中医外科第十二章肛门直肠疾病

1、第十二章 肛门直肠疾病,是指发生于肛门直肠部位的疾病。常见的有痔、肛裂、肛痈、肛瘘等，在古文献中统称为痔疮、痔瘘。,直肠肛管疾病,解剖生理概要 直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长34厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。,直肠内面观,上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。 粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。 直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫

2、肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约35毫米，底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。,直肠内面观,肛管直肠血液供应,动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。 两个静脉丛:直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。,齿

3、状线上下结构,齿状线,齿状线上下的神经、血管分布,肛管直肠环,由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门手术切断，可造成肛门失禁。,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 直肠后间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。,直肠肛管检查,体位： 膝胸位病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。 左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位病人作大便姿势，向下用

4、力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。,肛门直肠检查体位,检查步骤,肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。,肛门镜,纤维或电子结肠镜检,直肠癌 结肠癌,克隆病,肛瘘,病因病机 肛门直肠疾病的致病因素很多

5、，但常见的主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。上述致病因素可以单独致病，也可多种因素同时存在，如风多挟热、湿热相兼等。在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则为虚中夹实，所以在审证求因时，要进行全面分析。 辨证 1辨症状 便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物,治疗 1.内治 一般用于肛门直肠疾病的初期或不需手术治疗者，或伴有严重的心、肝、肾脏疾病及年老体衰不宜手术者。 (1)清热凉血 (2)清热利湿 (3)清热解毒 (4)清热通腑 (5)活血化瘀 (6)补养气血 (7)生津润燥 (8)补中升陷 2.外治 (1) 薰洗法 (2)敷药法 (3)塞药法 (4)手术 预防 1、保持大便通畅，定时排便。

6、 2、少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。 3、保持肛门清洁，防止擦伤。 4、加强锻炼，采用提肛运动等加强肛门功能锻炼。 5、积极治疗易引起痔瘘的高血压病、门静脉高压症、糖尿病等全身疾病，肛门周围的疮、痈、肠道寄生虫病要及时检查与治疗，以防继发肛瘘、肛周湿疹等。,痔 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。是临床常见病、多发病，故民间有“十人九痔”之说。本病好发于20岁以上的成年人，儿童很少发生。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。 内 痔 内痔是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石

7、位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。 病因病机 主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔瘕瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。,诊断 1临床表现 便血 、脱出、肛周潮湿、瘙痒、疼痛、便秘 由于病程的长短不同，可分为三期。 I期痔核较小，不脱出，以便血为主。 期痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血 或多或少。 期痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚者行走、咳嗽、 喷嚏、站立时痔核脱出，不能自行回纳

8、，须用手推或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。痔核脱出未能及时回纳，可因充血、水肿和血栓形成而发生嵌顿。 2实验室和其他辅助检查,指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜结节，肛门镜下可见齿线上黏膜有结节突起，呈暗紫色或深红色。 外痔 外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。,结缔组织外痔 结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静

9、脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。 病因病机 诊断 肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，常因染毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或形如花冠状的，多见于经产妇。,静脉曲张性外痔 静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。 病因病机 多因、期内痔反复脱出，或经产、负重努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。 诊断 发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形

10、肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。,血栓性外痔 血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。 病因病机 由于排便努挣或用力负重致肛缘痔外静脉破裂，离经之血瘀积皮下而成。 诊断 肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛剧。有时经3

11、5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。,混 合 痔 混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。 病因病机 多因、期内痔反复脱出，或经产努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。 诊断 内痔与外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。内痔部分较大者，常可脱出肛门外。,治疗 1辨证论治 (1)内治 风热肠燥证 治法：清热凉血祛风。 方药：凉血地黄汤加减 湿热下注证 治法：清热利湿止血 方药：脏连丸加减 气滞血瘀证 治法：清热利湿，行气活血 方药：止

