骨盆骨折患者护理

1、骨盆骨折,学习目标,了解骨盆的构成和骨折分类 掌握骨盆骨折的临床表现 掌握骨盆骨折并发症的护理,概述,骨盆是脊柱与双下肢之间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱，同时具有保护盆内脏器、血管及神经等重要结构的功能。骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、耻骨和坐骨，三块骨初为软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节，骶骨位于骨盆的后正中部，前方有耻骨联合连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节，具有非常稳定的力学结构。,两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形

2、成“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，位于骨盆分界线之上为大骨盆或称假骨盆，大骨盆能支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。其骨腔是腹腔的髂窝部，大骨盆参与腹腔的组成。骨盆分界线之下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆）其内腔即盆腔，真骨盆容纳子宫、卵巢、输卵管、阴道及邻近的输尿管、膀胱、尿道、直肠等器官。,骨盆骨折是一种严重外伤，多为强大的外力所致，占骨折总数的1%-3%，由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、血管及神经等重要结构，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，早期救治不当有很高的死亡率，快速而准确的诊断是有效救治的关键。,病因,1、直接暴

3、力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸伤、高处坠落等，可引起肌肉强力收缩，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。 2、暴力作用于骨盆侧方 可引起骨盆向对侧挤压并变形。 3、暴力作用于骨盆后方 可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。,骨折分类,1996年，Tile根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出以下分类方法： A型(稳定型)：移位轻微，一般不泼及骨盆环，骶、尾骨骨折、耻骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脱骨折等。 B型(旋转不稳定型)：即部分稳定性骨折，骨盆的前后环均损伤，骨盆旋转不稳定、垂直稳定，骨盆后方及盆底结构完整。根据损伤机制不同，分为B1开书型即前述分离型骨折：B1骨盆裂开2.

4、5cm；B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型，受伤的同侧发生骨折；B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折，同前述压缩型骨折。 C型(旋转与垂直不稳定) ：为旋转及垂直均不稳定型骨折，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位；C1单侧损伤失稳，如单侧骶髂关节脱位；C2双侧损伤失稳，如双侧骶髂关节脱位；C3双侧C型损伤，如骶髂关节脱位并有髋臼骨折。,临床表现,1、局部症状 患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史。 局部疼痛、压痛、淤血，活动下肢或坐位时疼痛加重。患者双下肢肢体长度不对称，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀等。 骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。,1.骨盆挤

5、压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。2骨盆分离试验：多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。,2、全身情况 出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要，因此检查时首先对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神志变化，必须明确患者

6、有无合并伤，如颅脑、胸腹部损伤，其次再确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定。,由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A-F的处理顺序方案，其内容如下： A（airway，气管）：保持呼吸道通畅，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部损伤。 B（bleeding，出血）：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。 C（CNS，中枢神经系统）：颅脑损伤的处理。 D（digestive system，消化系统）：腹内脏器损伤的处理。 E（excretory，排泄）：尿道、膀胱的处理。 F（fracture，骨折）：其他部

7、位骨折的处理。,骨盆骨折出血的来源,(1)骨折部位：构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。 (2)盆内静脉和静脉丛：围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的1015倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。 (3)盆内动脉：而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。 (4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及

8、盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。,若一个体重为 65公斤的人， 血量约为 45505200ml。,肱骨干骨折100-800ml 尺桡骨骨折50-400ml骨盆骨折500-5000ml股骨干骨折300-2000ml胫腓骨骨折100-1000ml,诊断,一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。 （1）X线（主要手段）：可显示骨折类型及其移位情况。 （2）CT： 是对于骨盆骨折最准确的检查方法： 能发现X线平片不能显示的骨折；能清楚立体的显示半侧骨盆移位情况；对髋臼骨折特别适用； 三维CT重建可以更真实

9、的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。,（3）B超检查：以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。 （4）核磁共振：可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折。,X线 CT,治疗,应根据全身情况，首先处理休克及各种危及生命的并发症。 患者因腹膜后大量出血合并休克，应严密观察进行输血、输液，膀胱破裂，可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘术。直肠损伤：应进行剖腹探查，做结肠造口

10、术，使粪便暂改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。,待病情稳定后，骨盆骨折是否手术，其主要依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度。 1.非手术治疗,2.手术治疗 1）外固定器固定 适用于：1 有明显的不稳定骨折，特别是并发循环不稳定者，以求收到固定骨盆和控制出血的效果。并有减轻疼痛和便于搬动伤员的作用。2 旋转不稳定型骨折；3 开放性不稳定型骨折。 2）开放复位内固定 适用于：经非手术治疗后，骨折移位1cm,耻骨联合分离3cm，累及髋臼的移位骨折以及多发伤者。,垂直剪切型骨折内固定及外固定治疗,非手术治疗及术前护理,1.急救护理 1）病人入院后快速建立两条静脉通道，及时输液、输血，输液建议选择上

11、肢或颈外静脉，不宜在下肢，因为骨盆骨折后可导致下腔静脉循环障碍，进行股静脉或下肢静脉穿刺后，补充的血容量得不到有效的血液循环。 2）迅速止血、止痛是抢救的关键。由于骨盆多为松质骨，其邻近有动脉和静脉丛，而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，所以骨盆骨折后病人易出现失血性休克。,2.心理护理 骨盆骨折患者因突发致伤，创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，减轻病人的恐惧。,3.饮食护理 术前加强饮食营养，宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失

