取下，可待其愈合，勉强取下可增加病人痛苦和创面的损伤。若敷料有一部分与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结的敷料，待其愈合。 为了使敷料与创面分离，可用双氧水、等渗盐水或1新洁尔灭溶液湿润，待敷料与创面分离后再轻轻将敷料顺其创面的长轴 (与伤口成平行方向) 取下，切忌强硬撕去或与创面成垂直方向揭去敷料，以防伤口裂开及创面出血,4.4 感染创口需每天换药、消毒，换

11、药时应探查伤口的大小、深浅和方向，放引流物应垂直一次性放入，以防堵塞引流口。颌下、乳房和髂窝等深部感染，有乳胶管的，可用双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，换药时最好用血管钳夹持棉球，每次一个，防止脱入。 深部创口换药时注意不要损伤深层的血管和肠管，镊尖应在棉球后方。切口部分裂开，或对合不齐（拆线后），可用蝶形胶布牵拉,并加强支持治疗。当创口内肉芽组织生长良好，无渗出时，每次填入的引流条时应后退0.5cm，以利于肉芽组织生长,4.5 换药时间一般选在早晨或饭前，在病人吃饭、睡觉时间内不要换药，换药前半小时应停止清洁室内卫生及铺床等工作。换药操作中要充分做好准备工作，以免临时来回奔跑，拖延换药时间，

12、且延长切口暴露时间。 对某些大伤口换药时可预先应用止痛剂。胶布应在换药前撕好，不要用换药后污染的手撕公用胶布，不要使脓、渗液流、滴在床上，以免干燥后细菌飞扬，增加空气中细菌污染，防止污染环境和交叉感染,4.6 换药动作应力求轻巧，尽可能避免造成病人疼痛、加重伤口损伤和感染。对清洁创面，拭去分泌物即可，不要反复猛檫，以免损伤创面肉芽或上皮。 清洁创口时，由内向外，棉球不要太湿，以免滴水。棉球水多时，应用两镊子将部分水拧去，切忌随便乱甩药液而污染环境。不要将用过的棉球随手乱丢，棉球一面用过后，可以反过来用另一面，用后立即丢弃另取，不可反复檫用。 创口无渗出、肉芽组织生长良好者，可用凡士林纱布覆盖。

13、敷料范围应大于伤口35cm。并用胶布条或胶纸给于良好地固定。对肢体的伤口应限制活动并略加抬高，关节及其邻近处有伤口应保持肢体在功能位，防止畸形愈合,4.7 如需冲洗创口，应先用弯盘或小换药碗在创口下接污水，冲洗后将创面余水吸干。如需探测创口内腔范围和深浅，宜用探针轻轻探入，不能用镊子。 探测较深、外口又较小的脓腔(残腔)时，因镊子短粗，后一半手握处己受污染，不仅测不到脓腔底部，又易损伤组织及污染创口。用探针测试时，动作不可鲁莽，以免发生假道。 在换药过程中两把换药镊子应分工使用，要保持其中一把镊子始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意交替使用,4.8 胶布粘贴痕迹或切口周围外涂油膏者，应先

14、以汽油棉球擦去，再行消毒换药。伤口周围皮肤的污垢、脓液可用75酒精、1新洁尔灭棉球擦洗和消毒。 渗液多的创面可导致伤口周围皮肤出现腐蚀性皮炎、直肠癌造瘘口、肠瘘、胆瘘和胰瘘口周围及已出现湿疹的皮肤处可涂抹10氧化锌软膏、20鞣酸软膏、菲宁达软膏或百多邦软膏，厚度约23mm，以保护局部皮肤,4.9 伤口愈合，上皮生长时，病人诉痒感，似有小虫爬，这是血循环恢复、组织生长迅速的表现，不要搔抓，每次换药时，可用酒精擦创面外缘。以减轻痒感，促进血循环，有助愈合,4.10胶布贴法：四肢、胸、腹、背部要横贴，会阴部、肛门要直贴，阴茎、手（足）指（趾）螺旋贴。粘贴关节周围的胶布，应采取与肢体长轴成垂直方向粘贴

15、，不要直接贴在关节周围的皮肤上，避免影响活动或活动后脱落。对普通胶布严重过敏者，可用绷带包扎或将胶布粘面用火烤后再贴。 目前多使用软纸质胶布。毛发区的伤口，不需每次更换胶布，可将敷料与皮肤之间的胶布剪断，保留皮肤上原粘贴的胶布，换药后再将新胶布贴在上次胶布之上。 剪胶布时应靠近敷料的边缘，不可靠近皮肤处，否则极易损伤皮肤。长期、反复地在同一部位粘贴胶布，可产生皮炎，应行交替粘贴。贴胶布长度以超过敷料缘23横指即可。胶布宽度应在0.52.0cm之间。固定敷料时不可将伤口完全用胶布封闭，以免妨碍创面蒸发影响愈合,5 换药后的处理,5.1 医生当日有手术时，术前不宜为感染性伤口换药。若必须参加手术时

