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“合景助学金”申请表编号学生姓名性另1出生年月就读学校所在院系就读专业口专科生口本科生口硕士生 口博士生 年级学校地址邮编家庭地址邮编上一蓉度综合成绩排名%参加社会公益活动和实践活动次数是否特困生家庭经济困难原因有何特长获得过何种比赛的奖项、等次个人先进事迹个人先进事迹评定得分申请奖项等次学校学生工作部门意见報盖童年 月曰评定专家委员会意见组长签名年 月曰市教育基金会意见年 月 日工作委员会意见 菁章年 月 日说明：1. “上一学年综合成绩排名”用百分比表示，即用该生的名次占同年级同专业学生数的百分比。2. “参加社会公益活动和实践活动”需提供活动主办单位的证明材料。3. “获得比赛的奖项”需提供获奖证书的复印件。4. 请附家庭经济困难的材料作佐证，含特困生证、家庭经济情况调査表等。5. 此表1式3份，工作委员会审批后，市教育基金会办公室、合景泰富地产控股有限公司、申请 学生所在学校各存档1份。

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