12、血过多导致的营养失调。食物应易消化，鼓励病人多饮水，2000-3000ml/天，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂，利于排便，术前一日必须排除肠道内瘀积的大便，以利于手术操作，减轻术后腹胀。若合并直肠损伤或有腹胀腹痛，则应酌情禁食，必要时可静脉高营养治疗。,4.卧位 1.不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧位交替（健侧在下），伤后一周取半卧位，严禁坐立。 2.影响骨盆环完整的骨折，应取平卧硬板床，减少搬动，必须搬动时由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。 尽量使用铺垫床，既可减少翻身次数，又可预防压疮，但气垫床要充足气，以不影响骨折稳定为原则。,术后护理,6.预防深静脉血栓形成：骨盆骨折

13、DVT发生率较高35%50%，可发生在骨盆或下肢，并可继发PE发生率为2%10%，其致死率为0.5%2% 。骨盆骨折盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素，长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞，创伤损伤血管壁，术中失血使血液呈高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。 首发症状多为患肢肿胀明显、疼痛，术后抬高患肢20-30度，以利于静脉血液回流，观察患肢肿胀、疼痛程度、皮肤颜色、温度、感觉及肢端动脉搏动情况，入院后进行深静脉血栓评分，DVT重在预防，遵医嘱使用抗凝药物，加强出凝血时间、凝血酶原时间测定，严禁在患肢行静脉穿刺，以免造成静脉血管内膜的损伤，尽早指导或协助患者进行踝关节背伸及屈曲运动和股四

14、头肌等长收缩锻炼，2-3次/天，每次至少10分钟，按摩患肢肌肉及足部，清除静脉血的瘀滞，并注意观察患者有无突然呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、烦躁不安及等症状，警惕肺栓塞的发生。,骨盆骨折并发症的观察及处理,1.出血性休克 2.腹膜后血肿 3.尿道损伤 4.膀胱损伤 5.直肠损伤 6.神经损伤,出血性休克 护理,1、尽量减少搬动 将患者安置于抢救室，采取平卧位，尽量减少搬动，目的是为了避免搬运中碰撞不稳定性骨盆，增加创伤出血，加重休克，如需搬动，应由3-4人将病人置于平板车上，动作应协调一致、平缓，以免增加出血和加重休克。,2、迅速建立静脉通路 有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁，快速建

15、立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量，及时输液、输血，根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、红细胞或血浆。必要时进行加压输液或输血，保持呼吸道通畅，迅速高流量给氧或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90%以上，目的是减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害，正确及时采集血标本，保证化验标本的准确性。,3、加强生命体征及尿量的监测 予心电监护应用，监测生命体征及血氧饱和度变化，观察患者意识、尿量、皮肤弹性、面唇色泽、肢端皮肤温度、血红蛋白、红细胞计数等，必要时监测中心静脉压，以确定是否有休克及程度，如发现患者在输液、输血情况下血压仍下降，检查患者有无活动性出血，及时报告医生，采取进一步措施。严重骨

16、盆骨折常规留置导尿管，严密观察有无血尿，因为尿量的变化是早期诊断休克的主要指标，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗，一般每小时记录一次尿量，观察有无急性肾功能损害，尿量30ml/h表示肾功能良好。注意保暖，提高室温或用棉被和毛毯保暖，忌用热水袋，以免增加微循环耗氧。,4、精神状态、皮肤温度、色泽的观察 精神状态和意识是脑组织血液灌流和缺氧程度表现，应严密观察，休克早期，脑组织血供尚好，缺氧不严重，神经细胞呈兴奋状态，患者常表现为燥动不安。休克中晚期病人表情淡漠、谵妄或嗜睡、昏迷，神经细胞由兴奋转为抑制，反映脑部血液循环不良，病情由轻转重；皮肤色泽和肢端温度可反映外周灌

17、流的情况，休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷、四肢冰凉，同时外周血管收缩，微循环灌注不足，如前胸或腹壁有瘀点或瘀斑，提示有DIC可能，协助医生进一步处理。,腹膜后血肿,1.临床表现 由于骨盆骨折后出血量多，沿腹膜后疏松结缔间隙蔓延到肾区或膈下，形成腹膜后血肿，不仅可造成失血性休克，还可引起麻痹性肠梗阻；严重创伤时可合并腹腔脏器损伤，引起腹腔内出血，表现为腹痛、腹胀、腹肌紧张及肠鸣音减弱、腹腔穿刺抽出不凝血。 2.护理： 1.腹腔脏器损伤按普外科专科护理。 2.病情稳定后，患者又出现腹胀、腹痛等症状，多为腹腔内血肿刺激而引起肠麻痹或神经紊乱所致，给予禁食、胃肠减压、肛管排气等缓解症状，同时密切观察病

18、情变化。,尿道及膀胱损伤,1.临床表现 患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色, 如排尿困难, 尿道口有血液滴出、疼痛等提示有尿道损伤, 早期进行留置尿管，防止自动排尿，避免尿液外渗，并且有利于损伤尿道的修复。若导尿管插入有困难时，可请泌尿科医生会诊或进行耻骨上膀胱造瘘术。如膀胱颈部或后壁破裂，尿液流入腹腔膜，会有明显的腹膜刺激征，导尿时无尿液流出，如尿液从肛门流出，膀胱破裂可以确诊，应立即行手术探查修补，难以缝合时，可经耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。,2.护理 (1)妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应低于耻骨联合，防逆流尿袋每周更换1次，防止感染。 (2)鼓励病人多饮水，以利排尿。 (3)保持引流管通畅，防止血块及分泌物堵塞尿管。 (4) 保持会阴部清洁卫生，每日予温水擦洗会阴部，05%碘伏棉球消毒尿道外口2次，防止感染。 (5)尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周并妥善固定，对于行膀胱造口的病人，需保持引流管通畅，防止扭曲或折叠，造口管一般留置1-2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困