病历书写考核细则

1、医疗病历质量考核标一、入院记录25分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值*入院记录（或再次入院记录），由经治医师在患者入院后24时内完成*无入院记录；或入院记录未在入院后24后内完成；非执业医师书记录单项否决一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、*缺主诉单项否决2、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断23、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、*缺现病史单项否决2、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符23、起病时间与诱因起病时间、地点、缓解、前驱症状描

2、述不准确或未写有无诱因14、按发生的先后顺序描述主要症状、体征的部位、时间、性质、程度部位、持续时间、性质、程度、缓解或未写加重因素1/项5、描述伴随症状及其主要症状之间的相互关系伴随症状及其主要症状之间关系描述不清楚1/项6、疾病演变情况，记录发病后入院前在院内外接受检查、治疗经过及其效果疾病演变情况或入院前与诊治经过未描述或描述有缺陷1/项7、一般情况（精神状态、饮食、睡眠、大小便等）发病以来一般情况未描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病1/项2、手术、外伤史、重要传染病史、输血史缺手术、外伤史、重

3、要传染病史、输血史1/项3、食物、药物过敏史缺食物、药物过敏史或描述有缺陷或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业，与工作条件及有无毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史052、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况缺项或不规范05家庭史11、 记录与疾病的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员052、直系家庭成员（父母、兄弟、姐妹）的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，

4、死因未描述；或未记录直系家族成员情况05体格检查51、*缺体格检查单项否决2、项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝、脾大等）必要时用图表示头颈五官胸腹四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项3、与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域或淋巴结2/项4、专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查5记录入院前所做与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类检查，按时间、顺序写明检查日期、外院检查注明医院名

5、称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、*初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序*无初步诊断单项否决仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12、有医师签名13、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史无入院记录；或入院记录本未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。1二、病程记录40分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记 录51、*首次病程记录由经

6、治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项否决2、将入院病史、体检辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清23、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，有金标准可明确诊断的可不书写鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断424、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话，无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录51、*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*无上级医师首次查房记录或未在患者入院

7、后48小时内完成单项否决2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史无补充、查体无新发现13、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或与首次记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任医师以上查房记录应有对病情的进一步分析以及诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包

8、括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录有明显缺陷1-3日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记录至少每天1次，病重至少每2天1次,病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记录1/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果评价未记录异常的检查结果，或无分析、判断及处理记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医

9、嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发生申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程记录中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后即刻完成*无有创检查（

10、治疗）操作记录或未在操作结束即刻完成单项否决10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间（具体到分钟）、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项、及操作者姓名1/次11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量，有无输血不良反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决13、*抢救记录应书写记录时间（具体到分

11、钟）、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致*无死亡前的抢救记录（放弃抢救的除外）单项否决抢救记录内容有缺陷1/次14、交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间性内完成无交、接班记录、转科记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转入记录雷同215、出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录116、其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项1围手术期记 录101、术前小结是主管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术前查看患者相关情

12、况等无术前小结或有缺项、漏项等1无手术者术前查看患者记录32、*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决3、有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录24、有麻醉医师术前查看患者记录，术后访视患者记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录25、*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*无手术记录于手术者或未在患者术后24小时内完成单项否决非手术者或一助书写的手术记录5缺项或写错或不规范无手术医师签名（包括一助书

13、写的）26、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等*无麻醉记录单项否决未记录麻醉中病情变化和处理措施1/项缺项或写错或不规范05/项7、术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范2缺项或写错或在规范05/项8、应有术后连续3天，每天至少1次的病程记录；术后3天内有手术者查看患者的记录缺术后3天中某一天的记录1/次术后

14、3天内无手术者或上级医师查看患者的记录19、*手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前共同进行核对记录*无手术安全核查记录单项否决任缺一项或一人核对签字3三、出院（死亡）记录10分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值出 院（死亡）记 录101、*于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变，抢救经过，死亡原因、死亡时间具体到分钟。*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷1

15、/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2、出院诊断依据充分出院诊断依据不充分、诊断不全面、有缺陷1-23、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求3-104、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称（职务），讨论意见等缺死亡病例讨论记录2死亡病例讨论记录不规范1四、病案首页5分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值病案首页5*各项目填写完整、正确、规范*首页医疗信息未填写单项否决某项未填写、填写不规范、填写错误05/项五、知情同意书10分书写项目分值检查要求扣分标准扣分

16、分值知情同意书10*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2、手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范05/项3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签署的知情同意书24、*选择放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决5、*非患者签名的应签署授权委托书*非患者签名无授权委托书单项否决非授权委托人签署知情同意书2六、医嘱单及辅

17、助检查单5分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值医嘱单21、*医嘱时间、药品剂量及用法严禁涂改*明显涂改单项否决2、每项医嘱应有明确的开始或停止时间医嘱开具或停止时间不明确13、医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱不规范或有非医嘱内容14、每项医嘱 开具或停止均有医师的亲笔签名医嘱无医师签名15、麻醉师开具、执行的医嘱应在临时或长期医嘱中记录医嘱无记录1辅助检查31、住院48小时以上有血、尿常规化验结果住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 12、*已输血病例中应有输血前 项检查报告单或化验结果记录*已输血病例中无输血前 项检查报告单或化验结果记录23、手术病

18、例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、hbsag、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查05/项4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记15、住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单2七、5分书写基本原则书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值书写基本原则51、*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项否决2、修改时，应在错处用双划线标训（纸质病历用红笔；电子表病历用黑笔），修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范1/处3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名1/处4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如项目、病案号等）填写不完整或信息记录有误15、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序