12、痛如神汤加减 脾虚气陷证 治法：补中益气，升阳举陷 方药：补中益气汤 (2)外治 薰洗法、外敷法、塞药法、枯痔法 (3)其他疗法手术 、,治疗,一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。,注射疗法,器械套扎法,内痔胶圈套扎术,手术疗法,痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术 手术借助长812cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期

13、扩肛。 外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。,痔切除术,PPH手术,直肠肛管周围脓肿,病因和分类 病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿 分类: 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿； 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。,直肠肛管周围脓肿,临床表现,肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加

14、重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。 骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。,治疗,未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。

15、,中医治疗,内治法： 1.热毒蕴结：脓肿初发 清热解毒 仙方活命饮 黄连解毒汤 2.火毒炽盛：脓肿形成。 清热解毒透脓 透脓散 3.阴虚毒恋：脓肿溃破 养阴清热 青蒿鳖甲汤 外治法：初期：如意金黄散 虚证：冲和膏或阳和解凝膏,肛漏 肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。 病因病机 肛痈溃后，余毒未尽

16、，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏；亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。漏管久不收口，邪气留连，耗伤气血。西医学认为，肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛瘘。,诊断 1临床表现 (1)肛漏的主要症状 本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾作切开引流的病史。 流脓 局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者

17、，常表示有急性感染或有新的支管形成。 疼痛 当瘘管通畅时不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也可因内口较大，粪便流人管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 瘙痒 由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。,(2)查体 肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。 (3)分类 单纯性肛漏 复杂性肛漏：指在肛门内、外有3个以上的开口；或管道穿

18、通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：,低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。 低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。 高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。 高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。 2实验室和其他辅助检查 X线碘油造

19、影术可显示漏管走行、深浅、有五分支及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可靠的依据。,各种类型的肛瘘,肛瘘的四种解剖类型,治疗 一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。 1、辨证论治 （1）内治 湿热下注证 箄薢渗湿汤 正虚邪恋证 托里消毒散 阴液亏损证 青蒿鳖甲汤 2其他疗法 以手术治疗为主。将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。,肛瘘挂线

20、,方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。 注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。,肛裂 肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、 “裂痔”。 病因病机 医宗金鉴说：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”阴虚津乏或热结肠燥而致大便秘结，排便努责，可

21、使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。西医学认为，肛裂的形成与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等因素有关。,诊断 1临床表现 (1)疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要症状 (2)出血 (3)便秘 2查体 就诊时可见肛管纵行裂口或纵行梭形溃疡，多位于截石位6点和12点处。肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，故禁止指检。陈旧性肛裂可见到赘皮外痔、肛乳头肥大等并发症。 3分类 (1)早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。 (2)陈旧性肛裂 裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的病理改变是陈旧性肛裂的特征。,治疗

22、早期肛裂可采用保守治疗，陈旧性肛裂多需采用手术治疗。在治疗过程中，应注意防止便秘，解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使肛裂愈合。 1辨证论治 (1)内治 血热肠燥证 阴虚津亏证 气滞血瘀证 (2)外治 早期肛裂 可用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口，每天1-2次。每天便后以1：5000高锰酸钾液坐浴，也可用苦参汤或花椒食盐水坐浴，有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。 陈旧性肛裂 可用七三丹或桔痔散等腐蚀药搽于裂口，23天腐脱后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。,2其他疗法 陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。 (1)扩肛法 适应证：适用于早

23、期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。 (2)切开疗法 适应证：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。 (3)肛裂侧切术 适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下漏等的陈旧性肛裂。 (4)纵切横缝法 适应证：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。 (5)术后处理 进流质饮食或软食2天，控制大便12天。便后用1：5000高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，57天拆线。,直肠(结肠)息肉,直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。 息肉可有蒂，也可无蒂。 单发息肉少恶变， 多发息肉多恶变。,临床表现与诊断,便血: 无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。 直肠肿块 带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。 肛指与内镜检查: 园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。 钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。,乙状结肠息肉,治疗,切除摘除术: 适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。 电凝切除术: 适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。 套扎冷冻术:乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻23分钟。 结