《压疮处理》PPT课件

1、可疑深部组织损伤及、期压疮处理,压疮概念与分期,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel,1998NPUAP压疮的新定义： 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或

2、皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤

3、口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可

4、能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,2007国家压疮分期定义 国家压疮咨询小组（内容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）,可疑的深部组织损伤患者照片,期压疮 (Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、

5、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,病理损害:仅累及皮肤的最表层表皮层,期压疮 (Stage ),期压疮 (Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,病理损害: 真皮层，但未累及皮下组织,期压疮 (Stage),压疮处理,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变

6、干，伤口愈合时间长,传统的伤口处理方式,缺 点？,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免

7、新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷料,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切

8、观察伤口变化。,期压疮的处理,期压疮的处理建议：整体减压，局部保护，Braden计分并上报，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）。,Company Logo,局部保护 整体减压 Braden计分并上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 根据结果调整措施,处理原则,护理关键,每2小时翻身1次 防止局部受潮湿刺激。 加强营养，改善患者的全身情况 使用减压用具 使用保护性敷料,期压疮的处理,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不

9、移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压,敷料选用,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,期压疮的处理,使用保护性敷料 局部润滑剂的使用： 保护性敷料的使用：可选用透明敷料、薄的水胶体敷料（如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖 ）,期压疮的处理,敷料的使用-透明半透膜敷料,适应症： -适用于预防、期压疮 -小量渗液或无渗液伤口 -配合水胶体用于脱皮伤口,敷料的使用-透明半透膜敷料,细菌和液体不可渗透,透明、易于观察伤口,移除时不损伤伤口,可通

10、过氧气和水蒸气,保持湿润，促进自溶性清创,不需二层敷料,优点,敷料的使用-透明半透膜敷料,缺 点,移除时易撕 伤周围脆弱 皮肤,不能用于中到大量渗液口，可浸渍周围皮肤,不可用于 感染伤口,敷料的使用-透明半透膜敷料,更换频率： 通常24-72hrs 根据伤口条件和渗出,敷料的使用-水胶体敷料,适应症： -适用于压疮预防及、 、 期压疮 -小到中等量渗液 -有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮,敷料的使用-水胶体敷料,特性 -完全闭塞性或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应形成胶膜 -能提供一个湿润的环境,Company Logo,敷料的使用-水胶体敷料,优 点： 不透过细菌、防水、舒适及减少摩擦 保持伤口湿

11、润，保持神经末梢的湿润 可促进坏死组织的自溶性清创 有利于上皮移行和肉芽组织生长 吸收小到中等量的渗液 去除敷料时不损伤伤口,Company Logo,敷料的使用-水胶体敷料,使用方法：需要覆盖伤口周围2cm范围 更换频率： -通常3-7天 -根据伤口条件及渗出情况 类型：片状、糊/膏状、粉剂,敷料的使用-水胶体敷料,缺 点： 不用于大量渗液 不用于感染伤口、肌腱暴露的伤口 不透明，不能用于需密切观察的伤口 在移除时引起周围脆弱皮肤损伤、有气味 敷料边缘易起卷,期压疮的处理,期压疮的处理建议：Braden计分并报告，查找高危因素和影响愈合因素，减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，碘伏消毒周围

12、皮肤，红色伤口选择有泡沫敷料/水胶体敷料,压疮伤口的护理,压疮病人的全身性 治疗 -影响伤口愈合的全身性因素 -全身性的营养支持 -病人的心理护理,压疮病人局部伤口的治疗 -解除局部压迫 -评估伤口 -伤口处理（清洗液、敷料的选择）,处理原则： Braden评分，查找高危因素，班班交接,压疮伤口的护理,美国皮肤创面护理规程 1.观察溃疡的部位和分期 2.评估溃疡的大小 3.评估溃疡的外观 4.收集炎症/感染的局部体征 5.清创 6.生理盐水清洗 7.避免使用抗感染药 8.湿敷 9.预防伤口周围皮肤浸渍 10.采取预防措施,压疮伤口的评估,部位、面积、深度 分期、渗出液、基底颜色 周围皮肤、疼痛

13、、潜行 选择清洗液及适当的敷料,消毒剂的选择,消毒剂是利用其本身的特性，直接与伤口表面细菌接触产生化学反应，将细菌杀死或抑制繁殖。 消毒剂本身无法穿透结缔组织、渗出液和坏死组织。 消毒剂只适合皮肤消毒，不适合用于慢性伤口。,消毒剂的选择,临床实验发现消毒剂用于开放性伤口 易造成细胞中毒。 破坏伤口基底部的健康细胞。 降低巨噬细胞的活性及抑制伤口的愈合机能。 伤口表面的细菌经由正确的清洗，换药及白细胞的吞噬作用，细菌数目可有效的控制在105以下。,消毒剂的选择,伤口清洗液： NS：最常见的伤口清洗液 优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液 缺点：无消毒

14、作用 方法：擦拭、冲洗、水疗 消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口,Company Logo,压疮伤口敷料的选择,敷料的选择 伤口敷料的选择应根据伤口的大小、形状、深度、位置和伤口条件而定 了解敷料的特性及作用，每个伤口的处理不仅只有一种敷料适合 选择合适敷料组合式使用 了解患者的经济承受力、价值观 常用的敷料 油纱类敷料；脂质水胶体敷料 ；水胶体敷料；泡沫类敷料,敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm） 2.大水疱（直接大于5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡,期压疮的处理,水泡的处理,水泡处理,期压疮的处理,Company Logo,表皮及真皮部分剥离,期压疮的处理,敷料的

15、使用-油纱类敷料,特性： -化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性,敷料的使用-油纱类敷料,适用症： - 做覆盖及保护伤口用 - 适用于期压疮,敷料的使用-油纱类敷料,优点： 1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤 2、保持伤口的湿润环境,敷料的使用-油纱类敷料,缺点： 1、需外层敷料 2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用 3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内 4、不要留在伤口上太长时间，因为可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤,敷料的使用-脂质水胶体敷料,特性： -水胶体及凡士林所合成 适应症 - 可用于期压疮,敷料的使用-脂质水胶体敷料,优点： 1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤 2、保持伤口的湿润环

16、境 3、可引流渗液，防止伤口被浸软 4、新生肉芽组织不会穿透敷料生长 5、伤口创面不会残留敷料纤维,敷料的使用-脂质水胶体敷料,缺点： 1、需要二层敷料 2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用 3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内,敷料的使用-泡沫类敷料,适应症： 部分或全层损伤 中到大量渗出液的压疮 有腐肉及感染的压疮伤口 肉芽水肿、增生的压疮伤口 吸收排出物,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,特性 - 吸水性强 - 能创造湿润环境，提供温暖环境给伤口,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,优 点： 无粘性，不损伤伤口周围脆弱皮肤 移除时不损伤伤口，易于使用及移除 由

17、助压下过度增生的肉芽组织 吸收中到大量渗液 可透过空气及水蒸气，并降低感染机会 保持湿润环境，促进自溶性清创,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,缺 点： 需要胶带或绷带固定 不可用于干性伤口、严重黑痂伤口,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,更换频率： 根据伤口性质 清洁伤口可保留4-5天 严重渗出伤口需频繁更换 类型： 片状分为有边、无边，球状,何时更换治疗方案？,创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,特殊