16、，术前应增加刷手次数，杜绝交叉感染。 5.2 换药时所使用过的锐性物品（刀片、缝针、注射器），应单放在锐器桶内。 5.3 由于目前临床上所使用的各种引流管道大多为一次性的，拔除后应放入规定的污物桶中。若需再使用的，应清洗内腔后放入2次氯酸溶液中浸泡,5.4 换药后一切接触创口的棉球、污物、敷料均应集中在盒盖内，倒入污敷料桶中，集中处理，不得随地抛弃。器械、器皿及剪刀泡在1洁尔灭液中。 对气性坏疽、破伤风和绿脓杆菌创口更换的敷料、器械和污物应另放处理，专门消毒。绿脓杆菌创口换药使用后的用具应给予高压蒸气或煮沸灭菌处理。气性坏疽和破伤风换下的敷料应予以焚毁。 5.5 换药后工作人员应认真洗手，对特

17、殊感染伤口换药后要用肥皂水刷手、臂35分钟，然后用75酒精擦拭,二 、 创面处理,1. 拆线,1.1 一般拆线时间：胸、腹、背、臀部79天，头、面、颈部术后5天，会阴部56天，四肢（除腕、踝部远侧外）711天（近关节处可延长12天），足底部在1518天。手、足背部（包括指、趾部）1114天。 较长伤口（胸、腹部长切口或胸腹联合切口）可采用分次间隔拆线。减张缝合一般需两周时间，伤口裂开再次腹璧全层缝合线在1518天后拆,1.2 根据具体情况：病人全身状况较差，老年人，营养不良，伤口张力大者或黄疸病人应稍迟拆，一般可延长35天。 小儿和青少年可稍早拆线，提前12天。皮内缝合可吸收线不须拆线。皮内缝

18、合的滑线则须按时拆线,1.3 拆线方法：碘酒消毒、酒精脱碘。提起线结，剪线部位应紧贴皮肤，防止皮肤外线进入皮下组织，增加局部感染的机会。拆线时动作要轻柔迅速。 对缝合创口长，张力大者，先间断拆线，12天后再全部拆完，拆线后再用酒精消毒一次，腹部拆线，病人咳嗽、打喷嚏时，应按压伤口处，并用两手从腹部两侧向中间挤托,2. 肉芽组织处理,2.1 正常肉芽组织外观新鲜、有细小颗粒，触碰时易出血，肉芽隆起多者，可剪去或刮除，干棉球或纱布压迫止血。一般直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合,2.2 肉芽组织水肿时呈淡红白色，对生长过快、高出创缘影响伤口愈合的肉芽创面可用剪刀或刀片去除，然后用硝酸银棒烧灼，或

19、用纯石炭酸溶液涂抹后分别用酒精、等渗盐水拭净，防止过度腐蚀，并压迫止血及换药。 对水肿创面可用310的高渗盐水或20的硫酸镁溶液湿敷。对肉芽创面不宜采用油类敷料（凡士林）进行换药，因油类敷料不吸收创面的渗液，反而能促使肉芽创面水肿、增生，故适宜用高渗盐水纱布湿敷,2.3 对脓液较多、感染较重的肉芽创面，可用1 新洁尔灭溶液、1 雷佛奴尔溶液、 0.20.5庆大霉素溶液进行湿敷。陈旧坏死的肉芽组织应给予刮除,3. 伤口愈合的标准,3.1 伤口的分类 临床上一般习惯将所有伤口分为4类，即清洁伤口 ()、可能污染的伤口 ()、污染伤口 () 和感染伤口。 记录伤口愈合的情况，仅包括初期完全缝合的前3

20、类伤口，而对脓肿切开引流、部分缝合或植皮伤口则不包括在内,清洁伤口：指未受细菌污染的伤口，用“I”代表。这类伤口通常为某些无菌手术后切口，如甲状腺叶切除、疝修补、睥切除等手术的切口。经过正确处理，此类切口一般都能达到一期愈合。 可能污染伤口：指可能带有细菌的伤口，用“”代表。这类伤口通常包括上消化道的手术、肺切除术等手术的切口，如经过严格的消毒处理及无菌技术操作，一般均能避免发生切口感染。 污染伤口：指邻近感染区或直接暴露于感染区的切口，用“”代表。这类伤口程度不同地被细菌污染，如化脓性阑尾炎行阑尾切除、腹腔脓肿切开引流的手术切口，术后切口发生感染的机会较大，但如果伤口经过特殊处理，仍能达到一期愈合,对于非手术切口，即外